РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
17  чение предстательной железы и ампутацию нижней конечности с половиной таза по разработанному им способу.В Киеве в этот период работал выдающийся хирург Владимир Афанасьевич Караваев, доктор медицины, профессор. Будучи разносторонним клиницистом-хирургом, он занимался пластической хирургией, хирургическим лечением глазных болезней. Ряд его работ посвящен пункции перикарда, пластическим операциям при заячьей губе, прямой кишки, ринопластике, овариотомии, ампутациям, глазным болезням. Написанные им руководства «Курс оперативной хирургии» и «Оперативная хирургия» в течение многих лет использовались студентами и врачами как настольные пособия. Русская хирургия вышла на широкую дорогу. Накапливались ценные научные открытия, улучшалась организация хирургических учреждений, расширялась хирургическая помощь населению. И вот на фоне общего подъема хирургии первой половины XIX в., развития естествознания и оживления научной и общественной мысли выросла гигантская фигура Н. И. Пирогова. Своими великими научными открытиями он поднял русскую и мировую хирургию на новую высшую ступень. Выдающимся хирургом был Николай Иванович Пирогов. Как говорил Н. Ф. Склифосовский, «Народ, имеющий своего Пирогова, имеет право гордиться, так как с этим именем связан целый период развития врачебноведения. Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи». Н. И. Пирогов разработал целые научные направления, которые определили последующее развитие хирургии как науки.
Этот новый, рациональный, принцип производства хирургических операций был выдвинут в гениальном научном труде Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Топографоанатомиче-ские данные, без которых немыслима современная хирургия, были впервые изложены в труде Н. И. Пирогова «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательная, физиологическая и хирургическая)», в 1843 г.
18 Значение Н. И. Пирогова в истории науки огромно. Открытия Н. И. Пи-рогова составили высочайшее достижение хирургии. В XIX столетии благодаря выдающимся российским хирургам произошел значительный скачок в ее развитии. В этот период российская медицина пополнилась большой плеядой выдающихся хирургов. Сергей Петрович Коломнин — доктор медицины, профессор. Первым в России в 1873 г. произвел перевязку наружной сонной артерии; внутриар-териальное переливание дефибринированной крови человека. Работы Александра Алексеевича Боброва «Руководство к изучению хирургических повязок, десмургия» (1882), «Курс оперативной хирургии и хирургической анатомии» (1887) и многие другие внесли значительный вклад в развитие отечественной хирургии. Известны методы операций грыжи и эхинококка печени по А. А. Боброву; им предложен аппарат для подкожного введения жидкостей, носящий его имя. Петр Иванович Дьяконов — доктор медицины, профессор госпитальной хирургической клиники Московского университета, разработал способ интраплевральной торакопластики, операцию ринопластики, сконструировал специальный нож для этой операции. Один из первых в мире стал делать операцию резекции легкого с предварительной перевязкой элементов корня легкого и один из первых в России — холецистэктомию; ввел ранние движения и раннее вставание больных в послеоперационном периоде. Василий Иванович Разумовский — профессор, заслуженный деятель науки СССР. Первым в России и одним из первых в мире начал оперировать на головном мозге при эпилепсии; разработал экстирпацию гассерова узла путем его алкоголизации. Алкоголизацию тканей он применял при операциях не только на нервных стволах, но и на других тканях и органах (при варикозном расширении вен, выпадении прямой кишки). Ему принадлежат также оригинальные способы органопексии, костно-пластической ампутации стопы, наложения съемных швов на мочевой пузырь. Генрих Иванович Турнер — заслуженный деятель науки, профессор, основоположник ортопедии в нашей стране. Г. И. Турнер оставил многогранное и богатое научное наследие. Изучал пороки развития позвоночника, механизм образования спондилеза, клинику и патогенез спондилолиза и спон-дилоартрита, в том числе анкилозирующего, что позволило создать стройное учение о патологии позвоночника. Сергей Петрович Федоров — почетный лейб-хирург при дворе Его Императорского Величества царя Николая II, кавалер орденов Святого Станислава I степени и Святой Анны I степени, заслуженный деятель науки РСФСР. Впервые в мировой практике после холецистэктомии зашил брюшную полость наглухо. В числе других выдающихся заслуг С. П. Федорова — создание отечественной урологии. Сергей Иванович Спасокукоцкий — академик АН СССР, лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки РСФСР, один из основоположников отечественной желудочно-кишечной хирургии. Предложил новый способ оперативного лечения паховой грыжи, разработал показания к радикальным операциям на желудке. Важное значение имеют его работы о кормлении больных, подвергнутых операции, о непроходимости кишечника, болезнях оперированного желудка. С. И. Спасокукоцкому принадлежит большая заслуга в изучении хронических нагноений легких и плевры и ак-тиномикоза легких. Совместно с И. Г. Кочергиным разработал способ обработки рук хирурга. 19 Александр Васильевич Вишневский — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Крупным научным достижением его школы является разработка местной анестезии по методу «ползучего инфильтрата», а также вопросов нервной трофики, лечения ран и воспалительных процессов. Выдвинул и теоретически обосновал научную концепцию о значении слабого раздражения нервных рецепторов для нормализации трофических и репаративных процессов и предложил с этой целью обширные масляно-бальзамические повязки, местное обезболивание и новокаиновые блокады — поясничную, вагосимпа-тическую, футлярную, пресакральную, короткий новокаиновый блок. Николай Нилович Бурденко — крупнейший хирург, выдающийся ученый, государственный и общественный деятель, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии СССР, академик АН СССР и АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, генерал-полковник медицинской службы. Общеизвестна руководящая роль Н. Н. Бурденко в области отечественной нейрохирургии. Им впервые были выполнены операции по поводу опухолей 111 и IV желудочков мозга, разработана и произведена операция бульботомии по поводу болезни Паркинсона (операция Бурденко—Клосовского). В первые годы применения антибиотиков в работах Н. Н. Бурденко сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий — профессор, лауреат Государственной премии СССР. Им разработаны методики регионарной анестезии при операциях; предложена методика обезболивания путем инъекции этилового спирта в стволы пораженного тройничного нерва и в гассеров узел; операции ущемленных грыж, осложненных флегмоной и др. На протяжении почти четверти века В. Ф. Войно-Ясенецкий разрабатывал вопросы гнойной хирургии, одним из первых указал на необходимость раннего и радикального лечения остеомиелита, осложняющего огнестрельные ранения. Владимир Николаевич Шамов — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской премии, генерал-лейтенант медицинской службы. Первым в России в 1919 г. успешно произвел с учетом групповых факторов переливание крови и содействовал его широкому внедрению в клиническую практику. Первым в мире в 1928 г. экспериментально обосновал возможность переливания трупной крови, внес крупный вклад в совершенствование оперативного лечения болезней легких, артерий, мочевых путей, желчного пузыря и желчных путей, поджелудочной железы, желудка, пищевода. Юстин Юлианович Джанелидзе — академик АМН СССР, член Президиума АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии СССР, генерал-лейтенант медицинской службы. Одним из первых в России с успехом стал оперировать при ранениях сердца, первым в мире успешно зашил рану восходящей аорты, описал весьма эффективные способы вправления плеча, бедра, операции при вывихе дистального конца локтевой кости, оригинальную технику пересадки лоскутов кожи, чрезгрудинную новокаиновую блокаду нервных сплетений средостения при «грудной жабе» и др. Иван Гурьевич Руфанов — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, автор работ по вопросам хирургического лечения заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечной непроходи- 20 мости, экспертизы трудоспособности при хирургических заболеваниях, а также теории раневого процесса, патогенеза и лечения раневого сепсиса. Александр Иванович Савицкий — академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки, один из основоположников советской школы онкологов. Разрабатывал и внедрял методы комбинированного лечения злокачественных опухолей молочной железы, легкого, верхней челюсти, языка. Александр Николаевич Бакулев — академик АН СССР и АМН СССР, президент АМН СССР (1953—1960), заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Разработал оригинальную операцию пластики пищевода, операцию по удалению головки поджелудочной железы, фатерова соска; восстановительные и реконструктивные операции на желчных путях. А. Н. Бакулев внес серьезный вклад в развитие хирургии центральной и периферической нервной системы, разработал и применил методы энцефало- и вентрикулогра-фии, дренажа арахноидального пространства при водянке мозга, лечения абсцессов мозга повторными пункциями с заполнением полости гнойника воздухом, а также удаления абсцесса с капсулой с последующим глухим швом и др. В период Великой Отечественной войны А. Н. Бакулев опубликовал ряд работ по хирургическому лечению черепно-мозговых ранений. А. Н. Бакулев по праву считается основоположником сердечно-сосудистой хирургии в СССР. Его операции всегда отличались высоким мастерством. В 1965 г. первым из отечественных хирургов (тринадцатый в мире) удостоен почетной премии «Золотой скальпель». Сергей Сергеевич Юдин — академик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, Ленинской премии, заслуженный деятель науки, почетный член Английского королевского колледжа хирургов, Американской ассоциации хирургов, Французской академии наук. Основное направление его работ — неотложная абдоминальная хирургия, в первую очередь острая патология желудка с установкой на радикальность вмешательств. С. С. Юдин разработал методы замыкания глоточной и кишечной стом, создания кожной трубки при комбинированных методах, выполнил первую анатомическую резекцию печени, одним из первых в мире произвел пластику пищевода внутриплеврально; первым в мире применил в клинике переливание фибринолизной крови. С. С. Юдин по праву считается одним из основоположников современной анестезиологии в нашей стране; внедрил в практику обезболивания закись азота. Внес значительный вклад в развитие отечественной военно-полевой хирургии. Валерий Иванович Казанский — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР. Научно обосновал и внедрил в клиническую практику переливание плазмы и сыворотки крови, консервированной путем замораживания, а также консервированных по разработанному им методу эритроцитов. Впервые в России успешно произвел операции по созданию коллатерального кровообращения в сердце при коронарной недостаточности, осуществил чресплевральную резекцию грудного отдела пищевода при раке под местным обезболиванием в сочетании с блокадой рефлексогенных зон грудной полости и средостения. Борис Александрович Петров — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Разработал вопросы хирургического лечения желчных пузырей, рака грудного отдела пищевода, послеожоговых Рубцовых сужений пищевода и его восстановительной хирургии, лечения компрессионных переломов позвоночника, переломов трубчатых костей, спинномозговой анестезии. 21 Павел Николаевич Напалков — профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, уделял много внимания хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Настоятельно рекомендовал терапевтам не терять даром времени на малоперспективное консервативное лечение при длительно существующей язве и предлагать больным операцию, пока язва не стала кровоточащей, не перфорировала стенку органа, не озлокачестви-лась. П. Н. Напалков разрабатывал вопросы хирургии желчных путей, печени и поджелудочной железы. Широко использовал специальные (рентгенологические, лапароскопические) методы исследования для уточнения диагноза, эффективные методики анестезиологического и реаниматологического обеспечения операций. Иван Степанович Колесников — академик АМН СССР, профессор, генерал-майор медицинской службы, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, по праву является основоположником отечественной торакальной хирургии. Антонин Николаевич Филатов — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР. Одним из первых в России внедрил в практику ряд операций на магистральных кровеносных сосудах, разработал вязаные протезы кровеносных сосудов, обосновал возможность обратного переливания крови, излившейся в серозные полости тела больного при травмах и хирургических вмешательствах, создал консервирующие растворы крови с антисептиками, внес большой вклад в изучение причин посттрансфузионных реакций и осложнений, а также методов их профилактики и лечения. А. Н. Филатов является основоположником фракционирования крови, впервые в мире осуществил переливание плазмы крови. Одним из первых в нашей стране начал заниматься вопросами получения и клинического применения лечебных препаратов из крови (фибринная пленка, фибринный порошок, сыворотка Филатова и др.), разрабатывал вопросы заготовки, консервирования и клинического применения трупных органов и тканей. Разработал и внедрил в клиническую практику восстановительные и пластические операции на аорте и ее ветвях. Федор Григорьевич Углов — действительный член РАМН, действительный член Петровской академии наук и искусств, лауреат Ленинской премии. Основным направлением научной мысли и практической деятельности Ф. Г. Углова всегда оставалась хирургия сердца и сосудов. В 60-е годы XX в. впервые в стране успешно провел радикальные операции при аневризме брюшного отдела аорты и окклюзионных поражениях сонных артерий. Его перу принадлежат 10 художественно-публицистических произведений — «Сердце хирурга», «Человек среди людей», «Под белой мантией», «В плену иллюзий» и др. Александр Александрович Вишневский — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, генерал-полковник медицинской службы. А. А. Вишневский внес большой вклад в развитие отечественной военно-полевой хирургии: впервые применил новокаиновую блокаду в борьбе с травматическим шоком у раненых, показал целебное действие повязок с масляно-бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран, выполнил успешную операцию на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. В 1953 г. за работу в области сосудистой и сердечной хирургии, а также по нервной трофике в хирургии удостоен международной премии имени французского хирурга Рене Лериша. 22 Виктор Иванович Стручков — академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР. Разрабатывал проблемы хирургии легких и плевры, гнойной хирургии, хирургии органов брюшной полости, специализированной помощи раненым при газовой гангрене, столбняке, ожогах и шоке. Борис Васильевич Петровский — выдающийся ученый-хирург, академик АН и АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР и Азербайджанской ССР, лауреат Ленинской и Государственной премий, Герой Социалистического Труда. Б. В. Петровский выполнил фундаментальные исследования по хирургии пищевода, предложил оригинальные методики операции при раке пищевода, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Разрабатывал проблемы хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца, аневризм сердца и аорты, заболеваний крупных сосудов. Предложил оригинальную методику резекции и пластики постинфарктной аневризмы сердца лоскутом диафрагмы, впервые в России успешно выполнил пересадку почки человеку. Разрабатывал проблемы гипербарической оксигенации, операций на трахее и бронхах, желчных протоках, рентгенэндоваскулярных исследований, переливания крови, обучения врачей. Среди научных результатов школы Б. В. Петровского выделяют 4 мировых приоритета:
Михаил Ильич Кузин — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, член-корреспондент Французской академии медицины (1974). Вместе с невропатологами (проф. Б. М. Гехт) провел серию работ, посвященных хирургическому лечению больных миастенией. Разработал методику расширенной ваготомии, накопил самый большой в России опыт диагностики и лечения сепсиса, обширных и глубоких ожогов, в том числе с использованием аэротерапевтических установок. М. И. Кузин совместно с сотрудниками (проф. В. И. Сачков) разрабатывали вопросы электроанестезии, общих механизмов неингаляционного наркоза. Николай Никодимович Малиновский — академик РАМН, дважды лауреат Государственной премии, Герой Социалистического Труда, является крупнейшим российским хирургом. Внес большой вклад в освоение в клинической практике методов зондирования полостей сердца и ангиокардиографии, которые способствовали развитию кардиохирургии в нашей стране. Написал важные работы, касающиеся диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца, электрокардиостимуляции при полной поперечной блокаде сердца. Внес большой вклад в изучение проблемы тромбоэмболических осложнений в хирургической клинике. Анатолий Пантелеймонович Колесов — академик АМН СССР, генерал-майор медицинской службы. Занимался вопросами хирургии легких, средостения и сердца, искусственного кровообращения, ангиокардиографии, реанимации, хирургической инфекции, огнестрельных переломов трубчатых костей. Одним из первых в 23 России успешно произвел операции по поводу аневризмы сердца, двойной дуги аорты, недостаточности митрального клапана; в хроническом эксперименте на собаках выполнил имплантацию искусственного желудочка, а затем и экспериментальную трансплантацию сердца. Виктор Сергеевич Савельев — академик РАН, АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии России. При его активном участии в отечественную хирургическую практику внедрены методы зондирования сердца, ангиокардиографии, имплантации искусственного пейсмекера и операций при врожденных пороках сердца. Впервые провел глубокий анализ нарушений гемодинамики при врожденных пороках сердца, осуществил хирургическое лечение аортального стеноза (закрытая комиссуротомия), разрабатывал проблему острой артериальной непроходимости. В руководимой им клинике накоплен самый большой в мировой практике опыт лечения острых тромбозов и эмболии магистральных артерий. Разрабатывал методы протезирования бифуркации аорты и безымянных артерий, изучал вопросы флебологии. Проведенные под его руководством исследования позволили разработать концепцию тромбооб-разования в магистральных венах, изучить особенности гемодинамики и гемостаза при этих состояниях, внедрить в клиническую практику методы рентгенологической и радиоизотопной диагностики острого венозного тромбоза и на этой основе предложить принципы лечения больных. Значителен вклад В. С. Савельева и в абдоминальную хирургию: ваготомию и ор-ганосохраняющие операции при язвенной болезни, хирургию гнойного перитонита, инфаркта кишечника, панкреонекроза, диагностическую и лечебную эндоскопию. Юлий Георгиевич Шапошников — член-корреспондент РАН и РАМН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор, генерал-майор медицинской службы. Является автором фундаментальных исследований патофизиологии ран, лечения современных травматических повреждений, иммунологии и иммунокоррекции раневого процесса, внедрения вычислительной техники в диагностику злокачественных опухолей. Большое внимание уделял проблемам травматологии и ортопедии, в частности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, разработке перспективных конструкций для травматологии и ортопедии. Валерий Иванович Шумаков — академик АМН и РАМН, лауреат Государственной премии СССР. Является лидером отечественной трансплантологии и разработки искусственных органов, в том числе шарового протеза митрального клапана. Вместе с сотрудниками внедрил в клиническую практику сначала перфузи-онный, а затем и бесперфузионный методы консервации почек, рецептуру первого отечественного консервирующего раствора, который многие годы успешно применялся в отечественных трансплантационных центрах. Предложил оригинальный метод анастомозирования мочеточника донора с мочевым пузырем реципиента, который вошел в специальную литературу под названием «Метод Мебеля—Шумакова». Впервые в нашей стране (12 марта 1988 г.) успешно выполнил пересадку сердца, печени и поджелудочной железы; островковых клеток поджелудочной железы, применил в клинической практике искусственные желудочки сердца и искусственное сердце. Владимир Дмитриевич Федоров — академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, Государственной премии РСФСР. 24 Внес большой вклад в хирургию приобретенных пороков сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, отечественную коло-проктологию. Были разработаны специальные системы реабилитации пациентов путем внедрения сфинктеросохраняющих операций, реконструктивных операций. Академику В. Д. Федорову принадлежит заслуженное место в становлении и развитии эндоскопии и эндоскопической хирургии, разработке и внедрении в клиническую практику метода трансплантации культивированных фибробластов для лечения больных с обширными ожогами. 1.3. Современное состояние хирургии История хирургии сложна, так как ее развитие связано с историей развития всей медицины, а история медицины является «зеркалом» развития человеческого общества. Внутренние болезни — удел терапевтов, но до определенной стадии развития болезни. Хирургия, как и терапия, — область медицины, базирующаяся на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и патологической физиологии. Соответственно хирург должен владеть терапевтическими методами обследования и лечения больного, так как лишь основательная подготовка по внутренним болезням обеспечивает ему возможность стать полноценным хирургом. Обе крупнейшие специальности медицины — терапия и хирургия — неразрывно связаны. Несомненно и то, что они дифференцированы как врачебные специальности и являются основными самостоятельными разделами медицины. Новые хирургические технологии произвели настоящую революцию в современной хирургии. В последние годы в клиническую практику внедрены более совершенные методы лучевой диагностики, остеосинтеза, эндови-деохирургии, экстракорпоральной детоксикации; появились не существовавшие ранее возможности, представляемые современной дыхательной аппаратурой, возникли новые поколения многих групп лекарственных препаратов. Микрохирургия как новый вид оперативной техники явилась результатом соединения обычных хирургических приемов с новыми принципами оперирования, обусловленными применением специального микрохирургического инструментария и различных оптических средств. Новое развитие получила ангиохирургия в связи с разработкой микрососудистой техники на артериях диаметром 1—2 мм, мелких венах и коллекторных лимфатических сосудах. Это позволяет по-новому подойти к разработке хирургических методов лечения ишемической болезни сердца, ок-клюзионных поражений магистральных сосудов конечностей, нарушений их венозного и лимфатического оттока. Спленоренальные анастомозы, восстановительные операции на печеночном и панкреатическом протоках, операции на периферических нервах и многие другие — вот далеко не полный перечень все более расширяющегося диапазона использования микрохирургической техники. Вне всякого сомнения, хирургия сегодня не может прогрессировать без дальнейшего совершенствования и внедрения новых физических способов диссекции и коагуляции живых тканей, т. е. использования хирургических энергий. Лазерные методы становятся все более популярными в мировой лечебной практике, являясь гарантом минимального травматического риска при 25 оперативных вмешательствах, минимального послеоперационного дискомфорта и как можно более быстрого возвращения пациентов к активной жизнедеятельности. Благодаря новым методикам целый ряд операций переместился в стационары одного дня и амбулатории. В практической хирургической деятельности нашли широкое применение С02-лазеры, мощные гольмиевые (Ho:YAG) лазеры, неодимовые (Nd:YAG) лазеры. Так, лазерная система OmniPulse-MAX с непревзойденной энергией в импульсе 7 Дж и мощностью 80 Вт перевела лазерную артроскопию на новый качественный уровень. Стало возможным неинвазивно обрабатывать не только мягкие и хрящевые ткани, но и костную ткань сустава. Другое, очень важное новшество — малотравмирующий режим двойного импульса Doublepulse. Этот режим позволяет увеличить абляционный эффект в 2 раза, не снижая комфорта пациента. Использование в современной хирургии с целью достижения гемостаза электрохирургических аппаратов, лазеров, плазменных установок показало безусловную перспективность тепловых методов воздействия. Окончательный гемостаз на паренхиме органа эффективно достигается при использовании аргонового коагулятора, плазменных потоков, создающих тончайший прочный струп. С этой же целью используют и пневмотермокоагуля-тор. В последние годы появилась технология аргоноусиленной коагуляции (АУК), являющейся усовершенствованием метода струйной коагуляции. Внедряется в повседневную хирургическую практику метод радиохирургии, основанный на воздействии тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями при проникновении высокочастотных электрических волн. Очевидно, что новые технологии, основанные на использовании известных физических методов воздействия на органы и ткани, перспективны не сами по себе, а с позиций их применения как в открытой хирургии, так и в разделах микро- и эндовидеохирургии особенно. Развитие видеоэндоскопической техники открыло новую эру в развитии хирургической техники. Возможности торакоскопической техники при открытых повреждениях груди не уступают, а в ряде случаев превосходят возможности традиционной хирургии, так как она в кратчайшие сроки позволяет оценить степень повреждений органов грудной клетки, источник и объем кровопотери, произвести эндохирургическую обработку ран грудной стенки и органов плевральных полостей, уменьшить количество осложнений и сократить период восстановления после операции. Лапароскопическая техника позволяет выполнять сложнейшие операции: от резекции желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, удаления селезенки до трудоемких реконструктивных вмешательств. Сегодняшняя гинекология в передовых клиниках широко представлена лапароскопическими технологиями: от борьбы с бесплодием до реконструктивных операций на органах малого таза. Артроскопическая техника позволяет объективно оценить имеющиеся патологические изменения внутрисуставных структур, которые не всегда могут быть выявлены с помощью традиционных методов исследования, а также определить необходимый комплекс лечебных мероприятий по восстановлению функции сустава, в том числе и артроскопически. К настоящему времени практически не осталось органов и систем в человеческом организме, которые не стали бы доступны эндовидеохирургии: от вмешательств на позвоночнике и желудочках головного мозга до опера- 26  Рис. 1.1. Автоматизированные эндоскопические системы (роботы). а — система позиционирования эндоскопа; б — система позиционирования эндоскопа и инструмент дистанционного управления во время операции [Кулаков В. И. и др., 2000]. ций на легких и сердце. Совершенствование телевизионных систем, переход к стереоизображению, создание роботизированных хирургических систем, которыми может управлять только компьютер, робот-хирург или человек с компьютером, являются весьма характерными для современного этапа развития хирургии. В наиболее общем смысле хирургическим роботом является машина, способная выполнять операцию или ассистировать при ее выполнении. Хирургические роботы основаны на технологиях, которые можно сгруппировать следующим образом: сенсорный ввод информации, манипуляторы, контроль и координация. Они представляют собой автоматизированные эндоскопические системы, предназначенные для оптимальной установки лапароскопа. Эти устройства принимают информацию от хирурга либо через команду голосом, либо через джойстик или ножную педаль, устанавливая соответственно этому лапароскоп (рис. 1.1). Очень многие вопросы хирургии на сегодняшний день не решены, и важнейшим инструментом в хирургии является не нож, а пытливый ум хирурга, как наблюдающего, думающего человека, связывающего свои действия с логикой мышления. Еще древние говорили: «Chirurgus mente prius et oculis agat, quan armata manu» («Пусть хирург прежде действует умом и глазами, а затем вооруженной (скальпелем) рукой»), ибо «Non scholae, sed vi-tae discimus» («Мы учимся не для школы, а для жизни»). Именно поэтому сегодня с особой актуальностью звучат напутственные слова Луи Пастера, сказанные в речи на праздновании его 70-летия в Сорбонне в 1892 г.: «Какое бы место в жизни вы ни занимали, не поддавайтесь унынию, когда для вашего народа настанут трудные и печальные времена. Живите и работайте в спокойном мире лабораторий и библиотек. Всегда вы должны прежде всего спрашивать себя: что сделал я для своего образования? Что сделал я для своей Родины? Учитесь и работайте неустанно, и вам удастся сделать что-нибудь для прогресса и лучшего будущего человечества. Но даже если жизнь и не даст вам этого счастья и удачи, вся ваша работа должна быть такой, чтобы вы имели право сказать: „Я сделал все, что мог"». 27 Г л а в а 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 2.1. Организация хирургической помощи Хирургическая помощь в Российской Федерации осуществляется на нескольких этапах: первая медицинская помощь (доврачебная и врачебная), поликлиническая и стационарная хирургическая помощь. Последние виды помощи оказывают в основном врачи; поликлиническую — средний медицинский персонал. Квалифицированную хирургическую помощь больной получает в стационарных условиях. Повреждения и большинство хирургических заболеваний требуют оказания первой помощи. Первая помощь заключается в выполнении простейших манипуляций, направленных на спасение жизни больного, и в последующем в транспортировке больного в стационары для оказания специализированной хирургической помощи. Повреждения, требующие неотложной помощи, возникают при механических, температурных, электрических, химических и биологических (укусы животных и насекомых) воздействиях. Пострадавшего прежде всего необходимо изолировать от повреждающих факторов (например, вынести из горящего здания, извлечь из машины, прекратить действие тока и др.). Затем необходимо выполнить простейшие манипуляции для устранения опасных для жизни больного нарушений общего состояния (остановка кровотечения, восстановление дыхания при асфиксии, проведение реанимационных мероприятий, иммобилизация конечностей подручными средствами при повреждении опорно-двигательного аппарата). При оказании первой помощи необходимо устранить неблагоприятные факторы окружающей среды (согреть больного в холодное время года, перенести в прохладное место — в жаркое). Первую помощь оказывают люди, находящиеся рядом с пострадавшим, и медицинские работники в составе бригад скорой и неотложной помощи. Первая медицинская помощь, оказываемая медицинскими работниками, является квалифицированной, так как осуществляется с применением необходимой аппаратуры и лекарственных средств, поддерживающих жизнедеятельность пострадавшего. Первую медицинскую помощь оказывают и в экстремальных обстоятельствах, поэтому врач должен сохранять спокойствие и самообладание. Правильно оказанная первая медицинская помощь в большинстве случаев позволяет спасти жизнь пострадавшему и способствовать успешному лечению при дальнейшей квалифицированной медицинской помощи. Поликлиническая хирургическая помощь призвана выявлять больных с хирургической патологией и направлять их для планового оперативного лечения в хирургические стационары; проводить реабилитацию больных после хирургического лечения; выполнять небольшие по объему оперативные вмешательства в амбулаторных условиях. Для оказания хирургической помощи в поликлинике предусмотрен кабинет врача-хирурга, рядом с которым находится перевязочная, оснащенная так же, как и в хирургическом стационаре. В перевязочной, помимо перевязок, производят минимальные оперативные вмешательства и манипуляции (вскрытие гнойников, лечение ушибов и др.). В связи с развитием современных технологий и анестезиологии объем оказания хирургической помощи в поликлинических условиях значительно 2S возрастает. В некоторых поликлиниках имеются дневные стационары, в состав которых входит операционный блок с послеоперационными палатами и анестезиологической службой. Это позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в условиях поликлиники, не прибегая к стационарному лечению (стационарзамещающие технологии). Это имеет немаловажное значение в экономическом плане и в реабилитации больных после операции. В дневных стационарах поликлиник оперируют по поводу варикозной болезни, используя эндоскопические методы лечения (см. рис. 1.1), в том числе по поводу декомпенсированных форм заболевания. Широко применяют методы пластической хирургии, одним из направлений которой являются оперативные пособия по поводу грыж брюшной полости. Проводят операции по поводу доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки. Эндоскопическая аппаратура позволяет выполнять оперативные пособия при повреждении опорно-двигательного аппарата (артрозы, повреждение менисков и др.). Для оказания помощи при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата в структуру поликлиники может входить травматологический кабинет, или он размещается отдельно — в травматологическом пункте. Травматологический пункт и кабинет оснащены всем необходимым для оказания специализированной помощи — рентгеновской службой, перевязочной для наложения гипсовых повязок и др. При несложной травме в травматологическом кабинете производят репозицию и иммобилизацию. При тяжелых травмах, требующих хирургического вмешательства, больных госпитализируют в травматологические отделения стационаров. Основную хирургическую помощь оказывают либо в хирургических стационарах общего профиля, либо в специализированных отделениях — кардиологическом, пульмонологическом, гастроэнтерологическом и др. Существует сеть научно-исследовательских хирургических институтов, где разрабатывают новые направления и методы лечения хирургических больных (Институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского в Москве, Институт скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе в Петербурге, Институт хирургии имени А. В. Вишневского и др.). На базах хирургических стационаров размещают кафедры хирургии медицинских институтов, которые также активно разрабатывают новые методы диагностики и лечения хирургических больных и являются базой подготовки хирургических кадров. Результаты исследований, новые методы лечения публикуются в медицинской литературе (медицинские журналы, монографии), докладываются на заседаниях хирургических обществ. Правовые основы деятельности врача, в том числе и хирургические, основываются на Конституции Российской Федерации, Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. и «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. В статье 41 Конституции Российской Федерации приводятся основные гарантии государства гражданам в сфере здравоохранения. Определены основные виды медицинской помощи, которые граждане могут получить в системе обязательного медицинского страхования, т. е. бесплатно. В то же время граждане Российской Федерации могут получать специализированную медицинскую помощь в медицинских учреждениях федерального значения в системе добровольного медицинского страхования. На основании этих законов специализированная медицинская помощь стала более доступной для граждан. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом закреплены в документе «Основы законодательства Российской Феде- 29 рации об охране здоровья граждан», где перечислены основные права пациента (статья 30). В статье 58 отражены обязанности лечащего врача; статья 61 посвящена врачебной тайне; в статье 32 гарантировано право пациента на добровольное (письменное) информационное согласие на медицинское вмешательство; в статье 33 указано право пациента на отказ от вмешательства. Эти положения имеют для хирургической деятельности одно из основополагающих значений. Информационное согласие является юридическим подтверждением согласия пациента на проведение диагностических процедур, лечения, в том числе и оперативного, обезболивания. Согласно данной статье закона, каждый человек имеет право выбора методов диагностики и лечения. На основании Российского законодательства пациент имеет право на получение копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья и проводимого лечения. В законодательстве также предусмотрено право пациента на проведение медицинской экспертизы по оказанию ему медицинской помощи. Основные документы, на основании которых проводится такая экспертиза, — амбулаторная карта больного, где отражено лечение больного в поликлинике, и история болезни, где зафиксированы все проводимые исследования и лечение больного при нахождении его в стационаре, а также исходы заболевания. Исходя из этого, врач должен тщательно оформлять медицинскую документацию, так как она является основным доказательным документом при возникновении юридических конфликтов между пациентом или его родственниками и медицинскими работниками. В последние годы отмечается повышение правовой грамотности населения, о чем свидетельствует увеличение числа жалоб и исковых требований пациентов при оказании им медицинской помощи. Ответственность медицинских работников за неправильное лечение может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. Если ошибка врача доказана, пациент может получить материальное возмещение за понесенный ущерб, а врач — понести материальную ответственность, вплоть до уголовного наказания. 2.2. Этика и деонтология в хирургии Медицинская деонтология (греч. dentos — должное, надлежащее, + logos — учение) — нормы поведения, которые должны соблюдать медицинские работники при выполнении своего профессионального долга, в первую очередь — взаимоотношение с больными. Индивидуальный подход к каждому пациенту на всех этапах лечебно-диагностического процесса, поведение врача с родственниками больного и взаимоотношения с коллегами являются составляющими деонтологии. Основы медицинской деонтологии заложены Гиппократом. В книге «О враче» он пишет: «Врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными — немало отношений». В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно представлены практические правила поведения врача у постели больного: «Врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость, ибо суровость в обращении мешает доступности к врачу как для здоровых, так и для больных». Аналогичные наставления мы находим в книге «Наставления», в которой Гиппократ уделяет большое внимание и взаимоотношениям между коллегами: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно, по 30 причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь». Деонтология тесно взаимосвязана с врачебной этикой. Медицинская этика — учение о нормах нравственного поведения, морали и общественном долге врача. Знаменитая клятва Гиппократа является кодексом этики медицинского работника. В ней сконцентрированы основные постулаты, которые определяют нравственные качества медицинского работника (прежде всего не навреди больному, входи в дом больного исключительно для его пользы, в отношении с ним воздержись от всего злонамеренного и аморального, считай человеческую жизнь безусловной ценностью, никогда не давай больному смертельных средств, храни врачебную тайну, не урони авторитета благородной медицинской профессии и др.). Не случайно текст «Клятвы Гиппократа» принят за основу присяги, которую произносят выпускники медицинских институтов после их окончания. Большое значение имеет первый контакт, от которого зависит, сможет ли врач установить доверительные отношения с пациентом. Врач обязан опрятно выглядеть — еще Гиппократ в книге «О враче» писал о внешнем виде врача «...ему прилично держать себя чисто, иметь хорошую одежду и натираться благоухающими мазями, ибо все это обыкновенно приятно для больных». Аккуратная прическа, чистый халат или операционный костюм, обязательно наличие головного убора являются первым мостиком к доверительным отношениям между больным и медицинским персоналом. Больные имеют различное социальное происхождение, интеллект, образование, характер. Больной может быть неопрятен, капризен, мнителен; среди них нередки алкоголики, наркоманы. Врач не должен своим пренебрежительным поведением, брезгливостью выказывать свое отношение к такому пациенту, помня, что перед ним прежде всего страждущий, больной человек, которому должно оказать медицинскую помощь. Больные люди очень чувствительны и четко улавливают фальшивые нотки в поведении врача. Во время беседы врач должен быть внимательным, терпеливо выслушивать больного, даже если он вдается в детали, не относящиеся к его заболеванию. Успокаивающая, доверительная беседа помогает уменьшить стресс у больного; у хирургических больных это способствует уверенности в благополучном исходе предстоящей операции, уменьшает чувство страха. Любой больной должен испытывать сочувствие со стороны медицинского персонала. Даже если врач молча, сидя у постели больного, сочувственно положит свою руку на руку больного, это придаст ему дополнительные силы в борьбе со своим недугом. Немаловажное значение имеет уважительное отношение к больному. При разговоре с коллегами, другими больными не следует выказывать негативные реакции по отношению к больному, ибо это может привести к непоправимым последствиям. Слово может очень сильно ранить пациента, и все усилия врача в процессе лечения не будут иметь должного эффекта. Случайно услышав и неправильно истолковав слова своего лечащего врача, пациент теряет доверие к такому врачу, назначаемому им лечению. Важное значение во взаимоотношениях врача и больного имеет понимание врачом больного; это укрепляет уверенность больного в том, что врач сумеет разобраться в его заболевании и вылечит его. Одним из основополагающих моментов во взаимоотношении между пациентом и медицинским персоналом является поддержка больного. Врач, показывая своими действиями, что он стремится сделать максимально возможное для больного, усиливает его желание выздороветь и способствует благоприятному исходу заболевания. 31 Полное взаимопонимание между врачом и больным облегчает лечебный процесс, однако бывают ситуации, когда должного контакта не возникает. Некоторые больные заведомо негативно относятся к врачам и медицине, часто провоцируют медицинский персонал на создание конфликтной ситуации. Подобному поведению больных способствуют случаи, когда у больного уже имеется отрицательный опыт лечения его самого или родственников. Таким больным важно показать, что судьба их небезразлична для врача, и проявить максимальную выдержку для предотвращения конфликта. Необходимо помнить, что переубеждать больного следует не словами, а действиями врача. Существует и другая ситуация во взаимоотношениях между врачом и больным. Больной внешне показывает, что готов к сотрудничеству с врачом, а на самом деле недоверчиво относится к проводимому им лечению. Такое отношение важно вовремя распознать. Среди «конфликтной» группы довольно часто встречаются пациенты, склонные к оценке действия врачей в судах, и в последние годы прослеживается стойкая тенденция к возрастанию числа таких случаев. Не оспаривая законного права пациента оценки действий врача, особенно если лечение оказалось неэффективным, врач должен быть уверен, что честно и грамотно исполнил свой долг. Чтобы избежать подобных ситуаций, в процессе лечения врач должен доступно, в рамках дозволенной информации, объяснять больному суть, методы и ожидаемый результат назначенных лечебных манипуляций. Немаловажным аспектом деонтологии является постоянное повышение медицинскими работниками своей квалификации, использование в работе новых научных достижений, рациональных методов исследования и лечения больного. Большое значение имеет доверительный контакт не только с больным, но и с его родственниками; при этом врач должен помнить, что делиться информацией, особенно неблагоприятной, позволительно только с теми лицами, которым доверяет сам больной. Довольно часто информация о состоянии здоровья больного может быть использована в корыстных целях, поэтому дальним родственникам, сослуживцам можно давать достоверную, но минимальную информацию о состоянии больного, адресуя их за более полной информацией к ближайшим родственникам. Такая тактика позволяет избежать конфликтов и печальных последствий в судьбе больного. Многие родственники очень эмоционально переживают болезнь близкого человека, расстроены, порой плачут. В таких случаях врач должен быть особенно деликатен, показать что ему небезразлична судьба больного. Если обращение с родственниками сухое, казенное, это вызывает негативную реакцию с их стороны. И хотя врач все делает правильно, у родных больного возникает ощущение формального подхода к лечению, и если оно оказывается недостаточно эффективным, может возникнуть конфликтная ситуация. Очень сложно общаться с родственниками безнадежных, особенно онкологических больных. Врач должен быть хорошим психологом, уметь в максимально щадящей форме информировать родственников о диагнозе и прогнозе. Вместе с тем бывают ситуации, когда для облегчения страданий безнадежного больного медицинский персонал предпринимает немало усилий, а действия родственников носят наблюдательный характер; порой они даже не посещают больного человека, у которого нет надежды на выздоровление. Это наносит огромную психическую травму тяжелобольному человеку, поэтому врач по возможности деликатно, но определенно должен донести это до родственников. При беседе с родственниками, так же как и с больными, необходимо учитывать их интеллектуальный и образовательный уровень. У родствен- 32 ников часто возникают вопросы, правильно ли лечат больного, почему не используют те или иные методы лечения. Врач должен тактично и доходчиво объяснить близким, почему он лечит данного больного именно так, а не иначе, стараясь, чтобы у них не осталось ни малейших сомнений относительно квалификации врача. В некоторых ситуациях возникает необходимость направить больного в другие лечебные учреждения, где ему может быть оказана более квалифицированная помощь — это не значит, что врачи расписываются в собственной беспомощности. Ведь самое главное — сделать все для блага и скорейшего выздоровления больного человека. Очень важный раздел медицинской деонтологии — отношение между коллегами. Врач должен тактично и уважительно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, которые являются основными помощниками врача в борьбе за здоровье пациента. Опытная медицинская сестра часто умеет и знает больше, чем молодой начинающий врач. Пренебрежительное отношение со стороны врача к среднему и младшему медицинскому персоналу недопустимо, так же как и обсуждение действий одного врача другими в присутствии медицинских сестер. Медицинская тайна является профессиональной тайной, которая имеет силу закона. Морально, этически и юридически медицинские работники не имеют право разглашать информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе и его возможном прогнозе. Ни один врач не застрахован от ошибки. Их следует обсуждать и анализировать только в кругу специалистов гласно. Существуют специальные врачебные комиссии, где коллеги вправе высказать свое мнение по поводу неправомерных или неквалифицированных действий врача. Более того, врач сам должен досконально проанализировать причины, которые привели к ошибочному лечению, подобной ситуации и не повторить ошибки. Научно-технический прогресс, изменение общественного мнения ставят перед медиками новые этические проблемы, одной из которых является клонирование. Клонирование тканей и органов может, с одной стороны, продлить жизнь многим тяжело больным людям, а с другой — использовано во вред человечеству. Никто не может дать гарантии, что может быть произведено клонирование убийц, насильников, политических преступников. Именно поэтому практически все страны мира юридически запретили клонирование человека. В настоящее время широко применяется терапия фетальными тканя- 1ми — тканями плода, взятыми во время медицинского прерывания беременности, особенно при поздних сроках. Из всех морально-этических проблем медицины самой сложной является эвтаназия — сознательное действие врача, способствующее преждевременной смерти безнадежно больного человека, с его согласия и по его просьбе, для прекращения невыносимых боли и страданий. Сторонники эвтаназии приводят различные доводы в ее пользу. По их мнению, это гуманный способ избавления больного от страданий; приводят также экономические доводы — поддержание жизни безнадежно больных требует дорогостоящей аппаратуры и лекарств. В нашей стране эвтаназия запрещена. Вместе с тем имеется и другой путь помощи этой тяжелой группе больных — помещение их в хоспис. Хоспис — специальное медицинское учреждение, где больным созданы максимально комфортные условия, проводит-I ся постоянное обезболивание, заботой и вниманием скрашиваются их последние дни.  ЧАСТЬ I IОбщие вопросы хирургии |