ТРАВМА ГРУДИ. Травма груди
 Скачать 291.39 Kb.
|
|
ТРАВМА ГРУДИ Травма груди объединяет все повреждения в анатомической области грудной клетки. Она включает повреждения грудной стенки и органов грудной полости. Область, разграничивающая эти анатомические структуры грудной клетки, — внутригрудная фасция. Учение об этом разделе грудной хирургии как самостоятельной проблеме сформировалось лишь в последние десятилетия XX в., хотя интерес к хирургическому лечению повреждений груди прослеживается на протяжении всей истории медицины и хирургии. Формулировка основных положений этого учения стала возможной на фоне существенного прогресса методов диагностики, раскрытия многих механизмов патофизиологических нарушений, возникающих при повреждении грудной клетки и таких жизненно важных органов, как сердце и легкие. В связи с совершенствованием организации помощи пострадавшим, разработкой тактических и технических приемов обезболивания, реанимации и хирургических вмешательств на органах грудной полости улучшились и результаты лечения. Вместе с тем особенности современного травматизма в условиях роста дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, техногенных катастроф, локальных военных конфликтов, террористических актов с использованием взрывных устройств выдвигают травму груди, и в особенности сочетанную, на одно из первых мест по тяжести течения и количеству неблагоприятных исходов. Не случайно коллегия травматологов Американского общества хирургов подразделяет повреждения груди лишь на две группы: 1) непосредственно угрожающие жизни пострадавшего; 2) потенциально опасные для жизни. Виды повреждений Все повреждения груди принято подразделять на открытые (ранения) и закрытые (без повреждения кожных покровов). Каждая из этих травм имеет свои опасности и осложнения. Закрытые повреждения При закрытых повреждениях опасность обусловлена повреждениями костного каркаса груди и органов грудной полости, а иногда сочетанным характером повреждений диафрагмы и органов живота. Открытые повреждения Опасность открытых повреждений обусловлена фактом проникновения в грудную полость. По этому признаку их делят на непроникающие и проникающие. Последние характеризуются нарушением целостности париетальной плевры независимо от того, имеются сращения легкого с грудной стенкой в зоне ранения или нет. При непроникающих напряженный пневмоторакскающих ранениях повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки. Они относятся чаще всего к категории легких, хотя иногда могут сопровождаться значительной наружной кровопотерей. Проникающие ранения всегда опасны в связи с возможностью травмы органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом развиваются те же синдромы, что и при закрытых травмах. Однако механизмы их возникновения, клиническая картина и тактика лечения несколько иные. Источником кровотечения и формирования гемоторакса при открытой травме груди могут быть межреберные сосуды, внутренняя грудная артерия, сосуды легкого, средостения и раны сердца. Следует отметить, что количество определяемой в момент исследования крови не всегда дает основание определить источник кровотечения и сформулировать тактику лечения. Решающее значение иногда приобретает темп кровопотери, определяемый по количеству крови, вытекающей по дренажам за 1 ч. Характерный признак проникающего ранения груди — открытый пневмоторакс. Он возникает, когда рана груди достаточно широка, раневой ход идет в зонах груди с относительно небольшой толщиной мышц (нижней передней и нижней задней областях груди), а по отношению к грудной стенке — в радиальном направлении. Воздух в плевральную полость попадает на вдохе через рану, на выдохе он частично выходит обратно. С каждым вдохом давление в плевральной полости стремится к выравниванию с атмосферным за счет коллабирования легкого. Расстройства дыхания и кровообращения при этой ситуации также могут стать угрожающими. Возможно формирование и клапанного механизма, когда воздух в плевру поступает через рану, которая приоткрывается на вдохе и оказывается прикрытой в момент выдоха за счет смещения слоев мышц вслед за экскурсией ребер. Формирование клапанного пневмоторакса возможно и при ранении легкого, когда воздух в плевре накапливается по тому же механизму, что и при закрытой травме. Несмотря на то что и те и другие поражения сопровождаются формированием одних и тех же синдромов, последовательность и тяжесть их формирования различные. Наибольшую опасность открытых проникающих ранений представляет пневмоторакс при достаточно большом, постоянно открытом дефекте грудной стенки, по величине приближающемся к просвету главного бронха. В этом случае развивается ситуация, определяемая как флотация средостения. Суть ее в том, что легкое пораженной стороны после коллабирования и выравнивания давления воздуха внутри бронхиального дерева с атмосферным при каждом новом вдохе вместе со средостением смещается в противоположную (неповрежденную) сторону, а на выдохе возвращается обратно. В конечном итоге эта ситуация завершается тяжелыми расстройствами сердечной деятельности.  Классификация Течение, объем медицинской помощи и исходы определяются сочетанием ряда факторов, которые и лежат в основе классификации этого вида травм. • По характеру травмы груди: ‒ закрытая (без повреждения кожных покров, включая травму молочной железы); ‒ открытая (ранения колото-резаные, огнестрельные; слепые, сквозные): проникающая; непроникающая. • По состоянию костного скелета: ‒ наличие повреждения (ребер, грудины или позвоночника); ‒ без повреждений. • По повреждению внутренних органов: ‒ имеются (легкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, непарной вены, грудного протока, пищевода, диафрагмы); ‒ отсутствуют. • По характеру осложнений: ‒ пневмоторакс: открытый, закрытый, клапанный, напряженный; ‒ эмфизема: подкожная, медиастинальная; ‒ ателектаз легкого; ‒ пневмония; ‒ респираторный дистресс-синдром; ‒ гемоторакс: малый, средний, большой (тотальный); ‒ тампонада сердца; ‒ хилоторакс; ‒ гнойные: абсцесс легкого, эмпиема плевры, гнойный медиастенит. Сотрясение, ушиб грудной клетки и ее содержимого СОТРЯСЕНИЕ, УШИБ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ СОДЕРЖИМОГО встречаются нередко и требуют немедленной врачебной помощи. Врач должен выяснить, имеется только ушиб грудной клетки или так называемый осложненный ушкб, характеризуемый повреждением внутренних органов грудной клетки (плевра, легкое, средостение и сердце). Простой ушиб грудной клетки не представляет собой тяжелой клинической картины. Небольшое кровоизлияние в кожные покровы, болезненность в области ушиба, нормальная температура у больного, ритмичный пульс не дают оснований тревожиться за состояние больного. Покой и консервативное лечение быстро возвращают больного к обычной его жизни. Сотрясение грудной клетки характеризуется тяжелым состоянием больного. Ряд авторов (Тихонович, Ратнер и др.) наблюдал смертельные исходы после сотрясения грудной клетки, хотя во время аутопсии отсутствовали более или менее выраженные анатомические изменения во внутренних органах. Клиническая картина сотрясения грудной клетки напоминает собою состояние больного, находящегося в плевро-пульмональном шоке. Затрудненное и поверхностное дыхание, липкий пот на лице, безучастное отношение к окружающему, слабый пульс, низкое артериальное давление. Эта картина весьма характерна для случаев, при которых пострадавший упал с высоты, при сдавлении грудной клетки между буферами вагона и т. д. Важно в этих случаях исключить повреждение внутренних органов грудной клетки. При диагнозе сотрясения грудной клетки и ее органов лечение производится по принципу выведения пострадавшего из состояния плевро-пульмонального шока. Новокаиновая блокада на шее по А. В. Вишневскому, введение сердечных средств и наркотиков, при необходимости — трансфузия крови. Обязателен постельный режим. Весьма опасным является осложненный ушиб грудной клетки. Речь идет не только об ушибе грудной клетки, но и о тяжелых повреждениях органов грудной клетки. Чаще всего в этих случаях повреждается легочная паренхима в виде ее разрыва и даже нарушения целости отдельных бронхов. Следует помнить, что тяжелая травма легкого в виде разрыва в последующем течении может осложниться медиастинитом, эмпиемой плевры и септическим состоянием организма. Воздух из поврежденной легочной паренхимьр проникает в плевральную полость и, распространяясь по межфасциальным промежуткам, проникает в подкожную клетчатку, образуя подкожную эмфизему. Положение такого больного является тяжелым. Наблюдение в течение 2 часов дает возможность врачу определить тактику. Неотложная помощь. При прогрессировании тяжести повреждения показано оперативное вмешательство. Если клинические симптомы травмы легкого не нарастают (одышка, цианоз, учащение пульса, подкожная эмфизема, общее самочувствие), лечение потерпевшего, по-видимому, следует вести консервативно, так как не исключена возможность, что повреждение легочной паренхимы локализуется в периферической части легкого и носит поверхностный кортикальный характер. Ушибы возникают чаще всего при тупых ударах и сдавлении грудной клетки. Клинически ушибы легкого распознаются не всегда сразу. Аускультативная картина может не проявиться, а основной жалобой будет общий болевой синдром. На рентгенограмме определяются малоинтенсивные одиночные или множественные сливающиеся очаги без четких границ. Особенностью ушиба легкого является то, что очаговые изменения в легком проявляются на рентгенограмме в ближайшие 24 часа, а через 7-10 дней исчезают. При массивной травме легких и выраженной кровопотере возможно развитие «шокового» легкого в первые двое суток. Этот синдром является неспецифической реакцией легочной ткани на первичное нарушение общего, а затем легочного кровообращения после травмы. Нарушение легочной микроциркуляции вызывает изменение капиллярной проницаемости и тонуса сосудов, отек, геморрагии, спадение альвеол, образование гиалиновых мембран. Первыми клиническими проявлениями «шокового» легкого является одышка, цианоз, беспокойство, тахикардия. В легких выслушивается множество разнокалиберных влажных хрипов. В отличие от отека легких откашливается жидкая бесцветная серозно-слизистая мокрота. На рентгенограммах выявляется двустороннее понижение прозрачности легочной ткани за счет крупных, сливных, облаковидных теней малой и средней интенсивности (синдром «снежной бури»). Чаще всего они локализуются в прикорневых и базальных отделах легких. При позднем обращении за медицинской помощью, при ослабленном иммунитете, при наличии хронических заболеваний легких внутрилегочные гематомы могут инфицироваться. Это ведет к формированию пневмонии или внутрилегочного абсцесса. Диагноз ставится на основании клинической картины, приобретающей черты острого гнойного воспалительного процесса и отрицательной динамики рентгенологических данных с характерными признаками абсцедирования. Лечебная тактика при ушибе легкого зависит от вида травмы и обширности повреждения легочной ткани. Небольшие и поверхностные раны легкого, как правило, заживают самостоятельно. Проводится противовоспалительная терапия. При обширных повреждениях, включая внутрилегочные гематомы, требуется хирургическое вмешательство: производят ревизию раны, удаление размозженных участков, перевязывают поврежденные сосуды и мелкие бронхи, зияющие в рану, легочную ткань ушивают на всю глубину. В случае нежизнеспособности целого участка легкого, производят экономную атипичную резекцию. Если произошло повреждение крупного бронха или сосуда и невозможно его реконструктивное восстановление, производят лобэктомию, в крайнем случае – пневмонэктомию (по жизненным показаниям). Таким образом, при повреждениях легких хирургическое лечение предпринимают при продолжающемся массивном кровотечении, не купируемом гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также при ухудшении состояния больного, обусловленного травмой легкого.    Диагностика Определение характера повреждений при травме груди основывают на планомерном и тщательном физикальном обследовании больного. Применение необходимых инструментальных методик, использовании лабораторных исследований и средств медицинской визуализации (рентгенологических, ультразвуковых и др.). Все это должно обеспечить правильную диагностику в период первичного обследования больного или в максимально короткие сроки и установление всех характеристик полученной больным травмы. При клиническом обследовании следует обратить внимание на обстоятельства травмы и динамику развития болезненных проявлений. При этом врачу следует быть более внимательным в случаях раннего обращения пострадавшего и относительно нетяжелого его состояния, так как многие опасные синдромы могли просто еще не сформироваться. Жалобы Жалобы на боли в груди, усиливающиеся при вдохе, движениях и кашле, характерны для повреждений реберного каркаса. Появление нелокализованных болей на стороне поражения, не стихающих при изменении положения тела, и беспокойное поведение больного чаще свидетельствуют о наличии крови в плевральной полости. Острое начало боли и постепенное ее притупление наряду с нарастающей на этом фоне одышкой заставляют предположить наличие пневмоторакса. Одышка и затрудненное дыхание имеют место практически всегда, их стихание спустя 2–3 сут не должно ослаблять внимание врача, т.к. и в этом случае необходимо полноценное обследование больного. Физикальное обследование Во время физикального обследования при обнаружении подкожной эмфиземы всегда следует обращать внимание на локализацию ее в яремной ямке, на шее. Появление осиплости голоса при этом — признак особой опасности, свидетельствующий о скоплении воздуха в подслизистом слое трахеи или гортаноглотке, и угрозе асфиксии. Несмотря на сложность оценки результатов перкуссии и аускультации, особенно при обширной подкожной эмфиземе, их необходимо проводить. Особое внимание следует уделять границам средостения, характеру изменений тонов сердца и дыхания не только на стороне поражения, но и на контралатеральной. Нарушения гемодинамики идентичны при различных видах поражений, они требуют самого пристального внимания. Очень важны использование и комплексная оценка результатов физикальных, электрофизиологических и ультразвуковых методик, выполненных в про- 20 Часть III. Торакальная хирургия цессе динамического наблюдения (например, нарушения ритма сердца при его ушибе могут появляться спустя 1–2 сут). У 15% госпитализированных в стационар по поводу травмы груди имеются повреждения органов брюшной полости, поэтому физикальное обследование живота также обязательно. Необходимо внимательное изучение локализации ран, однако расположение раны само по себе не может быть основополагающим фактором для исключения тех или иных внутригрудных или сочетанных поражений внутренних органов, так как характер используемых сегодня средств и приемов нанесения ран нередко непредсказуем. Тем более это невозможно при огнестрельном характере ранения. Лабораторные исследования Широкое использование лабораторных методов повышает точность диагностики. Речь идет не только о стандартном определении количественных показателей крови, позволяющих оценить кровопотерю. Имеющиеся сегодня в клиниках приборы дают возможность объективно оценить степень насыщения крови кислородом, следить за быстро меняющимися пульсом и АД. Методы мониторного наблюдения позволяют зарегистрировать изменения сократительной способности миокарда и нарушения центральной гемодинамики. Инструментальные исследования Обследование больного обязательно включает рентгенологическое исследование. Начинать его следует с рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (обзорный снимок и боковые снимки правой и левой стороны). Этого в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы установить диагноз или обосновать необходимость дополнительных исследований. Обширную информацию о характере поражений внутренних органов при множественных повреждениях дает КТ. Ею иногда и завершают обследование. Вместе с тем при сочетанных поражениях, при особой тяжести больных спиральная КТ с возможностью последующей реконструкции изображения в трехмерном пространстве является методом выбора. В последние годы все шире стали использовать УЗИ. Оно позволяет неинвазивным способом выявить, прежде всего, наличие и характер скоплений крови (и сгустков) в плевральной полости, их локализацию, сопутствующий пневмоторакс. Методика применима даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии, когда провести полипо- зиционное рентгенологическое исследование сложно. Еще более информативен этот метод для выявления скоплений крови в полости перикарда. Пункции В экстренных ситуациях, при стремительном ухудшении состояния больного и клинической картине пневмоторакса, полезной оказывается плевральная пункция, которая носит в этом случае не только диагностический, но и лечебный характер. При подозрении на тампонаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда, что проявляется быстрым и значительным повышением центрального венозного давления, ослаблением пульса на высоте вдоха и резким снижением АД (триадой Бека), значительным ослаблением тонов сердца, пункция перикарда становится совершенно необходимой. Место для пункции плевральной полости выбирают с учетом данных физикального и рентгенологического исследований. Пункции перикарда проводят в типичных точках. Эндоскопия Торакоскопия необходима для установления факта продолжающегося кровотечения в плевральную полость и выявления источника кровотечения. Ее также используют в качестве способа хирургической остановки кровотечения путем электрокоагуляции или клипирования сосудов. При невозможности выполнить подобные манипуляции эндоскопическим способом торакоскопия позволяет четко аргументировать показания к торакотомии. Торакоскопию всегда заканчивают эвакуацией крови и дренированием плевральной полости. Бронхоскопия и эзофагоскопия в диагностике внутригрудных поражений показаны при обоснованных подозрениях на разрыв главных бронхов и повреждение пищевода. Торакальная хирургия Дифференциальная диагностика Необходимость дифференциальной диагностики основных патологических синдромов травмы груди в остром периоде возникает редко. Наиболее часто на этой стадии оказания медицинской помощи допускаются ошибки в распознавании разрыва левого купола диафрагмы с перемещением желудка в грудную полость в связи с тем, что воздушный пузырь желудка над уровнем жидкости, иногда располагающийся на уровне угла лопатки и выше, принимают за гемопневмоторакс. У больных, перенесших ранее травмы или плевриты с обширными плевральными изменениями, рентгенологическая картина иногда напоминает малый или даже средний гемоторакс. Методически правильно выполненное рентгенологическое исследование, контрастирование пищевода и желудка позволяют устранить все сомнения. Лечение Лечебная тактика при травме груди определяется тяжестью состояния пострадавшего, выраженностью нарушений дыхания и кровообращения, характером повреждений, прежде всего реберного каркаса и органов грудной полости. Во всех случаях основные задачи: 1) ликвидация опасных для жизни состояний; 2) восстановление целостности Рис. 25-6. Методика пункции перикарда. Точкой указано типичное место введения иглы Глава 25. Травма груди 23 и функций пораженных органов; 3) профилактика осложнений. Дискуссия о тактике лечения (консервативные методы или максимально хирургические)разрешилась в последние годы в пользу все более широкого использования эндоскопических методик. Это позволяет сформулировать основной тактический принцип: лечение пострадавших при травме груди должно быть активным, с применением малотравматичных способов устранения основных патологических синдромов и своевременным выполнением по обоснованным показаниям торакотомии. Обязательным должно быть строгое обоснование как показаний к торакотомии, так и отказа от нее. Особенности патологических синдромов, возникающих при закрытой и открытой травмах груди, требуют лечебных мероприятий, ориентированных на каждый из этих видов поражений.  ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ Лечение раненых при открытых повреждениях груди во многом определяется характером ранящего снаряда (огнестрельными ранениями, взрывными поражениями, колото-резаными ранениями), а объем хирургической помощи определяется обширностью и особенностями поражения внутренних органов. Лечебные мероприятия при непроникающих ранениях включают хирургическую обработку раны, профилактику инфекционных осложнений, оперативные способы закрытия раневых дефектов и пластические операции в более позднем периоде при формировании стойких изменений в мягких тканях и реберном каркасе грудной стенки. Проникающие ранения Проникающие ранения, сопровождаемые открытым пневмотораксом, требуют ушивания раны грудной стенки. Полезно в этот момент выполнить торакоскопию для обнаружения возможных ранений органов груди, диафрагмы и источника кровотечения, если оно продолжается. Операцию всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Оно включает установку двух дренажей: нижнего, ближе к синусу, направленного кзади, и верхнего, дренирующего переднебоковые отделы плевральной полости. Первый дренаж обеспечивает отток экссудата, появление которого возможно вследствие инфицированности плевральной полости, а второй создает условия для эвакуации воздуха и максимально быстрого расправления легкого. Показания к срочной торакотомии при проникающих ранениях груди возникают: 1) при большом гемотораксе; 2) продолжающемся внутриплевральном кровотечении, когда по дренажу выделяется 200–250 мл крови в час; 3) ранениях сердца и диафрагмы Содержание 1)Травма груди 2)Виды повреждений 3)Классификация 4)Ушиб и сотрясение грудной клетки 5)Диагностика и лечение травм грудной клетки 6)Открытая травма груди – лечение Список литературы 1)В.К Гостищев – общая хирургия(2017) 2)А.И Ковалев – хирургия(2015) 3)В.И. Сергиенко – топографическая анатомия и оперативная хирургия (2017) |