Рис. 5.3. Обработка рук (техника по В. И. Кулакову и соавт., 2000). Объяснение в
тексте.
Метод Альфельда применяется наиболее часто. Руки моют горячей водой с применением мыла и щетки в течение 10 мин, после чего вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 96 % спиртом в течение 5 мин и ногтевые ложа смазывают настойкой йода.
Метод Фюрбрингера: руки моют горячей проточной водой двумя стерильными щетками (каждой по 5 мин) с мылом в течение 10 мин, после чего вытирают стерильными салфетками или полотенцем. После вытирания руки в течение 3 мин обрабатывают 70 % спиртом и затем раствором дихлорида ртути также в течение 3 мин. Ногтевые ложа и кожные складки смазывают настойкой йода.
Обработка рук первомуром (раствор С-4) — смесью надмуравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Руки моют предварительно теплой водой с мылом, ополаскивают их в проточной воде, а затем высушивают стерильными салфетками. Руки обрабатывают в течение 1 мин. Рабочий раствор первомура имеет большую устойчивость, что позволяет обрабатывать руки последовательно нескольким хирургам (до 15 человек).
Обработка рук хлоргексидином: руки моют предварительно теплой водой с мылом, ополаскивают их в проточной воде, а затем высушивают стерильными салфетками. Высушенные руки обрабатывают дважды в течение 3 мин марлевыми салфетками или поролоновыми губками, смоченными
95
0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина, после чего высушивают их стерильными марлевыми салфетками.
▲ Обработка рук в ультразвуковом стерилизаторе. Под струей воды моют руки без щетки, после чего их на 30 с погружают в аппарат, заполненный 40 л дистиллированной воды с добавлением 100 мл 20 % раствора хлоргексидина биглюконата. Раствор годен к использованию на 100 манипуляций. Действующими агентами являются ультразвук и хлоргексидин.
В экстренных случаях обработку кожи рук производят одним из следующих способов:
способ Хайснера: кожу рук обрабатывают без предварительного мытья водой с мылом только 5 % раствором йода в бензине;
способ Бруна: руки моют 96 % спиртом в течение 10 мин; обязательное условие — руки должны быть сухими;
способ Заблудовского: руки моют 5 % раствором танина в спирте (80— 96 %) в течение 2—5 мин без предварительного мытья водой.
Известные до настоящего времени методы обработки рук не обеспечивают их абсолютной стерильности. Если к началу операции в посевах, взятых с рук, не обнаруживают роста микробов, но через некоторое время, особенно к концу операции, рост их отмечается часто. Исходя из этого, предложение Цеге—Мантейфеля (1897 г.) оперировать в резиновых перчатках нашло широкое применение. Использование резиновых перчаток позволило обеспечить полную стерильность рук оперирующего, и в настоящее время перчатки широко применяются во время операции, при перевязках и обследовании больных. Учитывая, что во время операции перчатки в 50— 60 % случаев оказываются поврежденными, необходимо, прежде чем надеть их, тщательно обработать руки по одному из описанных выше способов.
В настоящее время появилось большое количество современных средств как для обработки рук хирургов перед операций, так и операционного поля, обладающих антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе возбудителей внутрибольничной инфекции, микобактерий туберкулеза, грибов, вирусов гепатита, полиомиелита и ВИЧ-инфекций, энтеровирусных и аденовирусных инфекций, герпеса.
5.6. Подготовка и обработка операционного поля
Подготовка операционного поля (разреза) включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции сбривают волосы в области предстоящей операции, а кожу дезинфицируют спиртом.
Непосредственно перед операцией кожу операционного поля обычно обрабатывают по методу Гроссиха — Филончикова: бензин, спирт, а затем широко смазывают 5 % настойкой йода. Первое смазывание настойкой йода производят перед наложением стерильного белья, второе — после наложения белья, третье — перед зашиванием кожи и четвертое — после наложения кожных швов. Настойкой йода кожу нужно смазывать каждый раз, когда меняют белье вокруг раны (при загрязнении белья или при необходимости увеличить разрез).
Способ Баккала (1 % раствор бриллиантового зеленого) используют у детей, а также у взрослых при непереносимости йода. Используют также 0,5 % раствор хлоргексидина биглюконата.
К современным средствам относятся октенисепт, лизанин-ОП-РЕД, ок-тенидерм.
%
 Глава 6. АНТИСЕПТИКА
Антисептика — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на предупреждение заражения и уничтожение микроорганизмов ран, поверхности и слизистых оболочек тела человека с помощью химических противомикробных веществ, называемых антисептиками. К антисептикам относятся спирты, фенолы, окислители, соли тяжелых металлов, поверхностно-активные вещества.
Методами асептики ведется борьба с эндогенной инфекцией, источниками которой, как говорилось выше, являются воспалительные процессы, микрофлора полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, а также передающаяся гематогенным, лимфогенным и контактным путями.
Развитие антисептики обусловлено накоплением знаний не только в области хирургии, но и микробиологии, фармакологии, физики, химии.
В совокупность антисептических мероприятий в идеальном случае входят:
очистка поверхности кожи, слизистых оболочек и ран;
иссечение или удаление некротизированных тканей и патологических субстратов (для ран и заболеваний кожи и слизистых оболочек);
собственно антисептическая обработка;
нейтрализация антисептика;
репарация (восстановление) в биотопе нормальной микрофлоры (восстановление микробного эубиоза).
Эффективные антисептики обладают следующими свойствами:
локализуют инфект в ране, предупреждают его распространение и проникновение в лимфатическое и кровеносное русло;
предупреждают адгезию (прилипание) микробов к тканям раневого ложа;
подавляют факторы патогенности бактерий, способствующие внедрению, закреплению и размножению последних в тканях;
проявляют длительный антимикробный эффект;
усиливают действие антибиотиков и различных физических факторов (ультразвука, постоянного электрического тока, лазера).
Различают несколько видов антисептики — механическую, физическую, химическую, биологическую.
6.1. Механическая антисептика
Одной из важнейших составных частей предупреждения и лечения раневой инфекции является механическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей.
Первичная хирургическая обработка ран — наиболее часто применяемый вид механической антисептики. При правильном выполнении этого вмешательства (сроки с момента ранения, техника операции) случайная инфицированная рана превращается в асептическую операционную рану, заживающую первичным натяжением.
Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу развития раневой инфекции, также относится к механической антисептике.
97
Как лечебное мероприятие, направленное на уменьшение числа микробов в ране и создание неблагоприятных условий для их жизнедеятельности, механическая антисептика широко применяется в виде хирургического туалета раны (удаление инородных тел, некротизирован-ных и нежизнеспособных тканей, вскрытие затеков и карманов, промывание раны и другие манипуляции, направленные на очищение инфицированной раны).
6.2. Физическая антисептика
Заключается в профилактике и лечении раневой инфекции с помощью различных физических факторов, обусловливающих гибель микроорганизмов или уменьшение их числа, а также разрушающие токсины, продуцируемые микробными клетками.
К физической антисептике относится дренирование ран резиновыми и полихлорвиниловыми трубками, а также резиновыми выпускниками и марлевыми тампонами. Суть дренирования — создание условий для оттока раневого отделяемого во внешнюю среду.
К методам физической антисептики относятся также гигроскопические повязки, которые вследствие капиллярных сил активно отсасывают раневой секрет, содержащий патогенные микроорганизмы и их токсины. Чаще всего это повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, реже — с 30 % раствором мочевины. Действие водных гипертонических растворов не превышает 3 ч, и широкое их применение объясняется не столько эффективностью, сколько дешевизной.
Более совершенная абсорбция раневого отделяемого решается путем применения дебризана — мелкогранулированного декстрана, а также угольного сорбента СКН-1К, сорбента гелевина. Гидрофильным действием обладают повязки с мазями на водорастворимой основе: «Левосин», «Левомеколь», 5 % диоксидиновая мазь, а также «Диоксиколь» и «Суль-фамеколь».
Энергия ультразвука с частотой 1,0—3 Вт/см2 оказывает стерилизующее действие в разных средах и растворах, обсемененных патогенной флорой. Губительны для микроорганизмов и «кавитационные вихри», связанные с импульсами высоких давлений. Гибель микроорганизмов происходит и в связи с отщеплением от молекул воды катионов Н+ и анионов НСГ, Н02
, Н202, что способствует нарушению и полному прекращению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке.
Применение низкоинтенсивных гелий-неоновых лазеров (длина волны 0,63 мкм) сопровождается снижением патогенности микробов и повышением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Использование в современной хирургии плазменных установок как на воздушной, так и на аргоновой основе с целью бактерицидного и бактерио-статического действия показало их безусловную перспективность.
К методам физической антисептики относится и лечение ран в управляемой абактериальной среде путем помещения больного или части его тела в специальный изолятор. Основной отличительной особенностью такого лечения являются быстрое подавление патогенной микрофлоры раны и сокращение количества микроорганизмов в ее тканях, а также надежная профилактика внутригоспитальной инфекции.
При криохирургии (низкотемпературное воздействие) ран количество микробов становится ниже критического уровня. Действие света, сухого те-
98
пла, ультразвука, ультрафиолетовых лучей и других физических факторов на микробную клетку нельзя объяснить чисто физическими эффектами; присутствуют и биологический, и физико-химический факторы.
6.3. Химическая антисептика
К мерам химической антисептики относятся различные химические вещества — антисептики и химиотерапевтические средства, обладающие про-тивомикробным действием.
В основе действия антисептиков на бактерии лежат процессы окисления, абсорбции, свертывания белков, дегидратации. Такое воздействие либо вызывает гибель бактерий (бактерицидное действие), либо задерживает их развитие и размножение (бактериостатическое действие). Большинство антисептических средств, воздействуя на бактерии, одновременно нарушают и функцию клеток тканей больного, иногда приводя к их гибели. Лучшими считают такие препараты, которые, оказывая сильное воздействие на микроорганизмы, мало влияют на ткани больного и, смешиваясь с отделяемым раны, не утрачивают своей активности.
Антисептические средства применяют местно при лечении гнойных ран, фурункулов, карбункулов и других заболеваний, а также в качестве дезинфицирующих.
Антисептиками являются:
производные нитрофурана (фурацилин в водных растворах 1:5000, 0,1 % раствор солафура);
8-оксихинолина (хинозол в водных растворах 1:1000—1:2000 для дезинфекции рук, ран и спринцеваний, а также в виде присыпок (1—2 %) и мазей (5— 19%);
галоиды (хлорамин Б для промывания ран — 1—2 % растворы, для дезинфекции рук —0,5 %, неметаллического инструментария: 2 % растворы; йодонат в 1 % растворе для обработки операционного поля; раствор йода спиртовой; по-видон-йодид в виде 0,1 — 1 % раствора для обработки рук или операционного поля);
окислители (3 % раствор перекиси водорода; 1 % раствор гидроперита; перво-мур; калия перманганата водные растворы: 0,1—0,05 %—для промывания ран, 0,01—0,1 %—для полоскания полости рта и горла, 0,02—0,1 %—для спринцеваний, 2—5 % — для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей);
соли тяжелых металлов (растворы сулемы 1:1000, 1:2000; растворы диоцида для обработки рук— 1:3000—1:5000, для стерилизации аппаратуры и инструментов — 1:1000; 1—2 % раствор серебра нитрата; 1—5 % раствор протаргола);
красители (метиленовый синий в 1—3 % спиртовом растворе при ожогах, пиодермии, как дубящее и антисептическое средство, водные растворы 1:5000 —для промывания мочевыводящих путей; бриллиантовый зеленый 0,1—2 % растворы в воде или спирте применяют наружно как антисептическое средство; риванол при лечении ран в растворах 1:500—1:2000);
спирты (спирт этиловый или винный 70—96 % раствор), кислоты (борная кислота 2—3 % раствор для промывания ран и гнойных полостей; кислота салициловая в виде мазей, присыпок, 1—2 % спиртовых растворов);
альдегиды (формалин — водный раствор, содержащий 36,5—37,5 % формальдегида, применяют для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, урологического инструментария, а также против дочерних клеток эхинококка; лизоформ — мыльный раствор формальдегида — 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла и 20 частей спирта, 1—3 % растворы применяют для мытья перевязочных операционных, дезинфекции рук);
фенолы (фенол, или карболовая кислота) применяют 2—3 % раствор для дезинфекции инструментов, перчаток, дренажей;
99
поверхностно-активные вещества (дегмицид содержит 30 % препарата дегми-на, применяют в виде 1 % раствора для обработки рук хирурга и операционного поля; хлоргексидин представляет собой 20 % водный раствор хлоргекси-дина биглюконата;
йодофоры - детоксированные поверхностно-активные вещества, когда йод сохраняет свою антимикробную активность, но лишен токсических свойств (сульфанолйод, йодопирон);
бензидамины [тантум верде — эффективен при использовании в виде полосканий (в чистом виде или разбавленном в сочетании 1:1 кипяченой водой); тантум розе содержит бензидамингидрохлорид и бензалкониумхлорид в водном растворе, предназначенный для спринцевания влагалища)];
антибактериальные препараты природного происхождения (лизоцим применяют местно в виде аппликации салфеток, смоченных 0,05 % раствором для лечения гнойных ран; полифепан применяют для деконтаминации кишечника, энтеросорбции, а также для местного лечения гнойных ран в виде гранул, содержащих 50 % полифепана; диоцид — 1 часть этанолмеркурхлорида и 2 части цетилпиридиния хлорида в разведении 1:5000 проявляет антисептические свойства не только на поверхности кожных покровов, но и в глубине раны).
Способы применения химических антисептиков для лечения инфекционных осложнений ран разделяют на местные и общие. К ним относят методы воздействия антисептика на поверхность раны (повязки с антисептическими препаратами, растворы для промывания ран, мазей и порошков); введение препарата в полости тела и электрофорез антисептических растворов.
Химиотерапевтические средства вводят внутриартериально, внутривенно, эндолимфатически.
6.4. Биологическая антисептика
Биологическая антисептика составляет большую и весьма разнообразную по механизму действия группу препаратов и методик, направленных непосредственно против микробной клетки или ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через макроорганизм.
Так, непосредственно на микроорганизм или его токсины действуют антибиотики — вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; бактериофаги; антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).
Природные антибиотики являются продуктом жизнедеятельности организмов (биосинтез), полусинтетические — результатом химической трансформации молекул природного антибиотика, синтетические получают в ходе полного химического синтеза. Ниже приведена классификация наиболее известных в России природных и полусинтетических антибиотиков.
ж Пенициллины [бензилпенициллин (пенициллин G) и его натриевая, калиевая, новокаиновая соли, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс, антисинегнойные пенициллины и др.].
▲ Цефалоспорины:
1-е поколение — цефалотин, цефазолин, цефапирин;
2-е поколение — цефамандол, цефоницид, цефтизоксим;
3-е поколение — цефаперазон, цефтазидим, цефпирамид;
4-е поколение — цефокситин, цефметазол, цефотетан обладают широким спектром действия.
▲ Карбопенемы — антибиотики сверхширокого спектра антимикробной
активности (имипенем, меропенем).
100
Монобактамы воздействуют только на грамотрицательные аэробы, включая все семейство кишечных бактерий.
Аминогликозиды:
1-е поколение — стрептомицин, канамицин, неомицин, активны против грамотрицательной аэробной флоры, но не активны против си-негнойной палочки;
2-е поколение — гентамицин активен также и против синегнойной палочки;
3-е поколение — тобрамицин, сизомицин, амикацин.
Макролиды: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин и др. тормозят синтез белка в клетках чувствительных микроорганизмов; обладают преимущественно бактериостатическим действием.
Тетрациклины: тетрациклина гидрохлорид, окситетрациклин, мета-циклин и др. активны преимущественно против грамположительных аэробных возбудителей, а также анаэробов — клостридий, актиномицетов. Механизм действия связан с влиянием на синтез белка в микробной клетке и бактериостатическим действием.
а Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин активны против всех стафилококков, стрептококков, энтерококков, в том числе и против возбудителя менингита и сепсиса у новорожденных, а также возбудителя септического эндокардита после кардиохирургических операций. Оказывают преимущественно бактерицидное действие.
а Линкосамиды: линкомицин, клиндамицин преимущественно активны против грамположительных микроорганизмов и анаэробов, чаще действуют бактериостатически.
ж Полипептидные антибиотики-полимиксины: полимиксин В, полимик-син М, полимиксин Е-колистин и др. активны преимущественно в отношении синегнойной палочки, шигелл, клебсиелл, иерсиний, энтеробакте-ров, сальмонелл; оказывают бактерицидный эффект.
а Амфениколы: левомицетин, тиамфеникол более активны против бактерий кишечной группы, иерсиний, а также внутриклеточных возбудителей — риккетсий, хламидий, микоплазм, спирохет и боррелий. Механизм действия — бактериостатический.
а Фузиданы: фузидин натрий, или натрия фузидат, активны преимущественно против стафилококков, клостридий, вируса оспы. Механизм действия бактериостатический.
К некоторым синтетическим препаратам относятся следующие:
а Сульфаниламиды системного действия:
короткого действия (до 8 ч): стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол, этазол, уросульфан;
средней длительности действия (8—20 ч): сульфаметоксазол, суль-фаметрол, сульфадиазин;
продленного действия (24—48 ч): сульфапиридазин, сульфамономе-токсин, сульфадиметоксин.
а Сульфаниламиды для местного применения: сульфадиазин, сульфатиа-зол, альбуцид, мафенид. Активны против стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, актиномицетов, клостридий, малярийных плазмодий, токсоплазмы. Обладают бактериостатическим действием.
а Ингибиторы ДНК-гиразы: оксолиновая кислота, пимединовая кислота, циноксацин являются уросептиками; нитроксолин применяют для лечения урологических инфекций; тилихинол — для кишечных; фторхинолоны (норфлоксацин, эноксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин,
101
левофлоксацин, моксифлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин) являются препаратами выбора при лечении сепсиса, перитонита, менингита, остеомиелита, туберкулеза, лепры. На бактериальную клетку действуют бактерицидно.
Нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол, орнидазол активны в отношении трихомонад, лямблий, амеб, анаэробных бактерий; оказывают бактерицидное действие.
Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фурацилин активны против стрептококков, протея, клебсиелл, энтеробактера, лямблий, трихомонад. Эффект воздействия чаще бактериостатический, но в больших концентрациях — бактерицидный.
Производные хиноксалина: диоксидин и др. активны в отношении анаэробных бактерий, грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, микобактерий; действуют бактерицидно.
При планировании и проведении антибиотикотерапии необходимо учитывать следующие основные принципы:
антибиотикотерапия является обязательным компонентом комплексной терапии инфекционных осложнений и лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его;
антибиотикотерапия направлена на предупреждение продолжающегося после операции реинфицирования и формирования очагов инфекции вне зоны хирургического вмешательства;
антибактериальные препараты должны быть не только активны в отношении этиологически значимых возбудителей, но и обладать адекватными фармакокинетическими характеристиками, в частности хорошо проникать в очаг воспаления или деструкции;
антибиотикотерапию следует проводить с учетом потенциальных нежелательных реакций препаратов, а также тяжести сочетанной травмы и ее осложнений;
антибактериальные препараты следует вводить перорально, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально или эндолимфатически; следует принимать во внимание экономические аспекты антибиотикотерапии.
Для борьбы с микроорганизмами используют вирус бактерий — бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее лизис. Применяют антистафилококковый, антистрептококковый бактериофаги, бактериофаг-антиколи. Поливалентный бактериофаг содержит несколько фагов, и его применяют, если возбудитель заболевания неизвестен. Бактериофаги используют для орошения гнойных ран, инфильтрации окружающих рану тканей, для введения в гнойные полости через дренажи и микроирригаторы, эндотрахеально, непосредственно в полость абсцесса путем его пункции. При сепсисе специфический бактериофаг вводят внутривенно.
Непосредственно на микроорганизмы действуют также антитоксины — специфические антитела, образующиеся в организме человека и животных под действием токсинов (анатоксинов) микробов и способные нейтрализовать их токсические свойства. Антитоксины являются одним из факторов иммунитета и выполняют защитную роль при столбняке, дифтерии, ботулизме, газовой гангрене. В виде сывороток вводят противостолбнячную, противодифтерийную, поливалентную противоботулинистическую типов А, В, С, Е, противогангренозную. Для лечения стафилококкового сепсиса применяют гомологичный а-стафилококковый антитоксин.
102
Опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства (специфические и неспецифические), действуют вводимые в организм иммуномодуляторы, вакцины, анатоксины, иммунные глобулины. Для активной иммунизации применяют анатоксины (стафилококковый, столбнячный). Для целенаправленной иммунотерапии применяют антистафилококковую, антисинегнойнуто, антиколибацилляр-ную гипериммунную плазму, содержащую соответствующие антитела.
Антибактериальную защиту организма осуществляют путем введения антистафилококкового и противостолбнячного у-глобулина, пентаглобина (иммуноглобулин М), интраглобина (иммуноглобулин G), иммуноглобулина нормального человеческого (белковый раствор IgG).
Профилактику вторичного иммунодефицита осуществляют путем комплексного введения различных препаратов. Наиболее перспективными являются следующие: экзогенные (ликопид), эндогенные (миелопид, имму-нофан, интерферон) и синтетические (полиоксидоний).
Иммунокоррекцию проводят на основании клинической картины и данных иммунограммы, а также с учетом признаков иммунодефицита определенных звеньев иммунной системы. При этом используют иммуномодуляторы: иммунофан по 1 мл 0,005 % раствора внутримышечно через день (курс 5—10 инъекций); ликопид по 0,125 мг внутримышечно в течение 10 сут; полиоксидоний в суммарной курсовой дозе 30—72 мг в различных схемах введения; беталейкин — курсом из 5 внутривенных инфузий. В особо тяжелых случаях иммунодефицита используют экстракорпоральную иммунокоррекцию лейкинфероном.
Специально следует сказать о протеолитических ферментах, применяемых при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Меняя среду обитания микроорганизмов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим видам антисептиков. Вместе с тем протеолитические ферменты благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов не повреждают их клеточных структур. Известны ферментные препараты животного происхождения — трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального — террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), ируксол (мазь для ферментативного очищения ран); растительного — папаин, бромелаин.
|
Скачать 9.28 Mb.