ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов
 Скачать 23.18 Kb.
|
|
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И СУСТАВОВ Частота - 75% всех ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной). Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии. Классификация 1. Закрытые - переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения. 2. Открытые - огнестрельные, неогнестрельные, - пулевые, осколочные, - повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы. Характер повреждения при огнестрельных ранениях: - только мягкие ткани - 50 %, - мягкие ткани и кости-50%, - повреждения и сосудов - 10%, - повреждения и нервов - 15%. Особенности огнестрельных переломов: - наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясе ния, - возможность заноса костных осколков и инородных тел на значи тельное расстояние от раны, - возможность вторичных некрозов. Виды огнестрельных переломов: - неполные (дырчатые, желобоватые), - полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости. Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей - кровотечение, - шок, - гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомие лит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной вой не), анаэробная инфекция, столбняк. Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей: - несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контракту ры. Диагностика переломов 1. Полные: правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осе вой нагрузке, деформация, патологическая подвижность). 2. Неполные - этих признаков нет. В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях! Всегда надо исключать возможность повреж дения магистральных сосудов и нервов (см. лек цию о повреждении сосудов). Принципы сортировки и этапного лечения Первая помощь (поле боя, БМП): - остановка кровотечения (жгут, давящая повязка), - наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет), - введение анальгетиков из шприца-тюбика, - иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к ту ловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жест ких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть вы полнена и табельными средствми. Первая врачебная помощь (МПП): - контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых, - транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разру шенной, висящей на кожном лоскуте конечности), - введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, - профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальге тиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и фут лярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей. Медицинская сортировка на МПП: - раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным пока заниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилиза ции, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе раз вития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ), - раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в по рядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего эта па): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В), - легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР, - легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвра щению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП, - агонизирующие. Квалифицированная хирургическая помощь: Сортировка: - нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неот ложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэроб ная инфекция, - подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь, - подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы, - подлежащие эвакуации в ГЛР, - легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих, - агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными по вреждениями). ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выпол няется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостат ком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стер жнями или аппаратами внешней фиксации. Будут использованы для им мобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, нало женные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобили зации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время. Показания: - после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, боль ших ран, - после шва нервов и сосудов, - после остеосинтеза огнестрельных переломов, - как средство транспортной иммобилизации. Противопоказания: - анаэробная инфекция, - невскрытые флегмоны, - сопутствующие глубокие ожоги и отморожения, - нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых перело мах. Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят по вторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезбо ливающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улуч шается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива ния - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина. Специализированная помощь раненым в конечности: - оказывается: госпиталь «Бедро и крупные суставы», общехирургический госпиталь, ГЛР. Схема оказания специализированной помощи: - диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический, - обезболивание - общее, местное, - репозиция открытая или закрытая - одномоментная, - постепенная, - фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный ос теосинтез, - лечебная физкультура, физиопроцедуры. Ампутация конечности Эта операция выполняется часто в ОМО и специализированных госпиталях. Общие установки: - производить возможно дистальнее, - по возможности через рану, - при отрыве - хирургическая обработка культи, - типичные способы ампутаций. Показания первичные: О - отрыв, Р - размозжение, Т - травматический токсикоз, О - ожог глубокий циркулярный + кость + сосуд + лучевое повреждение, С - повреждение сосуда + раздробленный перелом + ожог или отморожение + лучевая болезнь. (Мнемоническое правило “ОРТОС”). Показания вторичные: С - сепсис, А - анаэробная инфекция, Т - травматический токсикоз развившийся, А - амилоидоз, Н - некроз конечности, Э - эрозивное кро вотечение, (Мнемоническое правило (САТАНЭ”). Способы ампутации: - гильотинный способ (при газовой инфекции), - конусо-круговая по Пирогову, - круговая с манжеткой (двухмоментная), - лоскутная. Этапы выполнения ампутации: - выкраивание кожного лоскута, - обработка мягких тканей: а) пересечение мышц, б) перевязка сосу дов, в) обработка нервов; - обработка кости, - туалет раны, дренирование ее и наложение швов. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ Классификация: - закрытые и открытые (огнестрельные и неогнестрельные), - пулевые, осколочные, - сквозные, слепые, касательные, - проникающие и непроникающие. По тяжести: - изолированные ранения капсулы и сквозные ранения с незначитель ными повреждениями эпифизов, - слепые проникающие ранения суставов, сопровождающиеся ограни ченным поражением эпифизов, - внутрисуставные оскольчатые переломы. Общие проявления ранения суставов: - кровоизлияние, шок, общие проявления инфекционных осложне ний. Местные проявления: - гемартроз, боль при пальпации и нагрузке по оси, истечение сино виальной жидкости (серозной, геморрагической, гнойной), рентгенологиче ское обследование. Гнойные осложнения: - эмпиема сустава, - капсулярная флегмона, - остеоартрит, - гнойный артрит. Этапное лечение Первая помощь: - остановка кровотечения, - наложение защитной повязки на рану, - иммобилизация конечности с фиксацией, помимо поврежденного, двух смежных суставов, - введение обезболивающих средств (из шприца-тюбика), - дача таблетированных антибиотиков, - бережный вынос (вывоз) с поля боя и щадящая эвакуация. Первая врачебная помощь: Сортировка: - раненые, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи по не отложным показаниям в условиях перевязочной МПП, - раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочно-эвакуационной палатке или на сортировочной площадке, - легкораненые со сроком лечения от 5 до 10 суток (команда выздо равливающих), - легкораненые со сроком лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, ко торые при наличии попутного транспорта могут быть направлены в ГЛР. Мероприятия первой врачебной помощи: - остановка кровотечения и контроль ранее наложенных жгутов, - введение обезболивающих средств, - введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, - замена повязки и транспортной иммобилизации по показаниям. Квалифицированная хирургическая помощь: Сортировка: - раненые, подлежащие немедленному хирургическому лечению на данном этапе (продолжающееся кровотечение, с наложенным жгутом и признаками анаэробной инфекции), - раненые, подлежащие эвакуации в специализированные госпита ли, у которых нет показаний к неотложным оперативным вмешатель ствам. Мероприятия: - неотложное оперативное вмешательство (ПХО), - комплексная терапия шока, - профилактика инфекционных осложнений, - временная госпитализация нетранспортабельных. Специализированная хирургическая помощь: - производство хирургической обработки суставных ранений, - лечение инфекционных осложнений ранений суставов, - мероприятия по восстановлению функций поврежденного сустава. Лечение точечных ранений с незначительными повреждениями или без повреждения костей консервативное - пункция сустава (при гемартрозе), эвакуация крови, промывание сустава, введение в сустав антибиотиков, иммобилизация гипсовой повязкой. При всех остальных ранениях - ПХО. При незначительных повреждениях суставных концов - экономное ис сечение поврежденных околосуставных тканей, вскрытие гематом карма нов, слепых ходов. Дефект капсулы зашивают глухим швом. В полость су става - антибиотики. При многооскольчатом переломе суставных концов и обширных ранениях мягких тканей - широкое вскрытие сустава, удаление инородных тел, кусочков хрящей, костных отломков. При обширных внут рисуставных повреждениях - первичная резекция. После ПХО - гипсовая повязка (с “окном” или “мостовидная”). Лечение гнойных осложнений ранений суставов: - пункция с промыванием и введением антибиотиков, - артротомия, - резекция суставных концов, - ампутация. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ КОНЕЧНОСТЕЙ Классификация: - закрытые и открытые, - с полным и частичным анатомическим перерывом, - внутриствольные повреждения (эпиневрий не поврежден), - эндоневральная гематома. В зависимости от характера повреждения наступает перерыв проводи мости нервного ствола - полный или частичный, сопровождающийся: - нарушением движений (вялый паралич), - расстройствами чувствительности (полная или частичная утрата чувствительности, м. б. гиперестезии, парестезии), - вегетативные нарушения (трофические и сосудистые расстройства), - редко каузалгии - мучительные, жгучие боли. Закрытые повреждения - ушибы, сдавления, сотрясения нерв ных стволов. Сдавление нерва нередко бывает при чрезмерно затянутом жгуте, при оста новке кровотечения закруткой. Закрытые повреждения часто бывают при переломах и вывихах. Клиника: Плечевое сплетение: вялый паралич верхней конечности, от сутствие сухожильных и периостальных рефлексов, анестезия кожи рук за исключением внутренней поверхности плеча. Лучевой нерв: паралич разгибателей кисти и пальцев, невозмож ность супинации кисти при разогнутой руке, отведения 1 пальца. Наруше ние чувствительности в зоне анатомической табакерки (висячая кисть). Срединный нерв: выпадение функции сгибателей на предплечье и мышц возвышения большого пальца (невозможность противопоставления большого пальца мизинцу), нарушение пронации кисти, нарушение чувст вительности и сгибания концевых и средних фаланг II и III пальцев (кисть обезьяны – плоская). Локтевой нерв: паралич мелких мышц кисти и мышцы, приводя щей I палец, расстройства кожной чувствительности IV и V пальцев, лок тевого края кисти, ослабление сгибателей кисти, поэтому преобладают раз гибатели (когтеобразная кисть). Бедренный нерв: отсутствие активного разгибания голени, нет коленного рефлекса, отсутствие чувствительности на внутренней поверхно сти голени и стопы. Седалищный нерв: отсутствие движений в стопе, чувствительно сти на подошве, тыле стопы. Общий малоберцовый нерв: парализованы разгибатели сто пы и пальцев, отсутствие чувствительности на тыле стопы. Большеберцовый нерв: паралич задней группы мышц голени и мелких мышц стопы. Стопа и пальцы в положении тыльного сгибания, отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов, нарушена чувствительность на подо швенной поверхности стопы. Рано возникают трофические язвы на подо шве и пятке. Диагноз повреждения нерва окончательно уточняется в специализиро ванном нейрохирургическом отделении госпитальной базы на основании неврологического исследования, проверки электровозбудимости. Этапное лечение Доврачебная помощь (первая помощь, БМП): - повязка, - иммобилизация, - введение обезболивающих. Первая врачебная помощь (МПП): - исправление повязок и недостатков иммобилизации, - введение анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, - заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная хирургическая помощь: Выполняется первичная хирургическая обработка раны по показаниям для ОМО. Если в ходе ПХО обнаруживается полный перерыв нерва и концы удалены друг от друга не более 4 см, необходимо провести его восстановле ние: экономное иссечение бритвой концов нерва, 3-4 шва за эпиневрий шелком, капроном или лавсаном (лучше на атравматической игле). Сши тый нерв размещают в свежем мышечном ложе. Конечность иммобилизуют в положении, уменьшающем натяжение сшитого нерва. Специализированная медицинская помощь: При отсутствии признаков восстановления нерва (ушиб, кровоизлия ние, сдавление) показана операция через 3-6 недель после ранения - ран ний вторичный шов. Если позднее (6-8 недель) - поздний вторичный шов. Восстановительная терапия - массаж, ЛФ, электризация мышц, теп ловые процедуры, витамины, дибазол, прозерин. Учитывая длительные сро ки лечения повреждения нервных стволов задерживать раненых в госпи тальной базе не рекомендуется. Их лечат в специальных тыловых госпита лях, где осуществляется операция невролиза, позднего шва нерва, прово дится комплексная консервативная терапия. ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ Особенности: - часто встречаются, - сложны для лечения и даже легкие ранения могут выводить раненых из строя, - наихудшие результаты дают ранения межфаланговых и пястнофаланговых суставов, осколочные ранения кисти. Классификация: - ограниченные (74%), - обширные (21%), - разрушения кисти (5%). - Без повреждения костей (27%), с повреждением- (73%). Этапное лечение Доврачебная помощь: - остановка кровотечения (жгут стараться не накладывать), давящая повязка, поднятие кисти (!). - иммобилизация, - анальгетики. Первая врачебная помощь: - исправление повязки, - исправление иммобилизации, - анальгетики, анатоксин ПС, антибиотики, - заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная хирургическая помощь: Особенности ПХО: - обезболивание общее или проводниковая анестезия, - максимально бережное отношение к тканям (как к фалангам так и к коже). Показания к ампутациям только при явном некрозе или тяжелом размозжении, - остеосинтез фаланг, пястных костей спицей Киршнера, - наложение первичного шва на сухожилия, - расширены показания к наложению глухих швов, - отсроченные вторичные швы. ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ Примерно 4% к общему числу всех ранений. Классификация: Закрытые и открытые повреждения. Огнестрельные ограниченные повреждения мягких тканей, - ограниченные повреждения мягких тканей + кости, - обширные повреждения мягких тканей, - обширные повреждения мягких тканей и костей. Особенности мин-взрывных ранений: - обширность повреждения мышц и костей, обильное загрязнение зем лей, возможность повреждения внутренних органов взрывной волной. Этапное лечение Доврачебная помощь: -остановка кровотечения (возвышенное положение, тугая повязка), - повязка, - иммобилизация, - анальгетики. Первая врачебная помощь: - исправление повязок и иммобилизации, - анальгетики, антибиотики, анатоксин ПС, - заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная хирургическая помощь: - при отрывах стопы - ампутация по первичным показаниям, - остановка кровотечения (ПХО). Специализированная хирургическая помощь: - рентгенологическое обследование, - помощь в полном объеме. |