РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необходимо ввести мандрен — этот прием способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома. Растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависимости от их относительной плотности подразделяют на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл. 7.1). При введении растворов с различной плотностью обязательно следует учитывать их гидродинамическое «поведение» в субарахноидальном пространстве. Так, в положении Тренделенбурга гипобарический раствор распространяется каудально, а гипербарический — краниально. При поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор распространяется краниально, а гипербарический — каудально. В последние годы все шире применяют комбинированную спинномозговую анестезию, включающую введение наряду с местными анестетиками наркотических анальгетиков (например, 5 % раствор лидокаина, 2 мл плюс 50 мкг фентанила; лидокаин плюс морфин). Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются арте-риолы и венулы, снижаются общее периферическое сопротивление, венозный возврат и сердечный выброс. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено также снижением ЧСС и сократимости миокарда, обычно при высоком (выше ThIV) уровне спинального блока. Спинномозговая анестезия существенно не влияет на дыхательный объем, частоту дыхания, минутную вентиляцию. Высокую и среднюю (уровень пункции) спинномозговую анестезию практически не используют в связи с опасностью повреждения иглой спинного мозга. При операциях на органах малого таза и нижних конечностях пункцию выполняют между остистыми отростками LH—Lm или Lm—LIV После введения анестетика иглу удаляют. Место пункции прикрывают марлевым шариком, смоченным спиртом, и фиксируют его лейкопластырем. 118 Техника катетеризации субарахноидалъного пространства. В положении сидя или на боку на уровне L,—Ln в межостистую связку вводят интродью-сер. Через него иглой Крауфорда пунктируют субарахноидальное пространство; правильность пункции определяют по появлению ликвора в павильоне иглы. Микрокатетер вводят через просвет иглы дистальнее конца иглы на 3 см. Удаляют иглу и мандрен из катетера. Проксимальный конец катетера соединяют с адаптером и фильтром. Больные с катетеризированным субарахноидальным пространством должны находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. С целью аналгезии применяют местные анестетики и наркотические анальгетики (морфин, фентанил). Дозы вводимого анестетика вдвое ниже, чем для операционной анестезии. Доступ в вену должен быть постоянным ввиду возможности усиления симпатического блока и развития артериальной гипотензии. На фоне продленной спи-нальной анестезии достигается полноценное лечение болевого синдрома, рано восстанавливается перистальтика кишечника, начинают отходить газы. Кашель и эвакуация мокроты более эффективны, что является профилактикой осложнений со стороны дыхательной системы. Осложнения спинномозговой анестезии:
К поздним осложнениям спинальной анестезии относятся гнойный менингит, головные боли, нижняя параплегия, парез глазодвигательных нервов. 7.2.4.3. Эпидуральная анестезия и аналгезия Способ заключается во введении местного анестетика в эпидуральное пространство, где он блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурально-го пространства выполняют на определенном уровне позвоночного столба в зависимости от области оперативного вмешательства. Эпидуральную анестезию применяют как для выполнения оперативного вмешательства, так и в целях послеоперационного обезболивания, лечения болевого синдрома. Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
119
Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:
Психологическая подготовка больного к эпидуральной анестезии включает обязательную беседу перед операцией. Анестезиолог должен в простой форме объяснить, почему именно этот метод выбран для обезболивания, как анестезия будет выполняться, какие могут возникнуть ощущения и как больной должен будет себя вести. Медикаментозная подготовка включает назначение на ночь снотворных, антигистаминных препаратов и малых транквилизаторов. Утром за 2 ч до операции таблетированная премедикация — антигистаминный препарат, транквилизатор. За 30 мин до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводят дормикум в дозе 0,1 мг/кг, что создает хороший фон для выполнения анестезии, так как препарат обладает прекрасным ан-ксиолитическим, амнестическим и седативным эффектами. Наркотические анальгетики используют только при наличии выраженного болевого синдрома. Техника эпидуральной анестезии. Пункцию эпидурального пространства выполняют в положении больного сидя или лежа на боку. Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях. Положение лежа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Кожу в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога обрабатывают с соблюдением всех правил асептики и антисептики, чтобы избе- 120 Таблица 7.2. Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства
жать возможного развития эпидурита или менингита. Уровень эпидураль-ной пункции избирают в зависимости от области оперативного вмешательства с учетом сегментарной иннервации органов и тканей (табл. 7.2). После обработки места пункции раствором антисептика 0,5 % раствором новокаина анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надостистую связку. Далее почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируют кожу. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагиттальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном — до 50°, а в верхнегрудном достигает 30—40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надостистую, межостистую и желтую связки. Игла встречает значительное сопротивление при прохождении плотной желтой связки. Утрата сопротивления введению жидкости при свободном движении поршня шприца свидетельствует о попадании иглы в эпидураль-ное пространство. Об этом свидетельствует также втягивание капли в просвет иглы при глубоком вдохе и отсутствие поступления ликвора из павильона иглы. Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством составляет в среднем 5 см. У тучных больных оно увеличивается, иногда до 7—8 см. Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. При выходе кончика катетера в эпидуральное пространство ощущается легкое сопротивление. Катетер продвигают на глубину 3—5 см, после чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. К концу катетера присоединяют специальный адаптер или в его просвет вводят тонкую иглу для соединения со шприцем. Растворы местных анестетиков вводят через бактериальный микрофильтр. Существует и второй способ пункции эпидурального пространства — па-рамедиальный, когда точка вкола иглы находится на 1,5—2 см латеральнее средней линии, а направляется игла под углом 15—20° к медиальной плоскости в сторону эпидурального пространства так, что наиболее плотные связки между остистыми отростками остаются в стороне. 121 Таблица 7.3. Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии
После катетеризации эпидурального пространства вводят тест-дозу местного анестетика в объеме 2—3 мл. Наблюдение за больным в течение 5 мин позволяет определить наличие или отсутствие спинального блока. При отсутствии данных за развитие спиномозговои анестезии вводят основную дозу местного анестетика для достижения эпидуральной анестезии. Фракционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 2—3 ч. Общая характеристика местных анестетиков представлена в табл. 7.3. Эпидуралъная анестезия/аналгезия опиоидными анальгетиками. Наряду с местными анестетиками для эпидуральной анестезии используют опиоид-ные анальгетики — морфин и фентанил. Длительность действия наиболее распространенных препаратов ограничена 2—3 ч, что диктует необходимость их частого введения для поддержания продленной аналгезии в послеоперационном периоде. При этом возрастает вероятность инфицирования эпидурального пространства. Первоначальное введение больших доз препаратов приводит к тому, что развиваются тяжелые осложнения, преимущественно выраженная артериальная гипотензия. Применение для эпидуральной аналгезии наркотических анальгетиков обеспечивает полноценный и продолжительный болеутоляющий эффект. Максимальную длительность аналгезии обеспечивает морфин (до 24 ч и более), минимальную — фентанил (100—200 мкг до 4 ч). Опиоидные анальгетики действуют избирательно, блокируют афферентные нейроны и вызывают только аналгезию. Эффективность послеоперационной эпидуральной аналгезии зависит от точной идентификации эпидурального пространства и подведения анальгетика к заинтересованным сегментам спинного мозга. Большое значение имеет и выбор дозы препарата. У больных с хроническим болевым синдромом достаточно введения 2—3 мг морфина (0,1 мг/кг), у больных с острой болью в послеоперационном периоде — 4—5 мг. Осложнения, связанные с проведением эпидуральной аналгезии наркотическими анальгетиками, носят дозозависимый характер. Осложнения эпидуральной анестезии могут быть обусловлены техническими факторами (повреждение твердой мозговой оболочки, венозного ствола), попаданием анестетика в спинномозговой канал, инфицированием мягких тканей и мозговых оболочек (менингит, арахноидит), передозировкой анестетика (сонливость, тошнота, рвота, судороги, угнетение дыхания). При повышенной чувствительности к местным анестетикам возможны анафилактические реакции, вплоть до шока. Спинномозговая и эпидуральная аналгезия, в том числе с использованием опиоидов, является одним из наиболее эффективных методов послеоперационного обезболивания при хирургических вмешательствах на органах брюшной и грудной полости, малого таза, ортопедических операциях на нижних конечностях. Эти методики предотвращают нарушения дыхания, позволяют активизировать больного в ранние сроки послеоперационного периода. 122 Однократное введение местных анестетиков, опиоидов или их комбинации в субарахноидальное или эпидуральное пространство может быть использовано для упреждающей аналгезии или аналгезии в день операции. Наибольшее распространение в целях послеоперационного обезболивания получила эпидуральная аналгезия, так как длительная катетеризация суб-арахноидального пространства чревата развитием осложнений, в том числе синдрома конского хвоста. Комбинированная аналгезия местными анестетиками и опиоидами более эффективна, чем моноаналгезия опиоидами. Применение разведенных растворов местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает значительный синергизм, обеспечивает высокоэффективную аналгезию, причем дозы каждого препарата ниже и побочное действие слабее по сравнению с изолированным применением. 7.2.4.4. Футлярная анестезия (блокада) по А. В. Вишневскому Метод заключается во введении местного анестетика в фасциальные футляры соответственно зоне оперативного вмешательства или травмы. Показания: переломы, сдавление конечностей, оперативные вмешательства. Техника выполнения анестезии. После обработки кожи (йод, спирт) на передней поверхности бедра или плеча (в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка) вводят внутрикожно 2—3 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем длинной иглой, предпосылая раствор анестетика, доходят до кости (на бедре уколы делают по наружной, передней и задней поверхности, а на плече — по задней и передней поверхности), на 1—2 мм иглу оттягивают на себя и вводят соответственно 100—130 мл и 150—200 мл 0,25 % раствора новокаина или другого местного анестетика. Максимальный анестетический эффект наступает через 10—15 мин. Степень анестезии недостаточна для оперативного вмешательства, но может служить для лечения болевого синдрома или как компонент анестезиологического пособия. 7.2.4.5. Межреберная блокада Метод используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота. Среди закрытых повреждений груди переломы ребер наблюдаются наиболее часто. Одним из наиболее тяжелых осложнений является нарушение дыхания и гемодинамики. Вместе с тем участие ребер в акте дыхания приводит к тому, что полная иммобилизация перелома ребер оказывается практически невозможной. В связи с несовершенством всех видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является применение новокаиновых блокад. Устранение боли нормализует акт дыхания, способствует увеличению экскурсии грудной клетки и является одним из лучших средств предупреждения ателектаза легкого, а следовательно, и тяжелых посттравматических пневмоний. Техника выполнения анестезии. После обработки кожи в области переломов ребер вводят внутрикожно и подкожно 2—3 мл 0,25 % раствора новокаина около верхнего края поврежденного ребра. Игла должна упереться в ребро, а затем ее следует сместить под нижний край ребра, где проходит межреберный нерв, и ввести 10—15 мл 0,25 % новокаина (допустимо применение и других местных анестетиков). Межреберная блокада может быть произведена по ходу ребра в любой точке: на передней боковой и задней поверхности груди, в зависимости от локализации перелома. Значительно 123 сложнее обстоит дело при множественных двойных или двусторонних переломах ребер. В данной ситуации более удобна и эффективнее паравертеб-ральная сегментарная межреберная блокада. Число блокированных межреберных нервов должно на 1—2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер. Для блокады раствор новокаина вводят в точки, расположенные несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое поврежденное ребро, а также под вышележащие и нижележащие ребра. Используют 1 % раствор новокаина в количестве 6—8 мл для каждой инъекции (количество 1 % раствора новокаина не должно превышать 50 мл). 7.2.4.6. Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому Показана при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости, для профилактики плевропульмонального шока, рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, лечения болевого синдрома. Техника выполнения анестезии. Раствор анестетика вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы (на 1 см выше ее пересечения с наружной яремной веной). Конец иглы должен проникнуть до боковой поверхности шейного позвонка. После ощущения соприкосновения конца иглы с позвоночником ее оттягивают на себя на 1—2 мм и вводят 40—60 мл 0,25 % раствора новокаина. При этом на стороне выполнения блокады появляется симптом Горнера (митоз, миоз, экзофтальм). 7.2.4.7. Паранефральная блокада Используется как противошоковое средство при повреждениях органов брюшной полости, для профилактики и лечения посттравматической острой почечной недостаточности (синдром длительного сдавления). Метод эффективен при лечении пареза кишечника, при некоторых нарушениях функции почек (олигурия, анурия). Техника выполнения анестезии. Пациент лежит на боку, противоположном зоне блокады, на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и в него вводит иглу, конец которой постепенно, с предварительным введением новокаина, продвигает в сторону паранефрального пространства. Нахождение иглы в области паранефральной клетчатки определяется по прекращению выделения из иглы новокаина при снятом с нее шприце («дышащая капля»). После того как игла достигнет паранефральной клетчатки, в нее вводят 100— 150 мл 0,25 % раствора новокаина. 7.2.4.8. Внутритазовая блокада по Школьникову—Селиванову Показана при переломах костей таза. Техника выполнения анестезии. В положении больного на спине иглу вводят в мягкие ткани брюшной стенки в точку, расположенную на расстоянии 1 см внутри от передней верхней ости подвздошной кости. После анестезии кожи раствором новокаина конец иглы направляют вниз и иглу продвигают по внутренней поверхности крыла подвздошной кости. На глубине 12—14 см конец иглы упирается в подвздошную кость. В этот момент вводят 200—400 мл 0,25 % раствора новокаина; при двусторонней внутри-тазовой блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл 0,25 % раствора. 124 7.3. Общая анестезия 7.3.1. Теории наркоза На протяжении всей истории развития анестезиологии предлагались различные теории механизма действия наркотических веществ — теории наркоза. До начала XX в. многие ученые объясняли механизм наркотического эффекта эфира, хлороформа и других веществ физическим или физико-механическим взаимодействием этих веществ с клетками и тканями организма. В разное время были предложены разные теории наркоза: липоидная, теория пограничного натяжения, теория нарушения окислительных процессов (гипоксическая), теория водных микрокристаллов и др. Однако все они, будучи справедливы в отношении частных моментов, не давали целостного представления о механизмах общего наркоза. Влияние общих анестетиков на функции нервной системы в основном научно обосновал Н. Е. Введенский. Исходя из разработанной им теории парабиоза, наркотические вещества действуют на нервную систему как сильные раздражители и, подобно последним, вызывают соответствующие фазы парабиоза, которые характеризуются последовательным снижением физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В дальнейшем эта концепция получила развитие в трудах А. А. Ухтомского и некоторых других отечественных ученых. Более поздние представления объясняют развитие общей анестезии влиянием анестетиков на распространение возбуждения в области синапти-ческих контактов. Установлено, что общие анестетики оказывают выраженное тормозящее действие на синаптическую передачу в дозах, которые существенно не влияют на распространение возбуждения по мембране нейрона. Механизм угнетения возбудимости нейронов и торможения синаптиче-ской передачи некоторые исследователи объясняют тем, что молекулы анестетика образуют на мембране нейрона слой, затрудняющий прохождение ионов и, следовательно, препятствующий процессу деполяризации. Другое представление основано на изменении под влиянием анестетиков функции катионных «каналов» клеточных мембран. Первый вариант блокады сводится к перекрытию молекулами анестетика входа в каналы, предназначенные для транспорта Na+. Второй вариант предусматривает такие изменения в структуре липидов мембраны или белковых ее элементов, которые лишают натриевые каналы способности раскрываться в ответ на возбуждение. Есть предположение, что в этом процессе играет значительную роль Са2+, транспорт которого под влиянием анестетиков резко угнетается. Установлено, что торможение передачи возбуждения под влиянием некоторых анестетиков начинается на пресинаптическом этапе. В самом же синапсе это влияние проявляется угнетением образования и секреции медиатора, снижением чувствительности к нему рецепторов пресинаптиче-ской и постсинаптической мембран. В результате уменьшается возможность формирования постсинаптического возбуждающего потенциала, необходимого для распространения возбуждения. Однако и в тех случаях, когда постсинаптический потенциал приводит к формированию потенциала действия, он может угасать в результате действия анестетика на терминаль нервного волокна нейрона, воспринимающего возбуждение. 125 Действие общих анестетиков на уровне межнейронных контактов объясняется и с точки зрения функционирования антиноцицептивной системы мозга, функционирующей на основе взаимодействия специфических рецепторов ЦНС с эндогенными опиатами; взаимодействие с экзогенными опиатами также дает анальгетический эффект. Наряду с корой большого мозга, наиболее подверженной тормозящему влиянию наркотических веществ, оказалась ретикулярная формация ствола мозга, что явилось предпосылкой для разработки ретикулярной теории наркоза. Развитию ретикулярной теории способствовали два факта, установленных при изучении функции ретикулярной формации: ее активирующая роль в отношении лежащих выше отделов ЦНС; разрушение определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние, близкое к медикаментозному сну или наркозу. Сформировалось представление о том, что эффект общих анестетиков является результатом торможения рефлекторных процессов на уровне ретикулярной фармации: при этом устраняется ее восходящее активизирующее влияние, что приводит к деафферентации вышележащих отделов ЦНС. Несмотря на убедительные данные в пользу ретикулярной теории наркоза, которая в настоящее время получила широкое признание, результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что она не может быть признана универсальной. Несмотря на успехи, достигнутые в понимании механизмов действия наркотических веществ и раскрытия физиологической сущности общей анестезии, многие вопросы до настоящего времени окончательно не решены. 7.3.2. Подготовка больного к анестезии и операции Подготовка больного имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства, течения интраоперационного и послеоперационного периода, снижения частоты развития возможных осложнений. Вне зависимости от того, предстоит ли больному экстренное оперативное вмешательство или плановая операция, его должен осмотреть врач-анестезиолог. Основная цель предоперационного осмотра анестезиологом — оценить соматическое и психическое состояние пациента, определить объем и длительность пред-наркозной подготовки, степень риска анестезии и операции. Полученные в результате первичного осмотра данные определяют план предстоящей анестезии, которая должна соответствовать данному больному — его соматическому и психическому состоянию, характеру планируемой операции, сопутствующим заболеваниям, индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам и опыту предыдущих анестезий. Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболеваний анестезиолог уточняет ряд вопросов, имеющих особое значение в связи с предстоящими операцией и общей анестезией: наличие повышенной кровоточивости, зубных протезов, ранее перенесенные операции под общей анестезией, гемотрансфузии и связанные с ними осложнения, тяжелые осложнения у прямых родственников, связанные с общей анестезией, наличие беременности. Цель предоперационного осмотра и беседы с больным — успокоить его, устранить страх перед операцией и анестезией, сообщить о выбранном методе анестезии, информировать о мероприятиях, проводимых непосредственно перед началом общей анестезии и в послеоперационном периоде (канюляция вен, продленная ИВЛ после операции и др.). При необходимости следует проконсультировать больного у терапевта, эндокринолога, психоневролога, уролога и других специалистов. 126 При необходимости выполнения срочной операции по поводу острой хирургической патологии, несмотря на неотложность, анестезиолог обязан сделать заключение о состоянии больного и назначить премедикацию. При необходимости опорожняют желудок и кишечник и доставляют больного в операционную. При критическом состоянии больного (шок, травма, ранение) немедленное начало анестезии и операции чревато развитием смертельных осложнений. В связи с этим анестезиолог проводит интенсивную терапию (инфузионная, сердечно-сосудистая и др.), направленную на стабилизацию нарушенных функций. Оптимальный срок начала операции хирург и анестезиолог определяют совместно. Предоперационная (прежде всего инфузионная) подготовка в этих случаях преследует цель выведения больного из состояния декомпенсации кровообращения, вызванного шоком, в минимально необходимый для этого срок (не более нескольких часов), чтобы как можно быстрее перейти к радикальному устранению непосредственной причины (острое кровотечение, кишечная непроходимость, перитонит и др.), тем более что арсенал средств общей анестезии позволяет провести обезболивание без депрессии кровообращения. При оценке состояния больного необходимо учитывать данные анамнеза, осмотра, физикального, лабораторных, функциональных и специальных исследований: общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (содержание глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, билирубина), определения группы крови и резус-фактора, электрокардиографии и рентгенографии грудной клетки. При выявлении патологических изменений по показаниям предоперационное обследование расширяют. 7.3.3. Определение степени риска общей анестезии и операции Множество факторов определяют риск анестезии и операции — физическое и соматическое состояние больного, возраст, характер основного и сопутствующих заболеваний, вид и объем хирургического вмешательства (длительность, травматичность и др.). Существует ряд классификаций степеней риска анестезии и операции. Широкое распространение за рубежом и у нас в стране получила классификация Американской ассоциации анестезиологов (ASA). В соответствии с ней больного относят к одному из 5 классов в зависимости от тяжести состояния. Для плановой анестезиологии:
Если оперативное вмешательство выполняют по экстренным показаниям, классификацию расширяют еще на две градации:
8 1989 г. Московским научным обществом анестезиологов и реанимато логов была принята и рекомендована к практическому применению клас- 127 сификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционного и анестезиологического риска по трем основным критериям: 1) общему состоянию больного; 2) объему и характеру хирургической операции; 3) характеру анестезии. 7.3.4. Классификация анестезиологического и операционного риска I. Оценка общего состояния больных а Удовлетворительное (0,5 балла) состояние: соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями без системных расстройств и сопутствующих заболеваний.
II. Оценка объема и характера операции ▲ Малые полостные или небольшие операции на поверхности тела (0,5 балла). а Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и внутренних органах (1 балл). а Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла). ж Сложные или продолжительные операции на сердце, крупных сосудах (без применения И К), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла). а Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла). III. Оценка характера анестезии а Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла). а Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл). а Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла). а Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных, неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инфузионно-транс- 128 фузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла). А Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла). Степень риска: I степень (незначительная) — 1,5 балла; II степень (умеренная) — 2—3 балла; III степень (значительная) — 3,5—5 баллов; IV степень (высокая) — 5,5—8 баллов; V степень (крайне высокая) — 8,5—11 баллов. При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл. 7.3.5. Премедикация Премедикация — медикаментозная подготовка к общей анестезии с целью предотвращения предоперационного эмоционального стресса, достижения нейровегетативной стабилизации, снижения реакции на внешние раздражители, уменьшения секреции желез, создания оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, профилактики аллергических реакций на применение в процессе анестезии медикаментов и ин-фузионных сред. При неэффективной премедикации или без нее, как правило, возникают эмоциональное возбуждение, повышенная реакция на внешние раздражители и манипуляции, повышение АД и ЧСС, повышенная потливость. Достижение стабильной анестезии затрудняется, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможно развитие тяжелых сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), гипергликемия. Премедикацию начинают накануне дня операции и продолжают в день операции (за 1—2 ч). Больных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования. Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства. 7.3.6. Аппаратура для ингаляционного наркоза Основным техническим средством обеспечения анестезии являются аппараты ингаляционного наркоза и аппараты искусственной вентиляции легких. Наркозный аппарат — специальный прибор, предназначенный для подачи больному точно дозированного количества газовых и летучих наркотических веществ и создания оптимальных условий газообмена в легких. Современный наркозный аппарат состоит из источника газов (кислород, закись азота), редуктора, дозиметра, испарителя жидких наркотических веществ, дыхательного контура и устройства для проведения ИВЛ. 129 В конструкции современных наркозных аппаратов предусмотрена как ручная, так и автоматическая ИВЛ, а также переход от ручной на автоматическую, и наоборот. Кроме того, наркозные аппараты снабжены поглощающими и бактериальными фильтрами, системами выведения выдыхаемых газов. В целом схема работы наркозного аппарата может быть представлена следующим образом: газы (кислород, закись азота) из баллона поступают в редукторы, где их давление снижается. Затем они поступают в дозиметры и камеру смешения, далее в испаритель жидких анестетиков. Образованная в испарители наркотическая смесь наполняет мех/дыхательный мешок. Из мешка наркотическая смесь поступает в дыхательные пути больного в результате его самостоятельного дыхания или в процессе ИВЛ. Во время выдоха газ из дыхательных путей больного (в зависимости от типа дыхательного контура) через адсорбер поступает в контур циркуляции газов или выбрасывается в окружающую атмосферу. 7.3.7. Методы и способы ингаляционного наркоза Ингаляционная анестезия — вид общей анестезии, которая достигается введением в организм ингаляционных анестетиков через дыхательные пути. Механизм поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков включает две фазы — легочную и циркуляторную. В легочной фазе создается необходимая концентрация анестетика в легочных альвеолах за счет величины его парциального давления во вдыхаемой смеси. В циркуля-шорной фазе происходят поглощение анестетика кровью и перенос его к тканям. Интенсивность поглощения и время выравнивания напряжения ингаляционного анестетика в альвеолах и крови зависят от диффузных свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеолярно-венозного градиента его парциальных давлений и объема легочного кровотока. Особое значение имеет такое свойство анестетика, как растворимость в крови, обусловливающая распределение паров или газов между альвеолярным воздухом и кровью. От коэффициента растворимости зависят время введения в анестезию и скорость пробуждения. С увеличением этого коэффициента увеличивается время индукции и замедляется выход из состояния общей анестезии. При низком коэффициенте растворимости напряжение анестетика в крови быстро нарастает, что сопровождается сокращением времени введения в анестезию и пробуждения. Самый низкий коэффициент растворимости у циклопропана и закиси азота, поэтому они в минимальном количестве поглощаются кровью и быстро дают наркотический эффект; пробуждение также наступает быстро. Анестетики с высоким коэффициентом растворимости (метоксифлюран, этиловый эфир) медленно насыщают ткани организма и поэтому вызывают продолжительную индукцию с увеличенным периодом пробуждения. В начальном периоде ингаляционной анестезии в хорошо перфузируемых органах в течение 5—15 мин может депонироваться до 70—80 % поглощенного анестетика. Это обстоятельство необходимо учитывать, поскольку быстрое повышение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси может привести к нарушению функции жизненно важных органов и осложниться угнетением функции сердечной мышцы, надпочечников и др. Период насыщения анестетиками скелетных мышц и жировой ткани более длительный (от 2—3 до 5 ч). Чем продолжительнее анестезия, тем больше ингаляционного анестетика депонируется в тканях, преимущественно — жировой. Современные ингаляционные анестетики (энфлюран, изофлюран, дес-флюран, севофлюран) менее токсичны, чем их предшественники и в то же время более эффективны и управляемы. 130 Существует два способа проведения ингаляционного наркоза: масочный — ингаляционный наркоз с сохранением самостоятельного дыхания; и ингаляционный — с выключением самостоятельного дыхания и применением ИВЛ (эндотрахеальный, эндобронхиальный). В настоящее время наибольшее распространение получила эндотрахе-альная общая анестезия, позволяющая успешно решить проблемы, связанные с необходимостью регуляции жизненно важных функций организма при крупных хирургических вмешательствах у больных с высокой степенью операционного риска. Несмотря на ряд преимуществ, эндотрахеальная общая анестезия не может быть противопоставлена масочной. К применению каждого из этих методов имеются свои показания и противопоказания. Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию, при необходимости выполнения операций или манипуляций в неприспособленных для этого условиях. Применяют простые маски (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), усовершенствованные маски (Андреева) с уменьшенным объемом мертвого пространства и воздуховодом, а также различные типы масок к наркозным аппаратам. Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок применяется редко. Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные наркотические вещества, химический поглотитель углекислоты, использовать различные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную вентиляцию легких. Особенности техники масочной общей анестезии и клиническое течение определяются фармакодинамикой применяемых средств. |