Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
 Скачать 49.5 Kb.
|
Форма Н-1
АКТ №о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая _________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, __________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ________________________________________________ принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) фамилия, инициалы работодателя – _______________________________ физического лица) Наименование структурного подразделения __________________________________ 3. Организация, направившая работника __________________________________________ _____________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество _____________________ пол (мужской, женский) ____________________ дата рождения ___________________ профессиональный статус профессия (должность) __________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ___________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г. _____________________________________________________________________________ (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г. _____________________________________________________________________________ (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________ (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________ _____________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных _____________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) _____________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________ _____________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая _____________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий _____________________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, _____________________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8.1. Вид происшествия _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _____________________________________________________________________________ (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по _____________________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая __________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины _____________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных _____________________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, _____________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их _____________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 _____________________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать _____________________________________________________________________________ степень его вины в процентах) _____________________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _____________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших Расследование несчастного случая ____________ __________________ (подписи) (фамилии, инициалы) ____________ __________________ ____________ __________________ ____________________________ (дата) | ||||||