Топографическая анатомия. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 142.22 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. Больному 28 лет выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на 5-е сутки возникли симптомы острого панкреатита. Что явилось причиной этого осложнения? Неправильное решение. Селезенка прикрывает хвост поджелудочной железы, поэтому при проведении спленэктомии необходимо бережно отсекать селезенку. При травматизации поджелудочной железы обязательно возникнет панкреатит. Правильное решение. При проведении спленэктомии перевязку селезеночной артерии необходимо проводить ближе к воротам селезенки для сохранения ветвей к поджелудочной железе и желудку. Ситуационная клиническая задача. У больного 65 лет внезапно возникла кровавая рвота. В анамнезе - алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз "кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода". Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения? Правильное решение. На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженые порто-кавальные анастомозы (v. gastrica sinistra - v. porta – v.oesophagea – v. azigos – v. cava superior), так как венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям. Неправильное решение. На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженые порто-кавальные анастомозы: v. gastrica dextra - v. cava superior; v.oesophagea – v. azigos – v. porta. Венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, а из желудка - в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются порто-кавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям. Ситуационная клиническая задача. Больному 48 лет выполняют резекцию 2\3 желудка по поводу язвенной болезни желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии? Неправильное решение. Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в большой сальник проделать в нем отверстие, ввести указательный палец, прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка. Правильное решение. Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, указательным пальцем прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка. Ситуационная клиническая задача. Больная 49 лет поступила в хирургическую клинику по поводу острого панкреатита. При лапароскопии и панкреоскопии был установлен отек поджелудочной железы, общий желчный проток резко расширен, желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Какой вероятнее всего должна быть тактика хирурга в этом случае? Правильное решение. У больной в результате панкреатита произошло сдавление общего желчного протока в его панкреатической части. Для дренирования желчи нужно произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холецистостомию. Неправильное решение. У больной в результате панкреатита произошло сдавление общего желчного протока в его панкреатической части. Для дренирования желчи нужно произвести рассечение желчного протока у поджелудочной железы и вшивание его в начальный отдел двенацатипестной кишки. Ситуационная клиническая задача. У больного с подозрением на острый аппендицит при ревизии илео-цекального угла не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? Неправильное решение. Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к боковой стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения основания отростка служит место слияния 4-х мышечных лент на слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее медиального края сверху вниз с последующим тупым отделением ее от боковой стенки. Правильное решение. Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к задней стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения основания отростка служит место слияния 3-х мышечных лент на слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее латерального края сверху вниз с последующим тупым отделением ее от задней стенки. Ситуационная клиническая задача. У больного во время операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки червеобразного отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на брыжейку не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения? Правильное решение. Необходимо перевязать артерию червеобразного отростка у самого основания отростка, далее - наложить зажим на червеобразный отросток и перевязать его. Неправильное решение. Необходимо перевязать артерию и червеобразный отросток вместе, у самого его основания с прошиванием. Далее аппендектомия продолжается обычным путем. Ситуационная клиническая задача. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. О развитии, какого осложнения, вероятнее всего, следует думать? В чем будет заключаться тактика хирурга? Неправильное решение. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился инфекционный острый гепатит, так как инфекция по портальной венозной системе сразу же попадает в печень. Необходимо срочно провести аапендектомию и консервативно усиленно лечить панкреатит. Правильное решение. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился поддиафрагмальный абсцесс, так как гной по правому латеральному каналу распространился в печеночную сумку, Необходимо дренировать правый фланг живота, произвести лаваж брюшной полости и в случае необходимости произвести вскрытие поддиафрагмального абсцесса. Ситуационная клиническая задача. На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 62 лет резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39 град., появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено? Правильное решение. У больного развился перитонит. По правому боковому каналу, а также гематогенным и лимфогенным путями воспалительный процесс достиг ворот печени, что привело к развитию пилефлебита. Неправильное решение. У больного развился острый холецистит. По правому боковому каналу, а также гематогенным и лимфогенным путями воспалительный процесс достиг ворот печени, что привело к развитию холецистита. Ситуационная клиническая задача. Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга при ушивании раны кишки? Неправильное решение. Погрешностей нет. Хирург правильно наложил на рану тонкой кишки однорядный шов в продольном направлении. Правильное решение. Да. На рану тонкой кишки необходимо наложить двухрядный шов в поперечном направлении к ее продольной оси. Ситуационная клиническая задача. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу "бок в бок", причем размер соустья в 2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде в области соустья возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины этого осложнения? Что необходимо было сделать хирургу для их предупреждения? Правильное решение. Размер соустья должен быть на 1 см больше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости. Неправильное решение. Размер соустья должен быть на 1 см меньше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости. Ситуационная клиническая задача. При резекции тонкой кишки и последующего наложения межкишечного соустья по типу "конец в конец" хирург в поперечном направлении пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга? Каких осложнений, вероятнее всего, следует ожидать после наложения анастомоза? Неправильное решение. Для наложения анастомоза "конец в конец" кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая ее брыжеечный край. При поперечном рассечении кишки и наложении анастомоза, особенно при плохом сопоставлении слоев стенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость. Правильное решение. Для наложения анастомоза "конец в конец" кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая ее противобрыжеечный край. При поперечном рассечении кишки и наложении анастомоза, особенно при плохом сопоставлении слоев стенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость. Ситуационная клиническая задача. Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному в этом случае? Правильное решение. Больному необходимо наложить гастростому по принципу формирования губовидного свища по Топроверу или трубчатого - по Витцелю. Неправильное решение. Больному необходимо чрезплевральная резекция пищевода с последующим выполнением пищеводно-кишечного анастомоза (по Долиотти). Ситуационная клиническая задача. На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, находившуюся в просвете желудка. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции наложения гастростомы? Какой будет тактика хирурга в этом случае? Неправильное решение. Хирург не произвел фиксацию желудка к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота - гастропексию. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить гастростомическую трубку. Правильное решение. Хирург не произвел фиксацию резиновой трубки в желобе, образованной складкой желудка как это требуется по технике операции по Витцелю. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить гастростомическую трубку. Ситуационная клиническая задача. Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной железы. Имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как бы Вы закончили операцию? Неправильное решение. Для облегчения состояния пациента необходимо провести резекцию желудка по Бильрот 1 или Бильрот 2. Правильное решение. В связи с иноперабельной формой рака желудка (наличие метастазов в печень, брыжейку, лимфоузлы) необходимо произвести паллиативную операцию - наложение переднего или заднего гастрэнтероанастомоза. Эта операция облегчит состояние больного и обеспечит пассаж пищи. Ситуационная клиническая задача. Больному 47 лет, месяц назад ему была выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. На 6 сутки после операции после каждого приема пищи у больного отмечался жидкий стул. Визуально в кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая ошибка была допущена хирургом во время операции? Что следует предпринять в этом случае? Правильное решение. Хирургом допущена ошибка - наложен анастомоз между желудком и толстой кишкой. Необходима релапаротомия и наложение соустья между желудком и тощей кишкой. Неправильное решение. Хирургом допущена ошибка - наложен анастомоз между желудком и подвздошной кишкой. Необходима релапаротомия и наложение соустья между желудком и тощей кишкой. Ситуационная клиническая задача. Больному 45 лет в плановом порядке была сделана резекция желудка по способу Бильрот I по поводу язвы желудка. На 3 сутки состояние больного резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, постепенно распространившиеся по всему животу. При осмотре язык сухой, живот вздут, болезненный в эпигастральной области, напряжен. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен. В отлогих местах брюшной полости обнаружено притупление перкуторного звука. О развитии каких осложнений, вероятнее всего, следует думать? Какова тактика лечения больного в этом случае? Неправильное решение. При наложении анастомоза по способу Бильрот 1 двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, из-за чего возникла несостоятельность анастомоза и развился перитонит. Необходима повторная лапаротомия и ревизия выполненного соустья. При необходимости пластика-удлиннение соустья участком тощей кишки. Правильное решение. При наложении анастомоза по способу Бильрот 1 двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, из-за чего возникла несостоятельность анастомоза и развился перитонит. Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по способу Гофмейстера - Финстерера. Ситуационная клиническая задача. Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена больному в этом случае? Правильное решение. Необходима резекция не менее 2\3 желудка. Целесообразнее всего произвести резекцию желудка по способу Гофмейстера - Финстерера. Неправильное решение. Учитывая тяжесть заболевания необходимо произвести паллиативную операцию - наложение переднего или заднего гастрэнтероанастомоза. Эта операция облегчит состояние больного и обеспечит пассаж пищи. Ситуационная клиническая задача. У больного с "повышенным риском" оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва расположена низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка "замурована". Опыт практической работы хирурга в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как бы Вы поступили в этом случае на месте хирурга? Неправильное решение. Рекомендуется привести наиболее щадящую и более физиологическую резекцию желудка по Бильрот 1 в модификации Габерера. Правильное решение. Рекомендуется привести ПСВ (проксимальную селективную ваготомию) с последующей дренирующей операцией по Гейнеко - Микуличу или Финнею. Ситуационная клиническая задача. При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Какими должны быть дальнейшие тактические действия в данной ситуации? Правильное решение. При кровотечении из печени после её травматического разрыва необходимо применить один из способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов или наложить гемостатический шов Кузнецова - Пенского. Неправильное решение. При кровотечении из печени купируются консервативно большим количеством введения в кровь коагулянтов для тромбирования раны и быстрой регенерации травмированного участка печени. Ситуационная клиническая задача. При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил сильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае? Неправильное решение. Для временной остановки кровотечения необходимо пережать печеночно-желудочную связку, но не более, чем на 5 - 6 минут. Правильное решение. Для временной остановки кровотечения необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстую связку, но не более, чем на 5 - 6 минут. Ситуационная клиническая задача. У больного 60 лет, страдающего приступами желчно-каменной болезни, очередной приступ окончательно не купировался. В течение последующих двух месяцев больной продолжал отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации в правом подреберье отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная. В периферической крови отмечается незначительный лейкоцитоз. К какому диагнозу вероятнее всего Вы склонитесь? Какова Ваша тактика лечения больного? Правильное решение. У больного желчнокаменная болезнь. Необходимо провести холецистэктомию и ревизию внепеченочных желчных путей. Неправильное решение. У больного воспалительное заболевание внутрипеченочных протоков. Необходима операция холедохотомия и холедохостомия с целью создания нормального дренажа желчи. |