Топографическая анатомия. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 142.22 Kb.
|
|
Неправильное решение. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложнения при неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека): кзади - повреждение поперечной венозной пазухи, вверх - верхней стенки наружного слухового прохода, вглубь - проникновение в заднюю черепную ямку, кпереди - проникновение в среднюю черепную ямку. Ситуационная клиническая задача. Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должно быть обращено основание выкраиваемого лоскута? Неправильное решение. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно быть широким и направлено в сторону теменной области из соображений косметической хирургии. Правильное решение. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно быть широким и направлено в сторону магистральных сосудов к основанию черепа. Ситуационная клиническая задача. При выполнении антротомии хирург, осторожно работая стамеской Воячека, вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло массивное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения? В чем ошибка хирурга? Как остановить кровотечение? Неправильное решение. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сагитального венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждением сагиттального синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сагиттального синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана. Правильное решение. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана. Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения? Неправильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению яремного отверстия и ветвей тройничного нерва. Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале. Ситуационная клиническая задача. Мальчик 12 лет во время игры в футбол получил удар по голове мячом. Жалуется на боли в области ушиба. При осмотре в правой теменной области ограниченная припухлость. При пальпации определяется болезненность, целостность мягких тканей не нарушена, припухлость ограничена правой теменной областью, теменную кость прощупать не удается. Определите, в каком слое рыхлой жировой клетчатки локализована гематома. Где еще могут быть локализованы гематомы мягких тканей свода головы? Какой вид они будут иметь? Неправильное решение. Ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования свидетельствуют о травме костей черепа по шовным краям. Такие травмы приводят к диплоетическим кровотечениям, имеющим разлитой характер. Правильное решение. Гематома расположена в поднадкостничной клетчатке. На это указывают ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования. Ситуационная клиническая задача. Пострадавшего в автомобильной катастрофе мужчину с черепно-мозговыми повреждениями привезли в хирургическое отделение. В какие сроки следует делать первичную хирургическую обработку поврежденных участков черепа у пострадавшего? Правильное решение. В возможно ранние сроки после ранения если нет тяжелого расстройства дыхания и глотания, выраженной ригидности мышц конечностей. Неправильное решение. Если клиника спокойная, нет тяжелых симптомов, то первичная хирургическая обработка может быть произведена позднее или вообще не проводиться. Ситуационная клиническая задача. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых повреждений, при оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки костей свода черепа. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают. Следует удалять фрагменты кости, связанные с надкостницей или не следует? Правильное решение. Фрагменты кости, связанные с надкостницей удалять не следует. Неправильное решение. Фрагменты кости, связанные с надкостницей удалять следует. Ситуационная клиническая задача. При проведении трепанации черепа перед тем как проводить соединение отверстий проволочной пилой хирургу необходимо рассечь надкостницу. Какой по форме разрез надкостницы предпочтительно выполнить хирургу, учитывая, что наклон проволочной пилы должен быть наружу. Неправильное решение. Дугообразным разрезом внутрь. Правильное решение. Дугообразным разрезом наружу. Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа, используя трепан-коловорот для того чтобы просверлить отверстия использовал вначале копьевидную фрезу, затем сменил ее на конусовидную и закончил образование отверстия шаровидной фрезой. Правильно ли хирург применял последовательность фрез? Неправильное решение. Неправильно. Необходимо начинать с конусовидной. Правильное решение. Правильно. Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа одно из отверстий свода черепа выполнил по срединной линии. Правильно ли сделал хирург? Неправильное решение. В экстренных случаях трепанационные отверстия выполняются в любом месте. Правильное решение. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции. Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа помнил, что участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Но хирург забыл: – В какую сторону необходимо скашивать пилу - в сторону косной пластинки; или наружу от косной пластинки? Неправильное решение. В сторону косной пластинки. Правильное решение. Наружу от косной пластинки. Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого резекционным способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются? Правильное решение. Выбрасываются. Неправильное решение. Укладываются на место. Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого костно-пластическим способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются? Неправильное решение. Выбрасываются. Правильное решение. Укладываются на место. Обучающие тесты: Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней половине глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из этих симптомов. Неправильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода II III VI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении тройничного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (XХ пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении тройничного нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XХ пары черепных нервов. Правильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов. Ситуационная клиническая задача. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ? С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург? Правильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта. Неправильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей блуждающего нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви блуждающего нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта. Ситуационная клиническая задача. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению инфекции? Неправильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по скуловой вене (в норме кровь оттекает по скуловой вене по направлению к наружной яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по скуловой вене, носовой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов. Правильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов. Ситуационная клиническая задача. У больного гнойный паротит. Какими разрезами можно вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане? Неправильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей тройничного нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование вертикальных разрезов по ходу ветвей тройничного нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю нижней челюсти. Правильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей лицевого нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти. Ситуационная клиническая задача. Во время вскрытия лобной пазухи по Риттер-Янсену у мальчика 14 лет хирург через небольшое трепанационное отверстие в лобной пазухе удалил гной и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягких тканей. Все ли условия выполнены хирургом для обеспечения выздоровления и предотвращения рецидива? Правильное решение. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного. Неправильное решение. Лобная пазуха сообщается с нижним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного. Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию вскрытия верхнечелюстной пазухи по Колдуэлл-Люку, хирург через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил из полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления? Правильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается с нижним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом. Неправильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи со средним носовым ходом. Ситуационная клиническая задача. При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области. Неправильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее медиальный участок, расположенный в глубокой клетчатки лица вблизи от глотки. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из вехней части глотки. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела околоушно-жевательной области. Правильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела окологлоточного пространства. |