Ожирение, избыток массы тела. Ожирение, избыток массы тела Приготовил ординатор аир лф 11 Аскаров Бахтийоржон содержание жира
 Скачать 1.24 Mb.
|
Ожирение, избыток массы телаПриготовил: ординатор АИР ЛФ 1.11 Аскаров БахтийоржонСОДЕРЖАНИЕ ЖИРАЖенщины - 20-30% Мужчины - 18-25% Профессиональный футболист - 10-12% Марафонец - 7% ЭПИДЕМИОЛОГИЯНа Земле (данные ВОЗ) 1,7 миллиарда человек страдают от лишнего веса. Один миллиард - от ожирения.ООН отнесла ожирение к главным факторам риска здоровью человечествавдвое увеличивается риск смерти от болезней сердца; вдвое – от гипертонии и болезней сосудов; заметно сокращается продолжительность жизни; в сотни раз повышается риск заболеть диабетом 2 типа; в 1,74 раза увеличивается риск старческого слабоумия и болезни Альцгеймера в преклонном возрасте Москва стоит особняком. Москвичи переедают наравне с французами (3654 килокалории в день при норме 2500), а Франция занимает четвертое место тематического рейтинга мира. На третьем - Греция с 3721 килокалорией на человека в день. На втором - Португалия (3741 ккал). Первое место у США - 3774 ккал. Серьезные проблемы испытывают Англия, Испания, Канада, Австралия и страны Персидского залива. Во всем развитом мире проблем ожирения нет только в одной стране - Японии, где 15 и более процентов лишнего веса позволяют себе 2% населения. Это в 9 раз меньше, чем в России, и в 20 раз меньше, чем в Америке. Именно в США проблема по-настоящему серьезна. Двое из пяти американцев (40%) страдают ожирением, а каждый третий (30%) имеет лишний вес. Американский департамент здравоохранения впервые подсчитал своих толстяков 27 лет назад. На тот момент 5% детей и 15% взрослых страдали от избыточного веса, угрожающего здоровью и жизни ожирения. ОЖИРЕНИЕ
ОЖИРЕНИЕОкружность талии как фактор прогнозаметаболических осложнений
Массивное или патологическое ожирение – накопление избыточной жировой ткани, приводящее к развитию выраженной полиорганной патологии – расстройствам функционального состояния:
ЖКТ мочеполовой системы иммунной системы опорно-двигательного аппарата ЭТИОЛОГИЯРасстройства функционального состояния нейроэндокринных органов Несоответствие калорийности потребляемой пищи энергетическим затратам (переедание (и гипокинезия)) Adams A.J., 2000Первое место у США - 3774 ккал/сут на человекаВторое – Португалия 3741 ккал/сут Третье – Греция с 3721 ккал/сут На четвертом месте Франция – 3654 ккал/сут при норме 2500 Москвичи переедают наравне с французами ОЦЕНКА ОЖИРЕНИЯСОПУСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ
Легочная гипертензия и легочное сердце Сахарный диабет Рестриктивная дыхательная недостаточность Заболевания органов ЖКТ Заболевания органов мочевыделения Нарушения минерального обмена Нарушение иммунитета Гиперкоагуляция ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ Ситему
Гипертоническая болезнь (50-60%) Alexander J.K., 1964ГипертрофияКардиомегалия Сердечная недостаточность ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИТЕМУ
Атеросклеротическое поражение Варикозное расширение вен нижних конечностей Частота сопутствующей патологии СССпри индексе массы тела > 30 кг×м-2 - 37%, при индексе массы тела 25-30 кг×м-2 - 21%, при индексе массы тела < 25 кг×м-2 - 10%Lean M.E., 1999ВЛИЯНИЕ НА СИСТЕМУ ДЫХАНИЯ
Увеличение работы дыхания Прогрессивное снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ) Bellami M., 2007Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения до 15-20% при анестезииSöderberg M., 1977Нарушение чувствительности дыхательного центра к СО2Синдром сонного апноэ (5%) Jennum P., 1992Повышение давления в малом круге кровообращенияСердечная недостаточность (легочное сердце)
СИНДРОМ СОННОГО АПНОЭ
СИНДРОМ ГИПОВЕНТИЛЯЦИИСИНДРОМ ПИКВИКА
Hines R.L., 2008ВЛИЯНИЕ НА ЖКТ
Изменение тонуса брюшных мышц Нарушение эвакуации из желудка Венозный застой Изменение моторики кишечника Жировая инфильтрация печени Желчные конкременты ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОценкаОсновная цель предоперационной оценки пациентов с ожирением – выявление сопутствующей патологии, определение спектра необходимого оборудования и препаратов, составление плана периоперационного веденияПредоперационная оценка пациента с ожирением должна выполняться в многопрофильной больнице с круглосуточной рентгенологической службой и лабораторией и возможностью выполнения спектра кардиологических (ЭхоКГ и стресс-тест) и респираторных (спирометрия и артериальные газы крови) тестов Анестезиолог несет полную ответственность за предоперационную оценку пациента с ожирением Пациентов с морбидным ожирением необходимо относить в более тяжелую категорию при оценке по шкале ASA Hines R.L., 2008ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТРОЦЕНИТЬ
Подвижность нижней челюсти Открывание рта Проходимость носовых ходов ОСМОТРЕТЬСостояние ротоглотки и зубовИЗУЧИТЬПредшествующие анестезиологические документы, если естьПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР
Применяемые препараты и методы снижения веса Оценка степени ожирения (ИМТ) и объем талии Витальные признаки: ЧСС, АД, SpO2 на фоне атмосферного воздуха в положении на спине Alvarez A., 2010ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Полисомнография, спирометрия Выполнение проб с физической нагрузкой или стресс эхо-кг с добутамином и консультация кардиолога Alvarez A., 2010ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИИ
Достаточную оксигенация и вентиляция Уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую и дыхательную системы Раннее восстановление мышечной активности для профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Избегать использования опиатов и седативных препаратов Комбинация ИПП (Н2-блокатор) + прокинетик Отменить ингибиторы МАО, п/о антикоагулянты (с переводом на гепарины), п/о антигипергликемические средства, диуретики, ингибиторы АПФ, но продолжить прием бета-адреноблокаторов Перевод на инсулин больных сахарным диабетом 2 типа Профилактика тромбоза глубоких вен в соответствии со стандартами принятыми в РФ Профилактическое назначение антибиотиков МОНИТОРИНГ
Пульсоксиметрия Мониторинг нейромышечной передачи Капнография ЭКГ Мониторинг ЦВД Инвазивный мониторинг артериального давления Катетеризация ЛА МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ
Спинальная или эпидуральная анестезия Общая анестезия 33
Вероятность трудной интубации Выраженная десатурация при индукции анестезии Гиперкапния во время анестезии Высокое давление в дыхательных путях Неустойчивость гемодинамики Остаточное желудочное содержимое Нарушение распределения жирорастворимых препаратов (рекомендуется использование липофобных и короткодействующих препаратов)
Закись азота и ксенон Атракуриум и мивакуриум Ингаляционные анестетики – дезфлюран, севофлюран, пропофол ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИРасчет дозы препаратов индивидуален и может быть вычислен на основании: Общая масса тела (ОМТ) Идеальная масса тела (ИМТ) Тощая масса тела (ТМТ) Индекс массы тела ФОРМУЛЫ ДЛЯ РАСЧЕТА ПРЕПАРАТОВ
ТИОПЕНТАЛДоза, предложенная для индукции анестезии, составляет 7,5 мг/кг и рассчитывается по идеальной массе тела (ИМТ)
ПРОПОФОЛРасчет дозы необходимо осуществлять на основании тощей массы (ТМТ) с учетом показателя сердечного выброса
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ И ОПИАТЫБензодиазепины: препараты с высокой липофильностью, а следовательно и увеличением объема распределения (требуется большая доза для достижения такого же эффекта)Дозу для индукции рекомендуется рассчитывать от общей массы тела (ОМТ). Для поддержания анестезии – на основе идеальной массы тела (ИМТ)Опиаты: очень липофильны (фентанилы) имеют существенно увеличенный объем распределения и соответственно должны иметь длительный период полувыведенияДозу рекомендуется рассчитывать на основании тощей массы тела (ТМТ)МИОРЕЛАКСАНТЫ
При дозе, рассчитанной на основании идеальной массы тела (ИМТ), наблюдаются отсроченные и более плохие условия для интубации, но стандартная продолжительность действия Baerdemaeker L.E., 2003ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯснижение дозы опиатов и мощных ингаляционных анестетиков ранняя экстубация снижение послеоперационных легочных осложнений улучшение послеоперационной анальгезии ПЕРИОД «БЕЗОПАСНОГО АПНОЭ»
ОСОБЕННОСТИ ИВЛ
Сердечная недостаточность Тромбофилия и ТЭЛА Инфекционные осложнения
Ожирение само по себе не является фактором риска послеоперационных осложнений
Выраженное абдоминальное ожирение (центральное ожирение) – фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, левожелудочковой недостаточности и инсульта Диагноз метаболического синдрома повышает вероятность смерти от инфарктов в 3 раза и инсультов в 2 раза по сравнению с общей популяцией пациентов Adams J.P., 2000Использованная литература:Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG et al: Morbid obesity and tracheal intubation. // Anesth Analg 2002;94:3732-3736. Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2012. – Том VI (№3). – С. 5-27. Shankman Z, Shir Y, Brodsky J. Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth 1993, 70: 349-59 Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000, 85: 91-108 Cheah MH, Kam PCA. Obesity: basic science amd medical aspects relevant to anesthetist. Anesthesia 2005, 60: 1009-25 Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anesthesia. Anesthesia 2006, 61: 36-48 |