Курсовая акушерствоОценка внутриутробного состояния плода. Оценка внутриутробного состояния плода методы проведения. Современные методы оценки состояния плода

• Название: Оценка внутриутробного состояния плода методы проведения. Современные методы оценки состояния плода
• Дата: 16.06.2022
• Размер: 1.05 Mb.
• Имя файла: Курсовая акушерствоОценка внутриутробного состояния плода.doc
• Тип: Тесты; #597302
• страница: 2 из 3

Методика проведения окситоцинового теста и его модификации

1) В локтевую вену матери вводят дробно окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,03-0,06 ЕД. Создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина).

Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем 0,2 мл полученного раствора вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.

2) В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 кап/мин, затем дозу удваивают каждые 10 мин (не более 16 кап/мин) до появления маточного сокращения.

Международным критерием теста является появление не менee 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кПа (30-40 мм. рт. ст.) на протяжении 30-60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсутствии достаточной активности матки в течение 30 мин.

Методика маммарного теста

Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гипертонуса в среднем через 4-12 мин, который может сохранятся до 30 мин. В 71% случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 мин. При отсутствии реакции со стороны матки маммарную стимуляцию повторяют с интервалом 5 мин. до появления маточного сокращения. В момент сокращения массаж не проводят.

В целях сокращения времени исследование стимуляцию сосков молочных желез можно проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием (В.Л. Потапов, 1988).

В зависимости от характера изменений параметров КТГ в период исследования СТ интерпретируется как отрицательный, сомнительный, положительный и неадекватный.

Отрицательный СТ

Тест считается отрицательным, если после индуцированных маточных сокращений БЧСС плода остается неизменной; изменения БЧСС плода на КТГ не превышают физиологических (120-140 уд/мин.) границ; сохраняется вариабельность БЧСС плода в физиологических колебаниях (более 5 уд/мин); отсутствуют поздние децелерации ЧСС; наблюдаются акселерации ЧСС в период движений плода. Отрицательный СТ отражает хорошую толерантность плода к родовому стрессу и отсутствие внутриутробного его страдания. При наличии отрицательных результатов СТ его рекомендуют проводить 1 раз в неделю.

Положительный СТ

Тест считается положительным, если нa КТГ появляются поздние децелерации с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них: временные изменения базальной ЧСС носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 10-20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС.

Положительный тест свидетельствует об угрожающем состоянии плода, обусловленным внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном, поэтому некоторые акушеры рекомендуют в подобных случаях плановое кесарево сечение.

H. Krebs, H. Petres (1978) упрощают оценку ОСТ, считая его положительным при наличии ряда поздних децелераций, сомнительным - при регистрации единичных поздних децелераций и отрицательным - при их отсутствии.

Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов CT предложена (W. Fisher и соавт., 1976) бальная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляций, акцелерации и децелераций (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки КТГ (по W. Fisher и соавт., 1976)

Исследуемый параметр	Баллы
	0	1	2
Базальный ритм уд/мин Вариабельность:  амплитуда, уд/мин частота в 1 мин Акцелерации за 30 мин Децелерации за 30 мин	<100  <180 <3  <3 Dip II, тяжелые  dip III, атипичные  dip III	100-119  161-180 1-5; >23  3-6 Периодические, 1-4 спорадические Легкие dip III  Средней степени тяжести dip III	120-160  6-12 >6  5 и более спорадических Dip I  dip 0

Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки, 2 балла - нормальные параметры. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода: - 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов - как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - как патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).


Комбинированное применение тостов (НСТ и CT) повышает надежность диагностики. Исследования обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю. Повторный нереактивный НСТ служит показанием к проведению СТ. При отрицательном СТ его повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении.

Л.Б. Гутман и М. Шукер (1983) на основании кардиотокографических данных выделяют 3 степени риска для плода в прогнозе его состояния и угрозы гибели. Первая степень риска указывает на нарушение компенсаторных механизмов и появление начальных признаков страдания плода. Она характеризуется уменьшением амплитуды осцилляций ниже 5 уд/мин., количества акцелераций до 3 и менее снижением амплитуды акцелераций до 20 уд/мин. и появлением спонтанных децелераций глубиной более 20 уд/мин. и продолжительностью 8 с.

Вторая степень риска свидетельствует о выраженной гипоксии плода, проявлением чего является снижение амплитуды осцилляций до 3 уд /мин., отсутствие акцелераций, появление единичных децелераций.


Третья степень риска (терминальная стадия) предшествует антенатальной гибели плода: амплитуда осцилляций ниже 3 уд/мин. при отсутствии акцелераций и появлении глубоких (более 40 уд/мин.) и продолжительностью (более 30 с) децелераций. 

Под ред. К.В. Воронина

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

Двигательной активности плода;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

Оценка сердечной деятельности плода:

Оценка двигательной активности плода;

Амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам под­счета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность плода возрас­тает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром за­держки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

Амниоцентез;

Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термиче­ской пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать крово­ток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном те­чении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрес­сивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни об­мена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

РН, рСО 2 , рО 2 , содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии плода;

Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической болезни плода);

Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II иIII триместров беременности дают возможность вы­явить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО 2 и рО 2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при бе­ременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­но установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, про­водят воII иIII триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При пла­центарной недостаточности имеет место снижение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.

Неинвазивные методы.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной, после определения целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят с 15 по 18 неделю беременности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

Ультразвуковая диагностика во время беременности явлется наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода.

При выполнении УЗИ в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование.

При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового УЗИ: 1. при первом обращении женщины (в сроке до 12 недель беременности) по поводу задежки менструации с целью диагностики беременности, локали­зации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его раз­витии, а также анатомического строения матки,

2. при сроке 16-18 недель с целью определения темпов раз­вития плода, их соответствия сроку беременности, а также выяв­ления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности,

3. при сроке 32-35 недель с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, предполагаемой массы плода, количестве и качестве околоплодных вод.

Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование кровотока в сердце и сосудах плода.

Кардиотокография (КТГ) непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибро­вочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и в родах. Существуют непрямая (на­ружная) методика КТГ, которая используется при беременности и вродах при наличии целого плодного пузыря. При этом датчики крепятся на передней стенке живота и дне матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушен­ной целостности плодного пузыря, когда специальный электрод вводится в предлежащую часть плода, что позволяет регистриро­вать не только частоту сердечных сокращений, но и производить запись его ЭКГ. При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, стептест, звуковой и др., что позволяет оценить степень нарушения функционального состояния плода.

Инвазивные методы.

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательст­ва во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.