Топографическая анатомия. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 142.22 Kb.
|
|
Обучающие тесты: Топографическая анатомия промежности и малого таза. Операции на органах промежности и малого таза Ситуационная клиническая задача. У больного остеомиелит подвздошной кости осложнился развитием гнойного псоита - гнойным воспалением большой поясничной мышцы. В передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей и в седалищно-прямокишечной ямке обнаружены гнойные затеки. Опишите анатомические пути распространения гноя, приведшие к развитию гнойных затеков. Правильное решение. На переднюю поверхность гнойный затек распространился по ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области через подгрушевидное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка. Неправильное решение. На переднюю поверхность гнойный затек распространился через подгрушевидное отверстие, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области по ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка. Ситуационная клиническая задача. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите все возможные пути распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства. Неправильное решение. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, через запирательное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей, вдоль широкой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки. Правильное решение. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, через большое седалищное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей, вдоль круглой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки. Ситуационная клиническая задача. Окончательно диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен только после проведения пункции заднего свода влагалища и обнаружения в пунктате свежей крови. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической операции. Правильное решение. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в прямокишечно-маточном углублении, дном которого является задний свод влагалища. В связи с этим пункция заднего свода будет диагностической. Неправильное решение. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в маточно-пузырном углублении, дном которого является передний свод влагалища. В связи с этим пункция переднего свода будет диагностической. Ситуационная клиническая задача. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности развития, какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этого осложнения. Неправильное решение. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии передней коронарной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца, в легочной ствол, легкие, легочные вены, левое предсердие, левый желудочек, аорта и коронарные сосуды. Правильное решение. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца и в легочной ствол. Ситуационная клиническая задача. При острой задержке мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих оперативных вмешательств. Правильное решение. При наполненном мочевом пузыре поперечная складка брюшины смещается кверху, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения временного свища без повреждения брюшины. Неправильное решение. При наполненном мочевом пузыре продольная складка брюшины смещается вправо, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения временного свища без повреждения брюшины. Ситуационная клиническая задача. Диагностика аденомы предстательной железы возможна при пальцевом исследовании прямой кишки. Каково топографо-анатомическое обоснование этого метода? Какие органы половой системы еще могут быть при этом исследованы? Неправильное решение. К задней стенке прямой кишки прилежит передняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно, через заднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы. Правильное решение. К передней стенке прямой кишки прилежит задняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно, через переднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы. Ситуационная клиническая задача. Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратного наркоза являются заболевания печени. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому противопоказанию. Правильное решение. Венозный отток от прямой кишки идет не только в систему нижней полой вены, но и по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены. В связи с этим прямокишечный хлоралгидратный наркоз противопоказан при заболеваниях печени, когда страдает ее дезинтоксикационная функция. Неправильное решение. В прямой кишке и толстом кишечнике в целом происходит всасывание в кровь воды и низкомолекулярных соединений. Попав в кровеносное русло, хлоргидрат проходит через сердце во все органы и в том числе в печень. Если имеются заболевания печени, то могут появиться симптомы обострения заболевания. Ситуационная клиническая задача. При экстирпации прямой кишки по поводу рака, как правило, вместе с органом удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому оперативному приему. Неправильное решение. Необходимость удаления позадипрямокишечной клетчатки связана с профилактикой послеоперационного возникновения воспалительных процессов. Правильное решение. Вся позадипрямокишечная клетчатка удаляется вместе с прямой кишкой. Необходимость удаления позадипрямокишечных узлов связана с возможностью метастазирование процесса в нее при раке прямой кишки. Ситуационная клиническая задача. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите эти основные группы лимфатических узлов. Правильное решение. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы в позадипрямокишечной клетчатке, а также в отдаленные лимфатические узлы паховой области, по ходу прямокишечных артерий. Неправильное решение. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы поясничной области, а также в отдаленные лимфатические узлы – в средостение. Ситуационная клиническая задача. После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного возник двусторонний мочевой затек в околопузырную клетчатку, переходящий на промежность. Какой оперативный доступ Вы выберете для хирургического лечения? Неправильное решение. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования клетчаточного пространства по Куприянову через подлобковый разрез с выведением дренажной трубки на промежность. Правильное решение. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования клетчаточного пространства по Куприянову через надлобковый разрез по белой линии живота с выведением дренажной трубки на промежность. Ситуационная клиническая задача. При вскрытии глубокого парапроктита во избежание повреждения наружного сфинктера прямой кишки, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и клетчатку в области седалищно-прямокишечной ямки полулунным разрезом в области седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург? Правильное решение. Нет, неправильно. При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см. Кроме того, у седалищного бугра по внутренней запирательной мышце проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок, элементы которого могут быть повреждены при выбранном хирургом разрезе. Неправильное решение. Правильно. В тех случаях, когда гной из седалищно-прямокишечной ямки распространился на подкожную клетчатку, имеется выпячивание внутренней поверхности соответствующей ягодичной области, инфильтрация тканей, сглаживание кожных складок, флюктуация, — вопрос ясен. Следует вскрыть гнойник широким дугообразным разрезом на высоте инфильтрата, отступя 3—4 см от заднепроходного отверстия. Ситуационная клиническая задача. У больного во время дренирования седалищно-прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения. Неправильное решение. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение запирательной аретерии, проходящей вблизи седалищного бугра. Правильное решение. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение внутренних половых сосудов, проходящих вблизи седалищного бугра. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена блокада таза по способу Школьникова - Селиванова. Назовите зону распространения анестетика. Какие нервные элементы блокируются при этом? Правильное решение. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви поясничного и крестцового сплетений. Неправильное решение. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль наружной поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви ягодичного и бедренного сплетений. Ситуационная клиническая задача. При перевязке геморроидальных узлов возможно соскальзывание лигатуры. Какого характера кровотечение будет при этом? Неправильное решение. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит по разным причинам кровь, которая может застаиваться в малом тазу и собираться в кавернозных телах. При их переполнении стенка вен растягивается и на отдельных участках выпячивается. Так образуется наружный или внутренний геморроидальный узел. При кровотечении из узла вытекает венозная кровь. Правильное решение. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки. Тельца отличаются наличием большого числа прямых артерио-венозных анастомозов. Под влиянием различных факторов усиливается приток артериальной крови в кавернозные тельца. В силу этого кровотечение из геморроидальных узлов будет артериальным. Ситуационная клиническая задача. После пресакральной блокады у больного возник задний парапрактит. В чем опасность его развития с топографо-анатомической точки зрения? Перечислите места возможных гнойных затеков, если своевременно не будет произведено вскрытие гнойника и его дренирование. Правильное решение. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности распространения гнойного процесса на забрюшинную клетчатку. Неправильное решение. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности распространения гнойного процесса на заднемедиальную поверхность бедра. Ситуационная клиническая задача. У больной репродуктивного возраста, живущей регулярной половой жизнью, появились острые боли внизу живота. В анамнезе есть указание на задержку месячных. При объективном обследовании обнаружены положительные симптомы раздражения брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно заподозрить у женщины? Какую диагностическую манипуляцию необходимо произвести женщине для подтверждения Вашего предположения? Что Вы ожидаете получить после проведенной диагностической манипуляции? Неправильное решение. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить аппендицит. С диагностической целью для подтверждения диагноза необходимо провести лапароскопию – это инструментальное исследование брюшной полости, когда через маленький надрез вводится устройство визуализации и врач на мониторе видит, что происходит с внутренними органами пациента. Правильное решение. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить внематочную беременность. С диагностической целью для подтверждения внутреннего кровотечения следует произвести пункцию брюшной полости (маточно-прямокишечное углубление) через задний свод влагалища. При пункции в шприце будет гемолизированная кровь. Ситуационная клиническая задача. Во время выполнения операции по поводу гнойного парапроктита при ревизии гнойной полости обнаружено, что ее дно образует мышца поднимающая задний проход. В каком этаже малого таза локализуется гнойный процесс? Как называется это скопление рыхлой жировой клетчатки? Правильное решение. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен подбрюшинный этаж малого таза, где находятся внебрюшинные отделы прямой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой пельвеоректальной. Неправильное решение. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен забрюшинный этаж малого таза, где находятся забрюшинные отделы прямой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой забрюшинной. Ситуационная клиническая задача. У больной с боковым гнойным параметритом над крылом подвздошной кости появился инфильтрат, лучше всего пальпируемый после подтягивания бедра к животу. О каком заболевании можно подумать? О развитии какого осложнения, вероятнее всего, идет речь? Каковы возможные пути его распространения? В чем будет заключаться хирургическое лечение? Правильное решение. У больной пельвиоцеллюлит. Воспалительный процесс может распространяться на околопочечную и предбрюшинную клетчатку. Если гнойник своевременно не вскрыть, происходит прорыв гноя в соседние органы - во влагалище, в прямую кишку, мочевой пузырь, в область пупартовой связки, реже — через седалищное отверстие, очень редко — в область пупка. В отдельных случаях гной может прорваться в брюшную полость и вызвать диффузный перитонит. В редких случаях гнойник разрушает кости и сочленения таза, вызывая остеомиелит. Неправильное решение. У больной эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки. Инфекция может распространяется через кровь, лимфу, маточные трубы, шейку матки, влагалище. В этом случае возникает заражение крови – сепсис. Другие возможные осложнения – формирование пиометры (скопления внутри матки гноя в результате окклюзии), оофорит и сальпингит, пельвиоперитонит (развивается, если гной попадает в полость малого таза). Ситуационная клиническая задача. У мужчины, пострадавшего в автомобильной катастрофе, на рентгенограммах таза обнаружен перелом лобковых костей. Есть клинические признаки разрыва мочевого пузыря. В каких клетчаточных пространствах возможно образование мочевых затеков у таких больных? Правильное решение. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной мезоперитониально, в опорожненном - ретроперитонеально. Мочевые затеки могут развиваться в предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции. Неправильное решение. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной интраперитониально, в опорожненном – мезоперитониально. Мочевые затеки могут развиваться в предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции. Ситуационная клиническая задача. Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил мочеточник. Каким образом это могло произойти? Есть ли топографо-анатомические предпосылки вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике? Неправильное решение. Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию - проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности наружной подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевой пузырь. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника. |