Для лекций. Оказание стоматологической помощи пациентам после лучевой и химиотерапии
 Скачать 1.3 Mb.
|
         Оказание стоматологической помощи пациентам после лучевой и химиотерапии Оказание стоматологической помощи пациентам после лучевой и химиотерапии Профилактика и терапевтическое лечение перед началом проведения противоопухолевой терапии Перед началом каких-либо манипуляций, направленных на лечение рака, рекомендована предварительная диагностика состояния полости рта с целью: · предупредить дальнейшее развитие заболеваний, которые могут обостриться во время терапии рака; · получить данные об исходном состоянии полости рта, которые в дальнейшем будут использоваться в ходе мониторинга и анализа эффекта действия радио- и химиотерапии; · своевременно выявить метастазы; · минимизировать уровень дискомфорта в полости рта пациента в ходе противоопухолевой терапии. Все пациенты с неопластическими поражениями, получающие химиотерапию, должны пройти тщательную стоматологическую диагностику, которая включает клинический осмотр и рентгенографическое исследование. Перед началом химиотерапии пациент должен быть проинструктирован и надлежащим образом мотивирован для осуществления гигиены полости рта. В случае химиотерапии области головы и шеи нужно обязательно учесть следующие рекомендации: · пародонтально или структурно скомпрометированные зубы подлежат удалению; · зубы, связанные с абсцессами челюстно-лицевой области, также нужно удалять или лечить посредством эндодонтического вмешательства; · все хирургические процедуры должны быть завершены не менее чем за 10—12 дней до начала развития нейтропении; · желательно в полном объеме провести необходимое стоматологическое лечение, направленное на восстановление зубов, пораженных кариесом или патологической стираемостью, замену дефектных реставраций, удаление плохо фиксированных ортопедических конструкций и ортодонтических дуг; · имеющиеся протезы следует тщательно очищать и ежедневно обрабатывать нистатином с целью профилактики развития грибковых поражений; · у детей необходимо провести удаление подвижных молочных зубов, а также тех зубов, которые, вероятно, не удастся спасти после проведения химио- и радиотерапии, с учетом времени, необходимого для заживления лунок перед началом противоопухолевой терапии. Рекомендации по удалению зубов у пациентов, которые планируют проходить процедуры радио- или химиотерапии 1. Процедура экстракции должна быть минимально инвазивной и выполняться за 2, а лучше — за 3 недели до начала радиотерапии. 2. На верхней челюсти экстракцию зубов следует проводить не менее чем за 5 дней до начала химиотерапии. На нижней челюсти — не менее чем за 7 дней. Во избежание ранений слизистой оболочки полости рта острыми краями лунки следует сглаживать их сразу же после экстракции. Необходимо обеспечить первичное закрытие раны. Следует избегать внесения гемостатических препаратов внутрь лунки, поскольку в дальнейшем они могут стать очагом развития инфекции. Если количество тромбоцитов менее 50 000 ед./мм3, процедура переливания крови обязательна. Проведение экстракции следует отсрочить, если количество тромбоцитов в крови составляет менее 2000 ед./мм3 или же количество нейтрофилов менее 1000 ед./мм3. В качестве альтернативного подхода можно провести удаление зубов с обязательным назначением антибиотиков. Пациенты, которые хотят сохранить собственные зубы, должны быть проинформированы о возможном развитии гипосаливации, повышении риска развития инфекционных поражений по типу кариеса или остеонекроза, ассоциированных именно с эффектом химио- и радиотерапии. Уход за полостью рта во время химиотерапии С самого начала химиотерапии следует уделять особое внимание надлежащей гигиене полости рта с целью минимизации риска развития возможных осложнений. На сегодняшний день не существует общепринятых протоколов профилактики и лечения мукозита, индуцированного проведением химиотерапии. Полоскания полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами способствуют купированию симптомов мукозита, удалению зубного налета, разбавлению кислот и токсинов в среде полости рта. Некоторые коммерчески доступные ополаскиватели, например перекись водорода, могут негативно воздействовать на полость рта при наличии мукозита, поэтому использование таковых пациентами должно быть прекращено. Учитывая повышенную вероятность инфицирования полости рта во время прохождения химиотерапии и повышение кровоточивости мягких тканей, пациентам рекомендуется проводить чистку зубов 2—3 раза в день. Пациенты, которые подвергаются общему облучению тела или химиотерапии, также имеют вероятность развития тромбоцитопении. Кровоточивость слизистой оболочки полости рта обычно развивается при количестве тромбоцитов менее 5000 ед./мм3. Для контроля кровотечения могут быть использованы местные средства, например давящая желатиновая губка с тромбином или микрофибриллярным коллагеном, а также антифибринолитические вещества в мягкой капе. Если подобные вмешательства не дают желаемого эффекта, необходимо рассмотреть возможность переливания тромбоцитов. Стоматолог-хирург должен быть осведомлен о количестве лейкоцитов и тромбоцитов в крови пациента, проходящего химио- или радиотерапию, еще перед началом лечения. Если количество тромбоцитов выше 50 000 ед./мм3, пациенту можно выполнять большинство рутинных стоматологических манипуляций, однако, если уровень тромбоцитов ниже указанной цифры, нужно обязательно проконсультироваться с онкологом. В случае необходимости выполнения инвазивных стоматологических вмешательств следует рассмотреть возможность переливания крови или тромбоцитарного концентрата. Если же количество тромбоцитов менее 2000 ед./мм3, рекомендуется назначить антибиотикопрофилактику и консультацию с лечащим врачом. Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать: 1. Пить много воды и других жидкостей, кроме кофе и чая. 2. В ходе проведения радиотерапии и после нее зубы могут стать гиперчувствительными, что может быть связано с уменьшением секреции слюны и снижением ее рН. Местное применение фторидного геля и кальцийсодержащих средств ремтерапии позволяет купировать симптомы гиперчувствительности. 3. Радиотерапия области головы и шеи может спровоцировать повреждение сосудов мышц, вызвать тризм жевательных мышц и суставной капсулы. Чтобы свести к минимуму влияние излучения на мышцы челюстно-лицевой области, при внешнем облучении необходимо использовать специальные защитные капы. Пациент также должен выполнять упражнения для растяжки мышц по крайней мере 3—4 раза в день. 4. В течение первых 6 месяцев после завершения лучевой терапии пациентам следует избегать использования протезов. 5. Установка дентальных имплантатов может проводиться через полтора года после лучевой терапии с учетом состояния тканей ротовой полости, уровня их васкуляризации и возможного прогноза заживления. Профилактика является лучшим методом лечения кровоточивости мягких тканей в ротовой полости. Когда количество тромбоцитов невелико (например, < 20 000 ед./мм3), даже обычная чистка зубов может спровоцировать кровотечение. Гигиена полости рта в таких случаях должна проводиться одноразовой стерильной губкой под небольшим давлением или ватным тампоном с последующим полосканием раствором хлоргексидина 0,6 % либо повидон-йода. Противорвотные средства могут использоваться для уменьшения или предотвращения симптомов тошноты и рвоты. Использование высококалорийных и высокобелковых добавок часто помогает поддерживать адекватный качественный уровень питания пациента во время противораковой терапии. Уход за пациентами после химиотерапии Период после химиотерапии наиболее подходит для проведения большинства стоматологических процедур. Уход за полостью рта должен включать ежедневную чистку зубов мягкими щетками. Промывание полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами, применение лубрикантов и поверхностной анестезии, а также полоскания хлоргексидином следует продолжать, чтобы предотвратить развитие инфекционных поражений и облегчить остаточные симптомы ксеростомии. Применение фтора и консультации по поводу коррекции диеты также полезны в программе профилактики развития кариеса, индуцированного эффектом ксеростомии. Мониторинг за пациентами после противораковой терапии следует проводить по нескольким причинам: · пациент с онкопатологией находится в группе риска развития дополнительных поражений; · вероятность развития скрытых метастазов; · вероятность рецидива первичных поражений; · риск развития осложнений, связанных с терапией. Лечение мукозита может проводиться посредством выполнения пациентом следующих рекомендаций: 1. Умеренные полоскания полости рта (раствор соль + сода). 2. Местные анестетики (лидокаин 5%) и антигистаминные растворы (бензидамин хлорид). 3. Противомикробные полоскания, например полоскания хлоргексидином. 4. Применение противовоспалительных средств: жидкость «Камилосан» (водно-спиртовой экстракт ромашки) или стероидные препараты местного действия (дексаметазон). 5. Адекватное увлажнение полости рта. 6. Применение пероральных лубрикантов. 7. Увлажнение воздуха. Если у пациента после химиотерапии развилась определенная форма иммуносупрессии, а количество лейкоцитов менее 2000 ед./мм3, иммунная система не в состоянии самостоятельно побороть большинство инфекций. Кроме того, у пациентов после химио- или радиотерапии часто отмечается уменьшение саливации и развитие оппортунистических инфекций. При кандидозном поражении слизистой следует использовать противогрибковые препараты (по типу нистатина). Остеорадионекроз после лучевой терапии Остеорадионекроз — патологическое состояние, характеризующееся обнажением костной ткани, участки которой не в состоянии регенерировать после значительной дозы облучения. Протоколы для снижения риска развития остеорадионекроза включают в себя адекватный выбор эндодонтического лечения вместо экстракции зубов, использование нелидокаиновых местных анестетиков без содержания адреналина или же с очень низкой его концентрацией, профилактический прием антибиотиков, а также их использование после операционного вмешательства в течение двух недель, применение гипербарической оксигенации перед началом инвазивных процедур. На ранних стадиях развития некроза показано консервативное лечение. Обнаженную кость можно промыть физиологическим раствором или раствором антибиотика, также пациенты должны быть проинформированы о необходимости промывания пораженной области при помощи ирригатора. При образовании костного секвестра его сразу следует удалить для обеспечения процесса эпителизации. При лечении новообразований челюстно-лицевой области используют методы лучевой терапии: дистанционный, короткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения при этом, помимо пораженных тканей, попадают и нормальные, в том числе слизистая оболочка рта. Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пределах и зависит от мощности дозы, разовой и суммарной поглощенной дозы излучения, продолжительности облучения, биологических особенностей организма, а также состояния полости рта до облучения. Клиническая картина реакции слизистой оболочки на облучение развивается постепенно — от гиперемии и отечности до появления эрозии. Эта реакция имеет свои особенности на различных участках слизистой оболочки. Первые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпителии (щеки, дно полости рта, мягкое небо), проявляются легкой гиперемией и отечностью, которые постепенно увеличиваются по мере повышения поглощенной дозы. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при поскабливании поверхностный слой не снимается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Некоторые пораженные участки напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излучения увеличивается, то ороговевший эпителий сначала в некоторых участках отторгается, десквамируясь, появляются эрозии, покрытые клейким некротическим налетом — очаговый пленчатый радиомукозит, затем отторгается эпителий на обширных участках, эрозии сливаются и очаговый радиомукозит трансформируется в сливной пленчатый радиомукозит. Слизистая оболочка мягкого неба обладает высокой радиочувствительностью, стадия ороговения при его облучении отсутствует, реакция развивается быстрее, чем в других отделах полости рта. В участках слизистой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лучевая реакция протекает более благоприятно и приводит только к очаговой десквамации эпителия или одиночным эрозиям. Течение патологических процессов в слизистой оболочке рта осложняется поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале может отмечаться повышенное слюноотделение (3—5 дней), которое быстро сменяется сухостью полости рта вплоть до полной ксеро-стомии, практически не поддающейся стимуляционной терапии. Следствием гибели вкусовых луковиц языка является нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут прояв-ляться как глоссалгия, затем появляется извращение вкуса, в дальнейшем потеря его. Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После прекращения облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвращается к относительной норме. Этот период длится 2—3 нед. При большой величине поглощенной дозы (более 50—60 Гр, или 5000—6000 рад) могут возникнуть необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке (отек, гиперемия, телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы). Лучевой терапии должна предшествовать санация полости рта, так как реакция слизистой оболочки на лучевое воздействие протекает более тяжело в несанированной полости рта. Вследствие трофических нарушений реактивность сли-зистой оболочки к механической травме и инфекции резко снижается. Отечная слизистая оболочка с неполноценным эпителиальным покровом легко травмируется острыми кра-ями зубов и протезов, что может привести к появлению резко болезненных, длительно не заживающих язв. Лечение. Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и профилактики ее осложнений. Лечебные мероприятия в полости рта рекомендуют проводить в такой последовательности: 1. удаление под анестезией всех корней и зубов с периодонтитом, а также резко подвижных зубов не позднее чем за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Удаление должно быть малотравматичным, рану после него зашивают для более быстрого заживления; 2. удаление над- и поддесневого зубного камня, кюретаж десневых и пародонтальных карманов; 3. лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб из амальгамы для устранения вторичного излучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные ряды во время облучения резиновых или пластмассовых капп толщиной 2—3 мм (длина пробега электронов при вторичном излучении в момент проведения лучевой терапии не превышает 1—2 мм). Вместо капп можно использовать марлевые или ватные тампоны, смоченные вазелиновым маслом или новокаином. Перед облучением для уменьшения реакции слизистой оболочки рекомендуются частые орошения полости рта раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия (2:100) или введение адреналина под кожу, обработка слизистой оболочки эмульсией тезана, 5 % мазью диэтона. В процессе лучевой терапии запрещаются курение, прием алкоголя, раздражающей пищи, ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражающей, высококалорийной и витаминизированной. При начальных проявлениях лучевой реакции рекомендуется полоскать рот теплой кипяченой водой, раствором перманганата калия (1:5000). Полость рта, особенно зубы и десне-вые сосочки, обрабатывают 4—5 раз в день тампонами, смоченными слабыми растворами антисептиков (0,5% раствор перекиси водорода, растворы фурацилина 1:5000, 0,25% раствор хлорамина, 2% раствор борной кислоты, аппликации 10% раствора димексида), аэрозолем «Лиоксазоль». В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы из шприца промывают растворами слабых антисептиков, слизистую оболочку смазывают 1 % раствором цитраля на персиковом или другом растительном масле, делают аппликации с маслами шиповника, облепихи, мазями «Левосин», метилурациловой, олазолем, линиментом дибунола. Для местного обезболивания применяют 1—2 % растворы тримекаина, лидокаина или 10 % масляный раствор анестезина. Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж пародонтальных карманов в это время противопоказаны. Следует воздержаться от них в течение нескольких месяцев или лет. Относительная нормализация слизистой оболочки происходит через 1—2,5 мес. При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо местное лечение. Производят тщательную антисептическую обработку полости рта и лучевой язвы ежедневно под анестезией. Некротизированные ткани удаляют с помощью растворов протеолитических ферментов (лизоамидаза, ронидаза, ДНКаза и др.). С определенным успехом в течение длительного срока (до 1,5—2 мес) на язву производят аппликации мазей («Ируксол», «Левосин», «Прополис», «Солкосерил», «Актовегин» и др.), витаминизированных масел (облепихи, шиповника), галаскорбина. Длительно не заживающие лучевые язвы, не поддающиеся консервативной терапии, могут быть радикально иссечены в пределах здоровых тканей с последующей пластикой. Хирургический метод показан в случае проведения локального облучения (короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гамма-терапия). При дистанционных методах лучевой терапии эффективность хирургического лечения будет меньше. В случае необходимости следует проводить лечение лучевых поражений зубов и лучевого остеомиелита Концепция минимальной инвазии в стоматологии Содержание: Введение 1. Рекомендации FDI по стратегии минимально инвазивного лечения 2. виды и методы инвазивного лечения 3. Особенности инвазивного лечения 4. Преимущества и недостатки инвазивного лечения Список литературы ВВЕДЕНИЕ В своей практике современный стоматолог должен стремиться диагностировать кариес на ранних стадиях, когда можно ограничиться минимальным вмешательством либо вообще обойтись без такового. Естественные эмаль и дентин все еще являются лучшими из существующих «стоматологических материалов». Поэтому предпочтение отдается минимально инвазивным стоматологическим вмешательствам, позволяющим сохранить большую часть здоровых тканей зуба. Адгезивные методики реставрации устранили необходимость в более обширном препарировании с целью достижения ретенции. Минимально инвазивные стоматологические вмешательства помогают сохранить здоровую ткань зуба, при их проведении пациент испытывает меньший дискомфорт, уменьшается необходимость в местной анестезии, а также существует реальная перспектива долговечной службы зуба после лечения. Разумеется, подобные методы не всегда просты в применении, они требуют знаний современных технологий и материалов. Обязательно следует учитывать индивидуальную восприимчивость пациента к кариозной болезни и особенности применяемых пломбировочных материалов. РЕКОМЕНДАЦИИ FDI ПО СТРАТЕГИИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ К рекомендациям FDI по стратегии минимально инвазивного лечения (2002 г.) относятся: – контроль и модификация микрофлоры полости рта; – мотивация пациента и обучение современным методам профилактики кариеса зубов; – активная консервативная терапия бесполостных кариозных поражений эмали и дентина; – применение методов минимально инвазивного лечения полостных поражений эмали и дентина с использованием адгезивных материалов; – коррекция и ремонт (при возможности), а не полная замена пломб. Методы минимально инвазивного лечения ВЫБОР МЕТОДОВ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИАГНОЗА ПО КЛАССИФИКАЦИИ MOUNT Выбор методов минимально инвазивного лечения осуществляется следующим образом: 1) при I классе по Блэку или 1.0–1.3 по Mount применяется: – инвазивная герметизация; – профилактическое пломбирование; – bate-cave-препарирование; 2) II классе по Блэку или 2.0–2.3 по Mount: – тоннельное препарирование; – slot-препарирование; 3) сочетанных поражениях I и II классов: – комбинация разных методов. Особенности минимально инвазивного лечения кариеса следующие: 1. Модификация классических правил препарирования по Блэку: удаление только разрушенных твердых тканей зуба, сохранение деминерализованного дентина, сохранение эмали без подлежащего дентина, что позволяет избежать потери здоровых тканей зуба из-за формирования полости определенной геометрической формы. 2. Препарирование твердых тканей зуба с применением режущего инструментария очень маленького размера (шаровидных и конических боров) или применение альтернативных методик препарирования (воздушная абразия, ультразвук, лазер). 3. Использование адгезивных материалов, обладающих достаточной и долговременной адгезией к тканям зуба. К этим материалам относятся гибридные СИЦ и адгезивные системы, которые комбинируют с герметиками, текучими композиционными материалами. 4. Применение специального инструментария для пломбирования мини-полостей: узких и тонких штопферов, гладилок, зондов для работы в труднодоступных местах. ИНВАЗИВНАЯ ГЕРМЕТИЗАЦИЯ Методика предусматривает лечение бесполостных кариозных поражений или небольших кариозных полостей I класса по Блэку с незначительным вовлечением в процесс дентина в зонах, не несущих жевательной нагрузки, т. е. фиссурах и ямках. Клинически кариозные поражения такого типа, как правило, характеризуются отсутствием жалоб, наличием пигментированных фиссур с признаками деминерализации. Информативность зондирования зависит от типа фиссуры и степени повреждения твердых тканей. Как правило, определяется шероховатость и застревание зонда. Объектом для инвазивной герметизации, как правило, являются мезиальные, дистальные ямки и фиссуры на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров, межбугровые фиссуры и ямки на вестибулярных поверхностях нижних моляров и на небных поверхностях верхних моляров, а также слепые ямки на небных поверхностях верхних резцов и клыков. До начала вмешательства оперативная зона должна быть очищена от зубных отложений и тщательно изолирована (коффердам, валики) от ротовой жидкости. Для удаления пигментации и налета из тонких фиссур могут применяться тонкие К-файлы № 10–20. Препарировать ткани зуба с анестезией или без нее можно различными способами. Наиболее часто используются вращающиеся абразивные инструменты — боры маленьких размеров шаровидной или конической формы. Учитывая то, что в мини-полостях больше всего повреждена эмаль, применяют алмазные боры с красной и желтой маркировкой зернистости (10–25 мкм). Препарируют прерывисто с адекватным водяным охлаждением, т. к. доступ воды в мини-полости ограничен. Альтернативными вариантами могут быть воздушная абразия среднего размера частицами оксида алюминия, обработка специальной насадкой ультразвукового скеллера, препарирование с использованием эрбиевого лазера. Лучший результат в удалении поврежденных тканей зуба и смазанного слоя дает сочетание двух и более методик препарирования. Если в процессе обработки кариозная полость достигает средних и больших значений размера и глубины, то можно модифицировать методику в технику профилактического пломбирования или bate-caveпрепарирование. Если же дефект сопровождается разрушением иммунных зон и выходом в зоны повышенной окклюзионной нагрузки, то минимально инвазивная техника переходит в технику классической реставрационной терапии. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ (ПРЕВЕНТИВНОЕ) ПЛОМБИРОВАНИЕ Профилактическое пломбирование является частью концепции минимально инвазивного вмешательства и применяется, как правило, в молярах верхней и нижней челюстей, имеющих наиболее сложный рельеф окклюзионной поверхности. Показанием к данной методике является соседство кариозного дефекта различного размера со здоровой или пигментированной эмалью в рядом расположенных фиссурах и ямках без вовлечения дентина или с его незначительным поражением. В таких ситуациях основной очаг повреждения препарируется как при инвазивной герметизации, а в соседних фиссурах и ямках проводится иссечение поверхностного слоя здоровой или незначительно поврежденной эмали с последующей превентивной реставрацией BATE-CAVE-ПРЕПАРИРОВАНИЕ Bate-cave в переводе с английского — пещера летучей мыши, т. е. объемная полость с узким входом. Этот метод минимально инвазивного вмешательства применяется на окклюзионных поверхностях, как правило, моляров при средних и больших кариозных поражениях, которые распространяются под бугры. Особенность bate-cave-препарирования заключается в том, что формируется вход в центре кариозного дефекта шаровидным бором среднего или большого размера, а затем круговыми движениями аккуратно удаляется пораженный дентин под интактной нависающей эмалью. Метод достаточно сложен в техническом исполнении, он требует особой аккуратности и соблюдения правил безопасного препарирования твердых тканей зуба. При правильной подготовке кариозной полости и адекватном пломбировании риск скола нависающих краев эмали минимальный. SLOT-ПРЕПАРИРОВАНИЕ Slot в переводе с английского — паз, канал, щель. Этот метод минимально инвазивного вмешательства применяется на контактных поверхностях моляров и премоляров при малых и средних кариозных поражениях, локализующихся ниже экватора или на его уровне. Сегодня slot-препарирование считается более оправданным методом лечения бесполостных поражений, малых и средних полостных дефектов II класса по Блэку, нежели традиционное препарирование краевого гребня для доступа к кариозному поражению. В зависимости от поверхности доступа выделяют вестибулярное и оральное slot-препарирование. Вид доступа определяют после визуальной оценки кариозного поражения. Если дефект близко прилежит к вестибулярной поверхности, то более предпочтительным будет вестибулярное slot-препарирование. Этот метод применим, как правило, на дистальных поверхностях первых моляров, но при хорошем доступе можно лечить и вторые моляры, и зубы мудрости. ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПРИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ К особенностям препарирования относятся: – хорошая освещенность рабочего поля (идеальный вариант: хорошие бестеневые светильники, яркий рефлектор, фиброоптика в наконечнике); – обильное водяное охлаждение (не менее 70–80 мл/мин) (идеальный вариант: турбинный наконечник с 3–4 точками подачи водяного спрея); – тщательный визуальный контроль твердых тканей на всех этапах препарирования (идеальный вариант: использование увеличивающих стоматологических зеркал или очков-линз); – контроль удаления кариозных тканей с помощью кариес-маркеров (детекторов). Для полостей характерен произвольный, часто уникальный дизайн с максимальным сохранением твердых тканей, особенно иммунных зон. После препарирования начальных кариозных поражений эмали и дентина образуется смазанный слой, являющийся барьером для адекватной связи материала с тканями зуба. Для удаления этого слоя применяется или тотальное протравливание 15–36%-ной ортофосфорной кислотой, или самопротравливание компонентами адгезивных систем, или кондиционер. Для обеспечения прочной связи композиционных пломбировочных материалов с эмалью и дентином используются адгезивные системы IV–VII поколений. Гибридные СИЦ обладают химической адгезией к кондиционированным тканям зуба. ОСОБЕННОСТИ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПРИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ К особенностям пломбирования относятся: – аккуратность манипуляций, что позволяет не сломать хрупкие ткани без опоры; – использование тонких канюль для внесения протравки, внесение компонентов адгезивной системы с помощью кисточек или аппликаторов маленького размера (Fine, SuperFine); – применение средне- и высокотекучих пломбировочных материалов (герметиков, текучих композитов, компомеров; ормокеров) либо гибридных СИЦ со специальными канюлями; – адаптация пломбировочного материала ко дну и стенкам кариозного поражения с помощью тонких зондов и маленьких гладилок для снятия поверхностного напряжения; – полная полимеризация на максимально близком расстоянии с разных поверхностей зуба источником света достаточной мощности (не менее 400 мВт/мм 2). ВЫБОР ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА Важным этапом является выбор адекватного пломбировочного материала. Кариозные полости при малоинвазивных методах препарирования имеют ряд особенностей: малые размеры, сложную форму полости и затрудненный доступ к ней. Материалы для заполнения таких дефектов должны обладать определенной текучестью, низким модулем упругости, хорошей рентгенконтрастностью. Такие свойства имеют текучие реставрационные материалы, появившиеся на стоматологическом рынке в конце 90-х гг. Они делятся на следующие группы: 1) по химическому составу: а) жидкие композиты (Flow It!, Filtek Flow, Revolution, Synergy Flow, Flow Line); б) жидкие компомеры (Dyract Flow, Prima Flow); в) жидкие ормокеры (Admira Flow, Definite Flow); г) герметики (Fissurit и др.); 2) по консистенции: а) сильнотекучие (Flow It!, Revolution, Flow Line); б) среднетекучие (Flow It! LF, Gradia Flow, Filtek Flow, X-flow); в) низкотекучие (Point4, EsthetX Flow, Alpha Flow, Filtek Supreme XT Flow, Gradia LoFlow); 3) по виду полимеризации: а) светового отвердения (Flow It!, Filtek Flow, Revolution и др.); б) химического отвердения (Flow It!, Self Cure). При инвазивной и неинвазивной герметизации, кроме ямок, фиссур, трещин, показаниями к применению текучих пломбировочных материалов также являются полости III, V классов, небольшие полости I класса с минимальной жевательной нагрузкой, полости II класса после туннельного препарирования и бокового доступа; требующие восстановления небольшие дефекты в прямых и непрямых реставрациях и др. При работе с текучими материалами необходимо учесть их более высокий процент полимеризационной усадки (до 4–5 %), возможность образования пор при неправильной технике выполнения, сложность контроля границ реставрации. При работе с СИЦ необходимо применять специальные капсулы с поршнем, которые вставляются в обычный пистолет для капсульных форм пломбировочных материалов (рис. 11). Это позволит герметично без пор под давлением заполнить кариозную полость со сложной конфигурацией или с ограниченным доступом. В заключение работы проводится проверка окклюзионных контактов и окончательная полировка. При повторных осмотрах реставрации в отдаленные сроки используют следующие оценочные критерии: ее сохранность, краевое прилегание, краевое окрашивание, вторичный кариес, качество поверхности и цветостабильность. Постоянный контроль состояния реставрации в мини-полостях позволяет продлить срок ее службы. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ К преимуществам минимально инвазивного лечения относятся: 1) минимальное ослабление структур зуба, особенно иммунных зон; 2) меньшие затраты времени на лечение; 3) высокая эстетичность реставраций при адекватном контроле факторов риска; 4) потенциально более длительный срок службы реставраций; 5) незначительная боль или ее отсутствие при лечении; 6) доступность; 7) профилактический эффект за счет предупреждения ретенции налета в фиссурах и ямках. Недостатками минимально инвазивного лечения являются: 1) высокие требования к профессиональному уровню стоматолога; 2) необходимость в современном техническом обеспечении стоматолога; 3) малая известность методов, противоречие привычной и хорошо известной концепции Блэка. |