РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Уход за глазами. Глаза начинают осматривать со слизистой оболочки век. Для верхнего века I и II пальцами правой руки оттягивают его вниз и затем слегка приподнимают вверх. Для осмотра нижнего века его пальцами максимально оттягивают вниз. В процессе осмотра обращают внимание на состояние склеры, роговицы, размер и форму зрачка. Глаза промывают утром и вечером тампонами из ваты или марлевой салфеткой, смоченной водой. Для профилактики можно пользоваться слабыми растворами антисептиков; протирают от наружного края глаза по направлению к переносице. При воспалительных заболеваниях применяют глазные капли или мази. Для закапывания глазных капель нижнее веко оттягивают вниз, просят больного направить взгляд вверх, ближе к носу на нижнее веко вводят несколько капель, после чего больной закрывает глаз. Для наложения мази нижнее веко отводят вниз и с помощью специальной палочки на его внутреннюю поверхность закладывают мазь. После этого больной закрывает глаз и пальцем массирует область закрытого глаза. Это способствует лучшему распределению мази. Уход за носом. Для осмотра носовых ходов необходимо запрокинуть голову больного назад. Осмотреть носовые ходы удается лучше, если используется дополнительный источник света. 41 В носовых ходах скапливаются корочки, что приводит к затруднению дыхания. Для удаления этих корочек у тяжелобольных используют турунду из ваты. Перед проведением процедуры голову больного запрокидывают. Турунду предварительно смачивают глицерином или масляным раствором и с помощью пинцета вводят в носовой ход. Затем вращательным движением турунду извлекают из носового хода; при этом корочки удаляются. Уход за ушами. Для осмотра наружного слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху. Наружный слуховой проход лучше виден, если используются дополнительные источники освещения. В наружных слуховых ходах скапливается сера, которую необходимо удалять, так как это может приводить к образованию единых пробок и снижению слуха. Больные, которые обслуживают себя сами, во время водных процедур моют уши. Основное внимание необходимо уделять тяжелобольным, которые самостоятельно не могут ухаживать за ушами. Ушную раковину ежедневно моют теплой водой с мылом. Для удаления серы в наружный слуховой проход закапывают 3 % раствор перекиси водорода. Для закапывания в правый наружный слуховой проход голову больного поворачивают налево, и наоборот. Ушную раковину слегка оттягивают кзади и вверх, пипеткой вводят 5—10 капель раствора. Затем на несколько минут в ухо закладывают ватный тампон, после чего вводят турунду из ваты и вращательными движениями извлекают ее из слухового прохода вместе со скопившейся в нем серой. Категорически запрещается вводить в слуховой проход твердые предметы, так как это может привести к повреждению барабанной перепонки или стенки наружного слухового прохода. Для удаления серных пробок промывают наружный слуховой проход. Перед промыванием в него закапывают 3 % раствор перекиси водорода. Около уха устанавливают лоток. Левой рукой оттягивают ушную раковину вверх и кзади, правой рукой вводят конец шприца в наружный слуховой проход, направляя струю жидкости по задневерхней стенке слухового прохода. Если пробка не удаляется, то в последующем в течение нескольких дней в ухо закапывают капли и вновь повторяют попытку вымыть ее. 3.2.2. Транспортировка и перекладывание больного Тяжелобольных в пределах стационара необходимо перемещать — из приемного покоя, для проведения диагностических процедур, на перевязки, в операционную, из отделения в отделение. Необходимо помнить, что перемещение тяжелобольных является для них дополнительной травмой. Для транспортировки больных необходимо располагать их в удобной, физиологической позе. При перекладывании больных при транспортировке необходимо использовать по возможности большее количество людей. Для транспортировки используют сидячую или лежачую каталку. Сидячая каталка представляет собой кресло на колесах, угол наклона спинки сидячей каталки может регулироваться. Внизу и впереди каталки имеется металлическая труба, на которой больной располагает ноги. Для помещения больного в кресло-каталку его поддерживают под руки с двух сторон и придерживают за спину или подкладывают руки под область таза. Эту процедуру может выполнять и один человек. Ухаживающий располагается перед больным, руки пропускает под мышками больного и фиксирует их на его спине. Можно перемещать больного, располагаясь позади него, однако при данной позиции ухаживающий не может контролировать состояние больного. Для транспортировки тяжелобольных используют носилки, которые 42 устанавливают на каталку. Больного перекладывают с носилок обычно вдвоем, равномерно распределяя нагрузку тела больного; если больной тучный, можно прибегнуть к помощи третьего помощника. Один человек располагает руки, поддерживая голову и шею больного, другую руку подводит под спину на уровне лопаток. Второй ухаживающий располагает руки под поясничной областью спины и на уровне бедер больного. При необходимости переложить больного может и один человек, если больной не имеет избыточной массы тела. Для того чтобы переместить больного, одну руку располагают под бедрами, другой охватывают больного на уровне лопаток. Процедура значительно облегчается, если больной в состоянии охватить за шею ухаживающего. В зависимости от количества кроватей в палате, размера палаты каталку можно располагать по отношению к кровати перпендикулярно, параллельно или в одну линию; при этом следует обязательно определить, где должен находиться головной конец каталки. 3.2.3. Устройство постели Немаловажное значение в процессе болезни и лечения имеет постель, в которой больной проводит большую часть времени. Кровать должна быть удобной и создавать комфортное пребывание больного в ней. Достигается это с помощью различных приспособлений. Кровать должна быть металлической, что облегчает ее мытье и дезинфекцию. Головной конец располагается у стены; расстояние между кроватями должно быть не менее 1,5 м. На ножках кровати имеются колесики, чтобы ее легко можно было перемещать. Для тяжелобольных необходимо приподнятое положение тела больного, для чего используют подголовник. В хирургических отделениях используют функциональные кровати, состоящие из трех секций. С помощью специальных ручек можно поднимать головной конец или ножной, создавая больному удобное положение. Сетка кровати должна иметь ровную поверхность, поэтому она должна быть хорошо натянута. На сетку укладывают матрац. Поверхность его должна быть ровной. Матрац следует периодически чистить, проветривать и по показаниям дезинфицировать. У тяжелобольных, имеющих открытые раны, свищи, страдающих недержанием кала и мочи, поверх матраца стелят клеенку. Очень удобен матрац, состоящий из нескольких отсеков — при загрязнении производят очистку только загрязненной части. В настоящее время широко используются памперсы, которые позволяют предотвратить значительное загрязнение постельного белья. Поверх матраца стелят простынь, края которой заправляют под матрац. Необходимо следить, чтобы поверхность простыни всегда была ровной, так как собирание ее в складки создает неудобства больному и может служить причиной развития пролежней. Обычно используют пару подушек: подушка из пера лежит на кровати, а пуховая располагается выше. В стационаре обычно используют байковые одеяла, так как они хорошо дезинфицируются и проветриваются. В холодное время года по показаниям используют дополнительное одеяло. На подушки и одеяло одевают белые наволочки и пододеяльник. У кровати располагается прикроватная тумбочка, в которой находятся вещи больного; она может использоваться в качестве столика у тяжелобольных. Тумбочка должна находиться на одном уровне с кроватью, чтобы больному было удобно дотянуться до нее. Если больной не в состоянии ею пользоваться, применяют специальные столики, которые располагают на постели больного. Для создания удобства больному к кровати крепят специальные приспособления. По бокам кровати ставят металлические спин- 43 ки, которые позволяют больному менять положение тела. Можно использовать обычный стул, спинка которого служит опорой для больного при изменении положения тела. Для этих же целей сверху кровати крепят металлическую дугу с ручками, удобными для подтягивания больного. Для этих же целей можно использовать прочную веревку, которая фиксируется к спинке кровати ножного конца. Для того чтобы больному было удобно принимать положение сидя, в ножном конце кровати устанавливают плотный валик, в который упираются ноги больного. 3.2.4. Смена нательного и постельного белья Белье меняют регулярно 1 раз в неделю после гигиенических процедур. У тяжелобольных смена белья может производиться ежедневно, в зависимости от показаний. Больные, передвигающиеся самостоятельно, активно участвуют в этом процессе. У тяжелобольных с ограничением движений необходимо активное участие медицинского персонала. Для смены постельного белья больного можно переложить на каталку. Если больной может сидеть, его пересаживают на стул. Когда это невозможно, белье меняют при нахождении больного в постели. Основная проблема заключается в смене простыни. Существует два способа замены простыни. При первом варианте грязную простыню скатывают со стороны ног или головы. Процедуру выполняют вдвоем. Последовательно приподнимают голени, бедра и таз больного, скатывая грязную простыню по направлению к голове, и одновременно расстилают чистую. Затем приподнимают грудь и голову больного и убирают грязную простыню, одновременно расстилая чистую; при этом необходимо следить, чтобы простыня не собиралась в складки. При смене постельного белья в направлении головы все манипуляции выполняют в обратном порядке. Простыню можно менять, поворачивая больного набок. Перед сменой белья убирают подушку, больного поворачивают набок на край кровати, грязную простыню скатывают в виде валика по направлению к больному. При этом расстилают чистую простыню. Затем больного поворачивают на противоположный бок, убирают грязную простыню и расправляют чистую. Для смены нательной рубашки ухаживающий располагает руки на поясничной области больного и собирает рубашку по направлению к голове. Если больного можно сажать, эту процедуру выполнять легче, когда верхняя часть туловища у больного приподнята. Собранную рубашку переводят через голову больного, затем последовательно освобождают. Чистую рубашку надевают в обратном порядке: вначале последовательно на обе руки, а затем перекидывают ее через голову. Рубашку расправляют на теле больного, обращая особое внимание, чтобы при этом не образовывались складки. Процедура значительно облегчается, когда рубашки используются в виде распашонок. При повреждении верхних конечностей рукав рубашки снимают сначала со здоровой руки, а затем с поврежденной. Надевают рубашку в обратном порядке — сначала рукав на больную руку, а затем на здоровую. 3.3. Питание больных Питание имеет важное значение в жизнедеятельности. С продуктами питания поступают необходимые вещества, которые компенсируют энергетические затраты организма. Кроме того, питательные вещества необходи- 44 мы для построения клеток и тканей организма. Основными компонентами питания являются белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Сбалансированным считается питание, когда соотношение белков, жиров и углеводов составляет примерно 1,2—4,6. Энергетическая ценность питания определяется в калориях, которые рассчитывают по специальным таблицам. Калорийность питания здорового человека составляет в среднем около 3000 ккал/сут. В зависимости от условий жизни, труда и возраста калорийность питания может быть различной. У людей с умственными условиями труда калорийность питания составляет в сутки около 2800 ккал, у людей с тяжелым физическим трудом — 3900 ккал. У людей старше 60 лет энергетические затраты значительно ниже, чем у людей среднего возраста, но в то же время механизмы усвоения питательных веществ у них менее совершенны. У больных, находящихся на лечении в стационаре, энергетические затраты незначительны: в условиях постельного или полупостельного режима они составляют 30—35 ккал/кг массы тела/сут. В то же время в результате перенесенной операции у лихорадящих больных возрастают потери белка, жиров и углеводов. Особенно велики потери белка —до 120—150 г/сут. Вследствие этого энергетические потребности питания у этих больных возрастают, что необходимо учитывать при проведении рационального питания у хирургических больных. Важное значение в питании больных имеет режим приема пищи. Более рациональным считается 4-разовое питание; интервалы между приемами пищи создают равномерную нагрузку на пищеварительный тракт и обеспечивают более полную переработку химуса. Важное значение имеет прием пищи в определенные часы — это способствует периодическому рефлекторному выделению желудочного сока. Следует отметить, что в хирургической практике применяют довольно часто 6- и 8-разовое питание. Это позволяет принимать небольшие по объему порции пищи и способствует лучшему усвоению питательных веществ. В питании больных выделяют естественное питание и искусственное. 3.3.1. Естественное питание При естественном питании прием пищи осуществляется через рот. Под искусственным питанием подразумевают введение питательных веществ через зонд, клизмы или стомы. Этот тип питания называется энтераль-ным, так как пищевые продукты вводятся в пищеварительный тракт. К искусственному питанию относится введение питательных веществ внутривенно. Этот тип питания называется парентеральным — питательные вещества вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт. Основополагающим при естественном приеме пищи является лечебное питание, или диетотерапия. Лечебное питание предусматривает специальную обработку пищи, замену одних продуктов на другие, но при сохранении необходимых пищевых компонентов для нормальной жизнедеятельности организма. Лечебное питание воздействует на различные патологические механизмы заболевания, предусматривает щажение пораженного органа у больного и способствует лучшей его реабилитации. Для проведения лечебного питания назначают диеты, разработанные в Институте питания РАМН. В зависимости от заболевания диеты подразделяются от № 1 до № 15. В аннотации к каждой диете приведены цель и задачи, которые решаются с помощью применения данной диеты, способ обработки продуктов, рекомендуемый режим пита- 45 ния. Обязательно указывается перечень продуктов, которые рекомендуются при данном диетическом питании, и приводится перечень продуктов, которые нежелательно употреблять при данном заболевании. Кормление больных осуществляется в столовой, где больным выдают пищу, соответствующую диетическому столу, назначаемому врачом конкретному пациенту. Питание тяжелобольных осуществляется средним медицинским персоналом или ухаживающим за больным человеком. Если больной в состоянии принимать пищу, то пищу ему ставят на прикроватный столик или на столик, который располагают на постели больного. В тех случаях, когда больной сам не в состоянии принимать пищу, его кормят. Перед приемом пищи больному на грудь помещают салфетку, если возможно, придают ему полусидячее положение. Если нельзя сидеть, ухаживающий левой рукой приподнимает голову больного вместе с подушкой, а правой рукой кормит его с помощью ложки или поильника. При кормлении тяжелобольных очень важно, чтобы больной проглатывал каждую порцию пищи. В противном случае велика опасность попадания пищевых масс в дыхательные пути. 3.3.2. Искусственное питание Искусственное питание осуществляется в тех случаях, когда больной самостоятельно не может принимать пищу, отсутствует акт глотания или невозможно принятие пищи через рот. Наиболее предпочтительным видом искусственного питания является парентеральное. Искусственное энтеральное питание осуществляют путем введения питательной смеси в полость желудка, тонкой или прямой кишки (введение питательных смесей в просвет желудка или тонкой кишки более предпочтительно, чем в прямую). В первых двух случаях пищевые продукты, поступая в пищеварительный тракт, проходят нормальный физиологический путь пищевого комка. Современные питательные смеси не требуют расщепления в просвете желудка, поэтому их можно вводить в просвет тонкой кишки, где, как известно, в основном осуществляется всасывание. Введение питательных веществ в просвет желудка. Желудочный зонд устанавливают путем введения его через наружный носовой ход. Введение питательных веществ в просвет желудка можно осуществлять через гастро-стому — искусственную фистулу с просветом желудка, которую накладывают во время операции. Гастростому накладывают в тех случаях, когда питание через рот невозможно вследствие повреждения пищевода. Введение питательных растворов в просвет желудка через зонд можно осуществлять с помощью шприца, воронки, системы для переливания крови. При кормлении больного ему придают полусидячее положение. Если больной сидеть не может, кормление осуществляют, когда больной лежит. Шприц 150,0— 200,0 мл соединяют с зондом, затем наливают в него питательную смесь, вставляют в шприц поршень. Левой рукой придерживают место соединения шприца с зондом, а правой, медленно надавливая на поршень, вводят питательную смесь в просвет желудка. Затем шприц отсоединяют от зонда, извлекают из него поршень. Процедуру повторяют до тех пор, пока вся питательная смесь не будет введена в просвет желудка. При введении питательной смеси необходимо следить за состоянием больного, не следует форсированно вводить питательный раствор. Начинать кормление необходимо с малых объемов (150—200 мл), постепенно доводя вводимый объем до 500 мл. Следует отметить, что количество пищи для каждого больного индивидуально и зависит от его состояния. Если больной плохо переносит 46 введение больших объемов пищи, следует вводить понемногу, но сократить интервалы между введением питательных растворов. Используется для питания и воронка, которую соединяют с желудочным зондом. Питательную смесь наливают в воронку таким образом, чтобы она не достигала краев воронки. После опорожнения воронки в нее снова добавляют питательную смесь. Процедуру повторяют, пока всю питательную смесь не введут в просвет желудка. Питательные смеси можно вводить, используя систему для переливания крови. После завершения питания зонд для энтерального питания промывают водой и закрывают пробкой. |