Пролапс доклад. Она предполагает четыре стадии
 Скачать 259.4 Kb.
|
|
Опущение (выпадение), или пролапс, тазовых органов – один из наиболее часто встречающихся диагнозов в женских консультациях. В России опущение матки и стенок влагалища наблюдается у 15–30% женщин. В пожилом возрасте частота пролапса гениталий достигает 50–60%. Пациентки, страдающие опущением органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение стенок влагалища, выпадение матки), чаще всего предъявляют жалобы на заметный анатомический дефект, нарушения мочеиспускания (недержание мочи, трудности с опорожнением мочевого пузыря) и дефекации (запоры, недержание газов), их беспокоят также ноющие боли/чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение сексуальной функции, выделения из влагалища. В международной литературе наиболее часто применяется классификация опущения тазовых органов по Баден–Уокеру Она предполагает четыре стадии: 1-я стадия – наиболее пролабирующая точка доходит до половины длины влагалища; 2-я стадия – наиболее пролабирующая точка влагалища доходит до гименального кольца (вход во влагалище); 3-я стадия – наиболее пролабирующая точка выходит за пределы гименального кольца до половины длины влагалища; 4-я стадия – влагалище выпадает полностью. Чаще всего встречаются следующие типы ПТО: • цистоцеле – опущение мочевого пузыря и передней стенки влагалища ); • ректоцеле – опущение прямой кишки и задней стенки влагалища); • утероцеле – опущение матки или апикальный пролапс ); • выпадение купола влагалища Опущение мочевого пузыря – цистоцеле – нередко называют опущением передней стенки влагалища Вся хирургия тазового дна ориентирована на одно анатомическое образование: эндопельвикальную фасцию. Сами по себе мочевой пузырь, уретра, влагалище и прямая кишка не имеют формы: внутри малого таза они принимают определённую форму за счёт того, что окружены структурами эндопельвикальной фасции. Если она повреждена, возникают те или иные расстройства. Эндопельвикальная фасция является логическим продолжением эндоабдоминальной, расположенной под брюшиной. На уровне диафрагмы она называется диафрагмальной, а на уровне поперечной мышцы — поперечной фасцией. Соответственно, заходя на структуры малого таза, эта фасция начинает называться эндопельвикальной. Подчеркну, влагалище, в сущности, — это сложенное вдвое дно брюшной полости, которое, соответственно, имеет ту же эндопельвикальную фасцию, которая, в отличие от прочих (фиброзных структур) гистологически является, скорее, мышцей. Она способна сокращаться до 40% от своей площади за счёт разнообразных анатомических нарушениях в области тазового дна и сопряжённых с ними функциональных расстройствах .Важно то, что эта структура принципиально состоит из двух компонентов: мышечного (около 60%) и фиброзного (порядка 40%). Фиброзный компонент — составляет преимущественно коллаген 1 типа, который держит эту «мышцу» в определённом геометрическом состоянии, не позволяя ей растянуться. Таким образом, если у женщины сильно разрушен соединительно-тканный фасциальный компонент,гладкие мышцы оказываются перерастянуты, и шансов для тазового дна вернуться к обычному тонусу, как правило, уже нет. По этой же причине пролапс органов тазового дна, как правило, лучше выглядит утром и хуже — вечером, когда мышцы «устают». Этот фактор нужно учитывать при реконструктивных операциях. Цель хирургии — помочь гладкой мускулатуре держать тазовое дно в тонусе. Также стоит принимать во внимание, что чем дольше имеет место соединительно-тканный дефект, тем сильнее страдает гладкомышечный элемент. Соответственно, снижается вероятность возвращения тазового дна к первоначальному тонусу. Сегодня существует огромное количество работ по дисплазии соединительной ткани, доказывающих, что это системное заболевание, поражающее структурный компонент эндопельвикальной фасции. Хотелось бы напомнить о классификации уровней поддержки по DeLancey («трёхэтажная анатомия»). Первый уровень — крестцово-маточно-кардинальносвязочный комплекс. Второй — лобково-шеечная фасция и ректовагинальная фасция. Все четыре упомянутые структуры являются компонентами эндопельвикальной фасции. И третий уровень — урогенитальная диафрагма (мембрана промежности).Настоящей связкой является крестцово-остистая, связывающая крестец и седалищную ость. Она выражена при любых диспластических процессах, поскольку без неё таз потеряет свою структуру. При дефекте на 1 уровне, когда страдают крестцово-маточные и кардинальные связки, возникает апикальный или тракционный пролапс. Дефект на 2 уровне — лобково-шеечной фасции (Гальбана) или ректо-вагинальной фасции (Денонвилье) приводит к цистоцеле и переднему энтероцеле, а также ректоцеле и заднему энтероцеле. На 3 уровне страдает урогенитальная диафрагма (в т. ч. мембрана промежности), что ведёт к недержанию мочи при напряжении. Первый уровень поддержки по DeLancey — апекс, крестцово-маточные и кардинальные связки. В вертикальном положении влагалище «висит» на крестцово-маточных связках. Соответственно, эти структуры часто страдают в первую очередь и крайне Мнение специалиста 48 важны для реконструкции. Все они фиксируются к парацервикальному фиброзному кольцу. Таким образом, важно его сохранение и сохранение матки при отсутствии серьёзных показаний для удаления. Многочисленные исследования показали наличие прямой корреляции на уровне передней стенки и апикального пролапса. Другими словами, при цистоцеле выраженных стадий практически во всех случаях (до 85%) присутствует апикальный пролапс. Существует также тракционный пролапс — ситуация, когда апекс «ведёт» за собой переднюю и заднюю стенки. При этом на уровне лобково-шеечной и ректовагинальной фасции первоначально дефектов нет. Апекс является ключевой точкой поддержки органов тазового дна, таким образом, коррекция передней и задней стенок будет неэффективной, если апекс адекватно не поддержан. Важно помнить, что повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — ключевой патологический процесс, который может как быть изолированным, так и сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев). Докладчик подчеркнул, что самое большое число функциональных нарушений, кроме стрессового недержания, связано с дефектами на 1 уровне поддержки. Второй уровень — лобково-шеечная фасция (Гальбана) и ректо-вагинальная фасция (Денонвилье). Передний апикальный пролапс, связанный с лобково-шеечной фасцией до 70% в доле всех патологий тазового дна. Следует помнить, что дефекты бывают всего трёх видов (центральный, парацервикальный и латеральный). Бывают и случаи, когда невозможно чётко определить локализацию дефекта. Функциональные расстройства, сопутствующие дефектам на 2 уровне поддержки, — недостаточное опорожнение мочевого пузыря и ургентность.. Кроме того, оперируя указанную зону, необходимо помнить об иннервации, наличии как тазовых нервов (парасимпатика), так и гипогастрального сплетения (симпатика). Те и другие влияют на мочеиспускание. При неосторожном вмешательстве может наНервы проходят в крестцово-маточных и кардинальных связках. Таким образом, рассечение этих связок или перевязывание их потенциально рискованны в плане иннервации. Точек фиксации в указанной зоне фактически немного. Первая из них — промонторий, продольная связка на передней поверхности позвоночного столба, подходящая для фиксации синтетических имплантов. Вторая — крестцово-маточные связки, но эта структура ненадёжна: она повреждается сама в первую очередь. Третья — скелетные крестцово-остистые связки, и они как раз могут являться надёжной опорой. Наконец, четвёртая — обтураторные мембраны. Как видно, самая надёжная точка крепления — крестцово-остистые связки. Их проксимальная часть, расположенная ближе к крестцу, является относительно безопасной зоной для работы, поскольку все большие сосуды располагаются латерально. Однако стоит учитывать, что таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга. Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем. Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома и ограничений подвижности, о чём следует помнить при проведении реконструктивных операций. Третий уровень поддержки по DeLancey — урогенитальная диафрагма (включая мембрану промежности). Здесь главной задачей является фиксация средней трети уретры. При этом мышечные структуры воздействуют на уретру опосредованно, через фасциальные. В случае, когда страдает поддержка на среднем уровне, развивается гипермобильность среднего отдела уретры, и чем сильнее повреждение, тем более выражено недержание. Таким образом, два в равной степени важных условия удержания мочи у женщин — это фиксация средней части уретры связочными структурами и подвижность шейки мочевого пузыря: важно помнить, что любое ограничение подвижности также ведёт к проблемам с удержанием. КОД ПО МКБ-10 N81.1 Цистоцеле. N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища. N81.3 Полное выпадение матки и влагалища. N81.5 Энтероцеле. N81.6 Ректоцеле. N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна). N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что 11,4% женщин в мире имеют пожизненный риск хирургического лечения генитального пролапса, т.е. одна из 11 женщин за свою жизнь перенесёт операцию в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более 30% пациенток. С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает. В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится до 28%, а из так называемых больших гинекологических операций 15% проводят именно по поводу этой патологии. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с пролапсом половых органов при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения. ПРОФИЛАКТИКА Основные профилактические меры: ●Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов). ●Лечение экстрагенитальной патологии (заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления). ●Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизио или перинеотомии. ●Применение гормональной терапии при гипоэстрагенных состояниях. ●Проведение комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна. КЛАССИФИКАЦИЯ Рекомендуют следующую классификацию пролапса тазовых органов: I степень — шейка матки опускается не больше чем до половины длины влагалища. II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются до входа во влагалище. III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опускаются за пределы входа во влагалище, а тело матки располагается выше него. IV степень — вся матка и/или стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище. Более современной следует признать стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвящённых этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ. ●Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности). ●Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса. ●Точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки). Следует отметить, что под пролапсом подразумевают выпадение стенки влагалища, а не смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка), находящихся за ним, пока они не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования. Например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее термина «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы). Гимен — плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах. Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр). Упрощённая схема классификации POP–Q.  Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус. Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >–1 см). Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена. Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см. Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причём по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными. При развитии этой патологии всегда есть повышение внутрибрюшного давления экзо или эндогенного характера и несостоятельность тазового дна. Выделяют четыре основные причины их возникновения: ●Нарушение синтеза половых гормонов. ●Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности. ●Травматическое повреждение тазового дна. ●Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции, внезапным частым повышением внутрибрюшного давления. Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. Повышенное внутрибрюшное давление начинает выдавливать органы малого таза за пределы тазового дна. Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит сочетанное опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря. Последний становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в мочевом пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Особое место занимает проблема развития НМ при напряжении у больных с пролапсом половых органов. Уродинамические осложнения наблюдают практически у каждой второй больной с опущением и выпадением внутренних половых органов. Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Проктологические осложнения развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией. ПОСЛЕДСТВИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается у больных пожилого и старческого возраста. Основныежалобы: ощущение инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности. К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов. Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть до эпизодов острой задержки, ургентного НМ, гиперактивного мочевого пузыря, НМ при напряжении. Однако на практике чаще наблюдают комбинированные формы. Помимо расстройств мочеиспускания, дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией. Это обусловило введение термина «синдром тазовой десценции» или «тазовая дисинергия». ДИАГНОСТИКА Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов: ●Анамнез. ●Гинекологический осмотр. ●Трансвагинальное УЗИ. ●Комбинированное уродинамическое исследование. ●Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия. АНАМНЕЗ При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, уточняют перенесённые операции. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов — правильно проведённый двуручный гинекологический осмотр. Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в урогенитальной диафрагме , брюшиннопромежностном апоневрозе. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы,кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании правильного положения гениталий. При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшиннопромежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Необходимо проведение трансвагинального УЗИ матки и придатков. Обнаружение изменений со стороны внутренних половых органов может расширить объём операции при хирургическом лечении пролапса до их удаления. Современные возможности ультразвуковой диагностики позволяют получить дополнительные сведения о состоянии сфинктера мочевого пузыря, парауретральных тканей. Это также необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения. УЗИдляоценкиуретровезикального сегмента превосходит по информативности цистографию, в связи с чем рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям. Комбинированноеуродинамическоеисследование направлено на изучение состояния сократительной способности детрузора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено изза одновременной дислокации передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Проведение исследования при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов. Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ, полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов — уролога, проктолога. В последующем даже при адекватно проведённом хирургическом лечении возможно развитие состояний, требующих консервативного лечения у специалистов смежных областей. Полученные данные отражают в клиническом диагнозе. Например, при полном выпадении матки и стенок влагалища у пациентки диагностировано НМ при напряжении. Помимо этого, при вагинальном осмотре обнаружены выраженное выбухание передней стенки влагалища, дефект брюшиннопромежностного апоневроза 3x5 см с пролабированием передней стенки прямой кишки, диастаз леваторов. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Опущениематкиистеноквлагалища IV степени. Цисторектоцеле. Несостоятельностьмышцтазовогодна. НМпринапряжении. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИЛЕЧЕНИЯ Восстановление анатомии промежности и тазовой диафрагмы, а также нормальной функции смежных органов. ПОКАЗАНИЯКГОСПИТАЛИЗАЦИИ ●Нарушение функции смежных органов. ●Опущение стенок влагалища III степени. ●Полное выпадение матки и стенок влагалища. ●Прогрессирование заболевания. ЛЕЧЕНИЕ БЕЗ ОПЕРАЦИИ Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложнённых формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степеней). Лечение направлено на укрепление мышц тазового дна при помощи лечебной физкультуры по Атарбекову Пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи. При консервативном ведении больных с опущением и выпадением внутренних половых органов можно рекомендовать применение вагинальных аппликаторов для электростимуляции мышц тазового дна. медикаментозное лечение Обязательно корректируют дефицит эстрогенов, особенно путём их местного введения в виде вагинальных средств, например эстриол (овестин©) в свечах, в виде вагинального крема). КОРРЕКЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ Первая задача пациента – под контролем врача скорректировать те факторы, которые могут сказываться на величине внутрибрюшного давления. Это значит, что придется начать следить за весом, уменьшить уровень нагрузок физического характера, уделить внимание повышению иммунитета для профилактики респираторных заболеваний. В коррекции образа жизни большую роль играет не столько врач, УСТАНОВКА ПЕССАРИЯ Установка пессария – единственный консервативный метод, который может применяться на любой стадии патологии. В этом случае во влагалище устанавливается специальное фиксирующее кольцо, которое не позволяет матке выпадать. Правда, никакого лечебного эффекта такой пессарий не оказывает. Его установку считают паллиативным вариантом лечения, так как она лишь облегчает симптоматику. Многим женщинам пессарий не подходит, так как вызывает чувство дискомфорта сродни тому, что испытывают представительницы прекрасного пола при влагалищных осмотрах.ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ С помощью лазерных лучей во влагалище "прожигаются" микро-отверстия, которые в последствии за счет рубцевания стягивают лишние ткани. Рекомендовать этот метод можно с большой осторожностью и только на начальных стадиях заболевания.Список литературы: Д.Д.Шкарупа 1 «НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ И ОПУЩЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН» 2 «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТАЗОВОГО ДНА: ГЛАВНОЕ – ЭНДОПЕЛЬВИКАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ» Гинекология. Национальное руководство, Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. |