РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
58 мечаемые с 3-х суток после операции. При первых признаках застоя в желудке врач проводит эвакуацию желудочного содержимого с помощью зонда, который вводят через нос. При необходимости желудочный зонд оставляют на продолжительное время, но тщательно следят за его положением и проходимостью после фиксации. Отсутствие отделяемого по зонду свидетельствует о том, что зонд забит или свернулся в просвете желудка и нормально не функционирует. При необходимости желудочный зонд промывают физиологическим раствором и вводят через него лекарственные препараты. Основное внимание после операций на желудке уделяют полноценному питанию. В ближайшие трое суток после операции назначают парентеральное питание, или энтеральное, если во время операции зонд проведен за линию анастомоза. С 3-х суток больному разрешают пить, и с каждым днем расширяют диету. Пищу назначают в жидком виде, а затем, при гладком течении послеоперационного периода, больного постепенно переводят на стол № 1. Больным с удаленной частью желудка рекомендуют прием пищи небольшими порциями с интервалами 3—4 ч. При нарушении эвакуации из желудка необходимо усиленное парентеральное питание. Для этого с помощью эндоскопа проводят зонд для парентерального питания ниже линии анастомоза. У больных с резецированным желудком в отдаленные сроки наблюдается демпинг-синдром — слабость, головокружение, проливной пот, обморочное состояние после приема пищи. При первых же признаках демпинг-синдрома больного следует уложить в постель. После операций на органах брюшной полости довольно часто наблюдается вздутие кишечника — метеоризм. В этих случаях следует вводить газоотводную трубку, лекарственные средства, уменьшающие газообразование. Если меры неэффективны, назначают лечебные и очистительные клизмы. 3.4.13. Уход за больными после операций на тонкой кишке После операций на кишечнике пить разрешают на следующий же день. Остальные особенности ухода такие же, как после операций на желудке. Особенности ухода возникают, если при выполнении операции был наложен свищ на тонкую кишку. 3.4.14. Уход за больными после операций на толстой кишке Тактика ухода за больными, оперированными на толстой кишке, зависит от характера оперативного вмешательства. После удаления червеобразного отростка назначают постельный режим. При гладком течении послеоперационного периода больного начинают активизировать со 2-х суток. Он самостоятельно ухаживает за собой, однако требуется и дополнительная помощь. Больному разрешают пить, дают слабый бульон. В последующем диету постепенно расширяют. Значительно сложнее уход за больными, которым удалена часть кишечника, оперироваными по поводу кишечной непроходимости. Больным в послеоперационном периоде назначают парентеральное питание. Если больной оперирован по поводу непроходимости кишечника, в послеоперационном периоде у него имеется назогастральный зонд. Проводить энтеральное питание через него нецелесообразно до тех пор, пока не восстановится нормальная функция кишечника. По мере восстановления его рабо- 59 ты больному разрешают принимать жидкость, постепенно расширяя диету, но соблюдая принцип щажения. Довольно часто больных оперируют на толстой кишке без предварительной ее очистки. В послеоперационном периоде у таких больных необходимо предпринимать меры для смягчения и разжижения каловых масс, находящихся в толстой кишке. С этой целью назначают вазелин, другие слабительные средства внутрь. По назначению врача ставят клизмы, в основном небольшие масляные. Если больному наложена колостома, необходимо поставить клизму, чтобы очистить отделы кишечника, которые расположены ниже колостомы. Большего ухода требуют больные, которым во время операции накладывают колостому. Колостома — свищ толстой кишки, созданный искусственным путем с лечебной целью. Больные очень болезненно воспринимают наличие калового свища, поэтому необходимо бережное отношение в психологическом плане к этим больным. В мягкой форме им необходимо объяснить абсолютную необходимость наложения свища, убедить его, что это временная мера. Основной задачей является также обучение больного правильному уходу за свищом. Главной задачей по уходу за колостомой является защита кожных покровов от раздражения кишечным содержимым, выделение которого больной не в состоянии контролировать. В настоящее время применяют калоприемники, собирающие кишечное содержимое. Ка-лоприемник с помощью специального состава хорошо фиксируется к коже. Во избежание мацерации ее необходимо хорошо обрабатывать. Для этого один раз в сутки производят смену калоприемника, во время которой обрабатывают кожу вокруг колостомы. Сначала кожу вокруг колостомы протирают влажной салфеткой с раствором антисептика, затем обрабатывают борным спиртом, что способствует ее дублению. После этого кожные покровы непосредственно вокруг колостомы обрабатывают присыпками (детская присыпка, танин, гипс, тальк, каолин), мазями (паста Лассара, различные индифферентные мази). У больных с колостомой может возникать задержка стула, которая требует очистительной клизмы. Перед постановкой клизмы определяют направление свища. Для этого надевают резиновые перчатки, указательный палец обрабатывают жидким вазелином и осторожно, без насилия, вводят палец в свищ. Процедура эта безболезненна для больного. После определения хода свища в его наружное отверстие вводят наконечник. Если возникают трудности, наконечник можно ввести по пальцу, который расположен в свищевом ходе. 3.4.15. Уход за больными после операций на прямой кишке После операций на прямой кишке накладывают пращевидную повязку. Операцию заканчивают введением в прямую кишку тампонов и трубок, по которым в послеоперационном периоде выделяется раневое содержимое. Поэтому под область таза поверх простыни накладывают клеенку, поверх которой стелят гигроскопическую простынку (памперс). В первые сутки возможно обильное промокание повязки, поэтому возникает необходимость в смене ее поверхностных слоев. В первые 5 сут больным назначают жидкую щадящую диету. Первый после операции стул может быть весьма болезненным, поэтому перед ним вводят обезболивающие препараты. Необходимо предупредить больного, чтобы с первым же позывом на стул он обратился к медицинской сестре для введения обезболивающего средства. 60 В последующем после каждого акта дефекации подмывают промежность с помощью душа. Больным рекомендуют сидячие ванны со слабыми растворами антисептиков, после которых на область заднего прохода накладывают повязки со стерильным вазелином или индифферентными мазями. Больные в послеоперационном периоде соблюдают полупостельный режим, поэтому обслуживают себя самостоятельно. В ряде случаев в первые сутки возникает рефлекторное нарушение мочеиспускания. В этом случае применяют весь комплекс мероприятий, показанных при данном осложнении. 3.4.16. Уход за больными после операций на желчной системе и печени При уходе за больными, перенесшими операцию на желчной системе, обращают особое внимание на дыхательную гимнастику. В связи с особенностями операционного доступа (правое подреберье) из-за боли дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки ограничены. Это может привести к застойной пневмонии. Для профилактики этого грозного осложнения больным назначают вибрационный массаж, банки, горчичники. В настоящее время для операции на желчевыводящей системе применяют малотравматичные эндоскопические методы. Однако для их проведения необходимо нагнетание воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум). В конце операции воздух удаляют, однако полностью эвакуировать его не удается. Наличие воздуха в брюшной полости способствует подъему диафрагмы и негативно сказывается на дыхательной и сердечной деятельности, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому даже после мало-инвазивных операций необходим уход для профилактики осложнений. В 1-е сутки после операции режим постельный. Если во время операции не выполнялись вмешательства на желудочно-кишечном тракте, больным разрешают принимать жидкость со 2-х суток после операции, постепенно расширяя диету. Принимать пищу больные могут в постели самостоятельно, используя прикроватный столик. Если в ходе операции такие вмешательства производились, больного ограничивают в приеме пищи в течение 3 сут и назначают полноценное парентеральное питание. Так как в 1-е сутки после операции двигательная активность пациента ограничена, ему оказывают помощь при физиологических отправлениях (дают подкладное судно, утку). После операций часто оставляют дренажи для отведения желчи, тампоны в области оперативного вмешательства. Тампоны могут обильно промокать, поэтому целесообразно подстелить клеенку под больного, чтобы не запачкать постельное белье. В 1-е сутки после операции повязка обильно промокает, поэтому необходимо менять ее поверхностные слои. Необходимо также следить за характером и интенсивностью промокания повязки в области стояния тампонов — интенсивное промокание кровью или желчью требует срочного вмешательства врача. При контроле за дренажами необходимо следить, чтобы дренаж функционировал, не перегибался и не выпадал из брюшной полости, обязательно оценивать характер и количество отделяемого по нему. Количество выделений по дренажу за сутки фиксируют в температурном листе. Во время операций накладывают свищи на желчевыводящую систему. В большинстве случаев это временное явление, и обычно на 2-й неделе после операции их ликвидируют, удаляя дренажи. Во время дренирования не должны возникать препятствия для оттока желчи, так как это может привести к осложнениям и ухудшению состояния больного. В ряде случаев 61 желчные свищи существуют длительное время. При этом возникает необходимость введения желчи в пищеварительный тракт, так как естественным путем желчь не поступает, что отрицательно сказывается на усвоении пищи. В этих ситуациях желчь, которая собирается в сосуде по дренажу, фильтруют и пьют. Необходимо отметить, что это довольно неприятная процедура для больных. Желчь обладает горьким вкусом, поэтому рекомендуют употреблять ее вместе с пивом. Но даже это не всегда помогает, и многие больные отказываются принимать желчь. В этих случаях в желудок вводят зонд, и по зонду вводят желчь. Эта процедура переносится больными менее болезненно. 3.4.17. Уход за больными после операций на селезенке Операции на селезенке в основном заключаются в удалении этого органа. Принципы послеоперационного ухода за больными соответствуют общим принципам ухода за больными, перенесшими чревосечение. Особое внимание уделяют контролю за характером отделяемого из дренажей, которые обычно подведены к месту удаления селезенки. Обильное поступление геморрагического отделяемого является грозным симптомом, свидетельствующим о внутрибрюшном кровотечении из сосудов, которые были перевязаны во время операции. Учитывая возможность такого осложнения, двигательный режим больных после операции в течение первых нескольких суток следует ограничить. Больные питаются в постели, необходима помощь при их физиологических отправлениях. В 1-е сутки после операции вследствие операционной травмы возможен застой в желудке, что может потребовать введения желудочного зонда для эвакуации содержимого из желудка. 3.4.18. Уход за больными после операций на поджелудочной железе Операции на поджелудочной железе выполняют при гнойно-септических осложнениях заболевания поджелудочной железы. Это — тяжелый контингент больных, которые требуют пристального и внимательного ухода — такого же, как больные с перитонитом. Назначают строгий постельный режим. После операции оставляют тампоны и дренажи, поэтому под больного подстилают клеенку, так как повязки обильно промокают. В ближайшие сутки после операции меняют поверхностные слои повязки в области стояния тампонов. По тампонам и дренажам выделяется протеолити-ческий секрет поджелудочной железы, повреждающий кожные покровы. Поэтому необходимо с 1-х же суток после операции принимать меры по защите кожных покровов. 3.4.19. Уход за больными, оперированными по поводу перитонита Это — наиболее тяжелый контингент больных, которым выполнены оперативные вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости. Существуют различные способы ведения этих больных: • срединная рана закрыта, в брюшной полости оставлены несколько дренажей; 62
Как при наличии любых дренажей, после этих операций необходимо тщательно следить за количеством и характером отделяемого, проходимостью дренажей, вести строгий учет количества жидкости, которая вводится в брюшную полость и оттекает по дренажам. Для лучшего оттока жидкости больным приподнимают головной конец кровати, придавая полусидячее положение. При открытом лечении больных по поводу перитонита повязки в области срединной раны обильно промокают гнойным и раневым отделяемым. Промокание повязки возможно и в месте стояния дренажей, поэтому у постели целесообразно держать бикс с перевязочным материалом для частой смены поверхностных слоев повязки. Ввиду тяжелого состояния этим больным назначают строгий постельный режим; под них подстилают клеенку, так как повязки обильно промокают. Оказывают помощь в смене постельного белья, переодевании, выполнении гигиенических процедур и физиологических отправлениях. Особо тяжелым больным сразу надевают памперсы. У больных с перитонитом может снижаться диурез, поэтому очень важно следить за количеством мочи. Сразу после операции выполняют катетеризацию мочевого пузыря и впоследствии тщательно контролируют его состояние. У больных с перитонитом часто наблюдается метеоризм, поэтому им ставят газоотводные трубки, назначают лечебные и очистительные клизмы, питание — парентеральное, и только когда восстановится двигательная активность кишечника, переходят на прием пищи через рот. Довольно часто больным накладывают фистулы — с желудком, желчным пузырем, тонкой кишкой или толстой кишкой. Уход за ними заключается в защите кожных покровов от повреждающих агентов, которые выделяются через фистулы, всеми предумотренными в этих случаях способами. Особо тяжелые больные находятся на ИВЛ; им необходим специальный уход за трахеостомой. В обязательном порядке назначают лечебную физкультуру, массаж, банки и горчичники для профилактики осложнений со стороны органов дыхания. Ввиду длительного ограничения активных движений важна профилактика воспаления вен нижних конечностей: эластическое бинтование. Необходимо также проводить профилактику пролежней. 3.4.20. Уход за больными после операций на мочевыделительной системе Операции на мочевыводящей системе выполняют как из лапаротомного доступа, так и из разреза в поясничной области; после них часто оставляют дренажи. В первые дни после операции назначают постельный режим; поэтому больным необходима помощь в смене постельного белья, при физиологических отправлениях. Очень важно контролировать состояние и локализацию дренажей. В 1-е сутки возможно кровотечение из места операции. Часть дренажей находится в мочевыделительной системе, другие располагаются в тканях, окружающих почку. При плохом функционировании дренажей возможна задержка мочи с развитием воспаления в мочевыводящей системе. При неадекватном дренировании возможно попадание мочи в ок- 63 ружающие ткани, что может привести к мацерации кожных покровов и развитию гнойно-септических осложнений. Очень важно, чтобы дренажи были хорошо фиксированы. При смене белья необходимо бережное отношение к дренажам. Выпавшие дренажи вставить обратно крайне трудно; может даже понадобиться повторное оперативное вмешательство. Дренажи могут забиваться, поэтому необходимо периодически промывать их (это врачебная процедура). Ухаживающий за больным может самостоятельно промывать только дренаж, находящийся в мочевом пузыре. В задачу ухаживающего входит контроль за функцией мочевого катетера. Очень важно следить за цветом мочи; появление в ней крови свидетельствует о грозном осложнении и требует активных врачебных мероприятий. 3.4.21. Уход за больными после операций на конечностях Уход за больными после операций на верхних конечностях. На верхних конечностях выполняют операции по поводу повреждения костей, травматических повреждений, гнойных заболеваний. При травматических повреждениях и гнойных заболеваниях возможно наложение косыночных повязок и мягких бинтовых повязок (повязка типа Дезо), также могут использоваться жесткие повязки из гипса для иммобилизации. При переломах костей используют в основном жесткие гипсовые повязки в виде лонгет, циркулярных повязок, лонгетно-циркулярных повязок; могут накладывать тора-кобронхиальную повязку. Больные после операций на верхних конечностях соблюдают полупостельный режим и в большинстве случаев могут обслуживать себя сами. Питаются больные обычно, и лишь в некоторых случаях требуется помощь. Главное в уходе за этими больными — контроль состояния наложенных повязок. При гнойных заболеваниях необходима частая смена поверхностных слоев повязок, так как они обильно промокают гнойным отделяемым. При наложении гипсовых повязок очень важно контролировать состояние кожных покровов и объем конечности. Изменение их цвета, отечность, появление болевых ощущений в фиксированной конечности свидетельствуют о том, что повязка наложена туго, и необходимо повторное вмешательство. Так как конечность длительное время находится в фиксированном положении, в полной мере не работает мышечный аппарат и суставы. Это может приводить к атрофии мышц и контрактурам суставов. Поэтому больным назначают лечебную физкультуру. Роль их особенно возрастает после того, как иммобилизация конечности завершена. Больным требуется помощь при смене постельного и нательного белья. Гигиенические процедуры больные принимают в виде душа. При возможности больным назначают душ — при этом пораженную конечность изолируют с помощью полиэтиленового пакета; в других случаях гигиенические процедуры заключаются в обтираниях влажными салфетками. |