ПЕРЕВЕСТИ (1). Оперативные методы и соображения
 Скачать 23.98 Kb.
|
|
Ампутации верхней конечности могут выполняться как дистально, так и кончиком пальца, так и проксимально, включая плечо. Травматические повреждения и злокачественные новообразования являются наиболее частыми патологиями, требующими ампутации.1,2 С появлением микрохирургических методов в середине 20-го века щадящее лечение конечностей стало предпочтительным методом лечения травматических повреждений и злокачественных новообразований. Тем не менее, длительное время ишемии после травматического повреждения, а также повреждения, ставящие под угрозу сосудистое снабжение, не подлежащее восстановлению, исключат щадящие подходы к конечностям.3 Что касается злокачественных новообразований, рецидивирующие опухоли и неконтролируемая боль входят в небольшую горстку показаний к ампутации.4-6 Общие принципы ампутации верхних конечностей будут общими для ампутации на любом уровне. При всех ампутациях целью является удаление дистального сегмента конечности. Это повлечет за собой разделение всех структур, простирающихся от проксимальной конечности до ампутируемого дистального сегмента. Структуры, включая артерии, вены, нервы, сухожилия, связки и кости, будут разделены. После ампутации конечности потребуется покрытие мягких тканей либо с помощью лоскутов, приготовленных в начале случая, либо другими способами, включая пересадку кожи или свободный перенос тканей Оперативные методы и соображения Использование жгута Жгут может быть полезен для уменьшения кровопотери и облегчения идентификации анатомических структур. Однако наложения жгута следует избегать, если показанием к ампутации является инфекция или злокачественное новообразование. Как и при любой другой операции на верхней конечности, требующей использования жгута, необходимо контролировать продолжительность ишемии, поскольку длительное наложение жгута может привести к реперфузионному повреждению. Двухчасовое использование обычно считается предельным сроком для использования жгута при операциях на верхних конечностях. Если необходимо дополнительное использование жгута, его можно повторно накладывать через 5 минут на каждые 30 минут ишемии. Профилактика невриномы С разделением нервов возникает риск развития симптоматических невром. Когда нерв перерезается, на его проксимальном конце появляется аксональное разрастание. Это явление потенциально позволяет проксимальному концу воссоединиться с дистальным концом. Однако, когда дистальный конец теряется, как при ампутации, оторванный нервный конец может вместо этого образовать неврому.11 Это образование невриномы само по себе является доброкачественным процессом. Однако это может стать болезненной проблемой, когда неврома расположена в рубцовой ткани или области частого контакта или высокого давления, например, в культе конечности. Различные хирургические методы могут быть использованы во время начальной ампутации для предотвращения симптоматических невром или после ампутации для лечения болезненных невром. Тракционная нейрэктомия - это широко применяемый метод, при котором к нерву прикладывается натяжение перед разделением (►Рис. 1). Это приводит к проксимальному отведению нерва от дистальных участков, которые будут подвергаться значительному давлению при использовании протеза.12 Альтернативная процедура включает в себя закапывание разорванного нерва в близлежащую мышцу или кость. 13 lТакже сообщалось об успешном сращении центроцентрального нерва, при котором два разорванных нерва соединяются вместе, образуя петлю. Целевая мышечная реиннервация, процедура, используемая для подготовки культи к миоэлектрически контролируемому протезированию, также может иметь дополнительное преимущество в предотвращении болезненных невром.15 Аналогичным образом, силиконовая укупорка проксимального нервного окончания также была описана как стратегия предотвращения симптоматической невромы. Однако установка этих колпачков сопряжена с риском неблагоприятной реакции на силикон. Поскольку этот метод был изучен лишь в ограниченном числе небольших исследований, истинные масштабы и частота побочных эффектов неизвестны. Тем не менее, было обнаружено, что другие виды применения силикона вызывают инфекцию, образование гранулемы и миграцию Расчленение Мелкие суставы кисти в координации с запястным, локтевым и плечевым суставами обеспечивают точную ловкость верхней конечности. При планировании ампутации сохранение этой ловкости напрямую зависит от количества функциональных суставов, которые сохраняются в культе. Каждый сустав также представляет собой потенциальное место для ампутации путем разъединения. Предпосылка разъединения аналогична предпосылке любой ампутации: отделите проксимальные от дистальных структур, чтобы обеспечить удаление дистального сегмента. Однако, поскольку сустав по своей сути содержит разрыв в кости, разъединение отличается тем, что кость не нужно рассекать. Вместо этого разъединение разделяет конечность, рассекая все соединения мягких тканей, стабилизирующие сустав. Разъединение предпочтительно, когда оно позволяет увеличить длину кости или защитить сухожильные вставки. Один из аспектов процедуры расчленения, который остается спорным, заключается в том, следует ли сохранить суставной хрящ или удалить его. Оставление хряща на месте былоспециально разработано для того, чтобы способствовать инфицированию. Однако сохранение хряща также дает несколько потенциальных преимуществ, включая сохранение закрытой полости костного мозга и предотвращение прилипания кожи непосредственно к кости. Несмотря на эти предполагаемые риски и преимущества, истинные последствия сохранения суставного хряща недостаточно изучены. Без убедительных доказательств консенсус не был достигнут, о чем свидетельствует опрос 592 хирургов кисти, проведенный в 2013 году. Результаты опроса показали, что 57% хирургов удаляют суставной хрящ при цифровой дисартикуляции, а остальные хирурги оставляют хрящ на месте. Остеотомия В дополнение к ампутации путем разъединения, остеотомия с рассечением кости является альтернативным способом ампутации. В то время как разъединение позволяет ампутировать суставы, остеотомия позволяет ампутировать во всех других положениях. С практической точки зрения, различные места для перерезания включают трансфаланговую, трансметакарпальную, транскарпальную, трансрадиальнуюи трансгумеральную Остеопластика Перед закрытием мягких тканей важно убедиться, что был достигнут плавный контур подлежащей кости. Оконтуривание любых краев или неровных участков на подлежащей кости может предотвратить потенциально болезненные точки давления. Это имеет особое значение для того, чтобы позволить пациентам носить протезы, которые оказывают постоянное давление на ампутированную культю. Скрежет полезен для сглаживания конца рассеченной кости. Кроме того, естественные неровности поверхности или выступы, такие как лучевой и локтевой шиловидные отростки, могут быть разрезаны или обработаны до более округлых поверхностей, чтобы предотвратить нежелательные точки давления. Миодез и миопластика Адекватная прокладка в месте ампутации является еще одним важным фактором для предотвращения боли в культе ампутации. Методы миодеза и миопластики позволяют увеличить объем мягких тканей в месте ампутации. Миодез предполагает наложение швов на мышцу непосредственно к кости. Напротив, миопластика предполагает сшивание мышц вместе, обычно пар агонист–антагонист, таких как сгибатели и разгибатели. Передние и задние мышцы сшиваются таким образом, чтобы сросшиеся мышцы покрывали и дополняли ампутированную культю. Миопластика, выполняемая самостоятельно, подвергает пациентов риску осложнений. Из-за отсутствия костной точки фиксации между мышцей и костью также может развиться болезненная сумка. Кроме того, незакрепленные мышцы обладают нежелательной подвижностью, которая может повредить окружающие ткани.23,25 В целом, этой техники следует избегать в пальцах, поскольку она ставит под угрозу движение проксимальнее места ампутации. Миодез, хотя и является технически более сложным, позволяет избежать этих нежелательных осложнений, в то же время потенциально позволяя активировать миоэлектрический протез. Покрытие мягких тканей Хотя покрытие мягких тканей является заключительным этапом ампутации, его следует планировать в начале процедуры. Местные тканевые лоскуты идеальны, когда имеется значительное количество мягких тканей. Однако, когда степень потери мягких тканей больше из-за травмы или удаления злокачественной опухоли, следует использовать другие варианты реконструкции, чтобы сохранить как можно большую длину после ампутации. Пересадка кожи может быть выполнена, когда место ампутации достаточно покрыто мышцами или подкожными тканями. В качестве альтернативы могут быть рассмотрены варианты местных и отдаленных хирургических лоскутов с последующим свободным переносом тканей для обеспечения соответствующих мягких тканей в месте ампутации. Когда реконструкция невозможна, в качестве последнего средства предпринимается попытка более проксимальной ампутации, чтобы обеспечить адекватное покрытие кости мягкими тканями. Принципы, зависящие от конкретного уровня Пальцевые ампутации Большой палец При ампутации пальцев важное значение имеет расположение ампутации и пораженного пальца. Ампутация большого пальца может быть наиболее изнурительной, учитывая функциональную важность большого пальца в противостоянии и захвате. Когда необходима ампутация, усилия должны быть сосредоточены на сохранении длины, чувствительности и подвижности.7 Важность сохранения длины подчеркивается сильной корреляцией между функциональными нарушениями и уровнем ампутации. Пациенты, которым ампутируют большой палец в межфаланговом суставе или дистальнее него, испытывают некоторую потерю ловкости, но сохраняют хорошую общую функцию.7 Напротив, ампутация через проксимальную фалангу ослабит сопротивление с последующим уменьшением силы зажима и захвата. Ампутации в пястно-фаланговом суставе и проксимальнее него приведут к полной потере функции большого пальца. Тем не менее, сохранение длины остается важным, поскольку доступны более реконструктивные варианты, когда вся или большая часть пястной кости остается неповрежденной. Реконструкция более проксимальных ампутаций будет ограничена полицизацией и трансплантацией пальца стопы, оба из которых влекут за собой патологию донорского участка.7,27,29 Напротив, удлинение пястной кости является вариантом, когда остается вся или большая часть пястной кости. Этот метод использует дистракционный остеогенез для получения более длинной и функциональной культи.30 Сообщалось о хороших результатах применения этой методики без дополнительной патологии донорского участка.31,32 Также было описано углубление первого межзубного пространства для дальнейшего увеличения эффективной длины оставшегося большого пальца.30 Дистальная пальцевая ампутация При выполнении ампутации на уровне дистальной фаланги, когда это возможно, следует сохранить вставку сухожилия сгибателя и разгибателя, обеспечивая при этом прочный охват культи (►Рис. 2). Ампутации на этом уровне могут привести к образованию ногтевого рога. Следует соблюдать осторожность при удалении всего ногтевого ложа, включая зародышевую матрицу, когда более двух третей ногтевого ложа утрачено или удалено.7 Когда вся дистальная фаланга удалена, сухожилия обрезаются и им дают возможность втянуться. Следует избегать сшивания сухожилия сгибателя с сухожилием разгибателя для покрытия костной культи, поскольку этот маневр может привести к “эффекту квадриги” с последующей потерей силы захвата.7,26,27 Вместо этого можно использовать широкий выбор местных и перекрестных вариантов лоскута пальца для покрытия мягких тканей на пальцевой культи.7 Пациенты подвержен риску развития поясничной деформации плюс, когда ампутации выполняются в дистальном межфаланговом суставе. Эта деформация влечет за собой парадоксальное разгибание фаланг при сгибании сустава MCP. Ампутация в дистальном межфаланговом суставе освобождаетсухожилие глубокого сгибателя пальца(profundusFDP) от его прикрепления к дистальной фаланге. Сухожилие впоследствии втягивается проксимально, и, поскольку поясничное сухожилие возникает на сухожилии FDP, тело поясничного сухожилия может быть вытянуто проксимально с сокращением FDP при попытке сгибания. Если люмбальная вставка на разгибательный аппарат сохранена, повышенное напряжение от сокращения FDP вызовет парадоксальное фаланговое удлинение поясничного сустава плюс деформацию.33 Проксимальные пальцевые и лучевые ампутации Ампутации вдоль проксимальной фаланги будут проксимальнее введения поверхностных сгибателей и, следовательно, приведут к тому, что оставшаяся культя пальца будет плохо сгибаться. Ампутация может привести к нарушению функции кисти и силы захвата. При воздействии на большее количество центральных пальцев это может привести к образованию зазора, который будет мешать удерживать мелкие предметы в ладони. В таких случаях лучевая ампутация может быть более полезной для пациента.7,27 Лучевая ампутация влечет за собой удаление всего пальца, а также всей или большей части соответствующей пястной кости (►Рис. 3). В этой технике соседние пястные кости перемещаются на место удаленной пястной кости путем восстановления поперечной пястной связки, чтобы закрыть образовавшийся разрыв. Таким образом, лучевая ампутация приводит к сужению кисти, что может снизить силу захвата. Это снижение силы захвата должно быть сопоставлено с выигрышем, который пациент может получить от более функционального захвата, и будет варьироваться в зависимости от конкретного задействованного пальца. 3 Лучевая ампутация указательного пальца может быть целесообразной, когда альтернативные варианты оставят только небольшую культю. Указательный палец функционально обеспечивает защемляющее действие в сочетании с большим пальцем. Однако, если оставшийся обрубок слишком короткий, эта роль будет передана среднему пальцу. Остаточная культя может препятствовать этому переходу, тем самым делая лучевую ампутацию предпочтительнее.7,27 Лучевая ампутация среднего и безымянного пальцев также может обеспечить более функциональную кисть, чем небольшая остаточная культя. Значительная длина этих цифр необходима для предотвращения выпадения захваченных предметов через зазор. Когда возникает эта проблема, лучевая ампутация может быть предпочтительнее, поскольку она устранит этот пробел. Наконец, лучевая ампутация Проксимальные ампутации Сохранение длины является важной целью при ампутациях проксимальных отделов верхних конечностей. Поскольку крутящий момент равен приложенной силе, умноженной на расстояние от точки опоры (τ ¼ F d), более длинный рычаг позволяет создавать больший крутящий момент. Это повышает функциональную полезность протеза. Более длинный рычаг также позволяет создавать заданный крутящий момент с меньшим усилием, что, в свою очередь, оказывает меньшее давление на мягкие ткани. Процедуры разъединения локтя и запястья полезны для сохранения длины, когда альтернативой может быть ампутация проксимальнее сустава. Кроме того, при сохранении сустава эти процедуры дают дополнительные преимущества. Расслоение локтевого сустава поддерживает способность пациента вращать плечевую кость.7 Это движение может обеспечить дополнительное средство управления протезным устройством. Кроме того, сохранение мыщелков плечевой кости обеспечивает хорошую основу для установки протезов.2,7,36 Разъединение запястья аналогичным образом обеспечивает дополнительный диапазон движений по сравнению с ампутацией лучевой и локтевой костей. Сохраняя дистальный локтево-лучевой сустав, сохраняется способность пронации и супинации предплечья. Разъединение плечевого сустава не дает таких функциональных преимуществ, как разъединение запястья и локтя. Расчленение сустава на плече влечет за собой удаление всей конечности. Тем не менее, эта процедура менее уродлива, чем более проксимальная ампутация передней четверти Когда разъединение суставов не позволяет адекватно лечить пациента, целесообразно ампутировать путем остеотомии нижележащих костей. На этих уровнях будут применяться те же общие принципы ампутации, а также важность сохранения длины. Ампутации ниже локтя выигрывают от увеличения длины, поскольку это улучшает сохранение пронации и супинации руки. Хотя при ампутации проксимального отдела предплечья пронация и супинация предплечья будут утрачены, сгибание в локте будет сохранено при условии сохранения не менее 4 см локтевой кости.7 При ампутациях выше локтя движение плеча, как правило, сохраняется. Более проксимальные ампутации руки могут привести к полной потере подвижности плеча. Тем не менее, сохранение длины по-прежнему является важной целью, поскольку это улучшит контур плеча.7 Иногда может потребоваться ампутация верхней конечности проксимальнее плечевого сустава. Более радикальная, более проксимальная ампутация, известная как ампутация передней четверти, обычно предназначена для пациентов с тяжелыми злокачественными новообразованиями, затрагивающими плечо.4,37 Ампутация передней четверти влечет за собой удаление руки, ключицы и лопатки и, следовательно, сильно уродует. Процедура приводит к потере контура плеча, что нежелательно с косметической точки зрения и ухудшает способность пациента правильно подбирать одежду.38 Варианты протезирования также являются наиболее ограниченными и наименее функциональными.39 Тем не менее, при необходимости процедура может улучшить качество жизни и может спасти жизнь Протезирование Приостановление действия Одним из важных элементов успешного протезирования является хорошая фиксация к телу. Для этой цели было использовано несколько стратегий, в том числе самоподвешивающиеся гнезда, всасывающие гнезда и подвеска на ремне безопасности.2,36 Многие факторы будут влиять на пригодность конкретной стратегии подвески. Поскольку некоторые из этих факторов могут быть изменены во время ампутации, соображения о протезировании должны учитываться при планировании операции. Самоподвешивающиеся гнезда сконструированы так, чтобы соответствовать форме ампутированной культи. Эта подвеска удерживает протез на месте, захватывая его вокруг протеза.2 Выступ на конце кости улучшает этот захват, что следует учитывать во время операции. Лучевой шиловидный отросток является примером костного выступа, который может улучшить подвешивание после разъединения запястья. По этой причине, хотя эта кость все еще должна быть обработана, чтобы округлить ее поверхность, ее не следует резецировать. 7 Всасывающие отверстия опираются на односторонний клапан для создания вакуума между протезом и культей конечности. Это, в свою очередь, создаст уплотнение, удерживающее их вместе. Таким образом, для всасывающих отверстий потребуется гладкая поверхность кожи, свободная от инвагинаций или вдавленных рубцов.2,36 Подвески на основе жгута являются очень универсальным вариантом для пациентов. Они могут использоваться в качестве основного средства подвешивания или в сочетании с самоподвешивающимися и всасывающими патрубками. Подвески на основе ремней безопасности удерживают протез на месте, привязывая его к туловищу. Это позволяет использовать подвеску на основе ремня безопасности, когда требования к другим подвескам не могут быть выполнены Виды протезирования Цель протеза - восстановить форму и функцию утраченной конечности. Для достижения этих целей было разработано несколько классов протезирования. Основные классы включают пассивные, с питанием от тела и с внешним питанием. Пассивное протезирование, также называемое косметическим протезированием, в первую очередь направлено на достижение естественной формы конечности. Улучшенный косметический эффект достигается за счет снижения функциональности. Эти протезы ограничены основными задачами, такими как толкание и вытягивание, а также стабилизация удерживаемого объекта.2,36 В протезировании с приводом от тела используются тросы, шкивы и крюки для увеличения функциональности протеза. Эти протезы прикрепляются к пациенту и активируются оставшейся подвижностью культи конечности. Когда ампутация оставила пациента без функционирующего локтя, протез с приводом от тела может обеспечить сгибание и разгибание в локтевом суставе в месте соединения культи конечности с протезом. В качестве альтернативы протез может быть снабжен дистальным крючком, предназначенным для открывания или закрывания при движении культи конечности. Хотя традиционный протез с приводом от тела приводится в действие собственными движениями пациента, моторизованные версии с внешним приводом могут усилить действие этих устройств.2,23,36 Протезы с внешним приводом также включают в себя высокофункциональные устройства с миоэлектрическим управлением. Двигательные функции этих устройств запускаются собственными мышцами пациента. Волевое решение сократить мышцу заставляет нерв стимулировать мышцу и впоследствии деполяризовать эту мышцу. Эта деполяризация мышц приводит к электромиографическим (ЭМГ) сигналам, которые могут быть обнаружены протезом. Каждая мышца в месте культи подает уникальный сигнал, который может вызвать определенное действие внутри протеза. С помощью этих сигналов можно выполнять такие действия, как сгибание, вращение, открывание и закрывание. Количество и разнообразие действий, достижимых с помощью протеза, будут ограничены количеством подходящих мышц в месте культи. Однако для повышения функциональности эти устройства могут быть сконструированы так, чтобы иметь несколько режимов. Таким образом, одна мышца может обеспечить выполнение нескольких действий, таких как сгибание и вращение. Для переключения между режимами пациент посылает на устройство определенный сигнал. Совместное сокращение двух мышц является обычно используемым сигналом для устройства для переключения режимов.2,23,36 Целевая мышечная реиннервация (TMR) использовалась для улучшения опыта пациента при использовании миоэлектрического протеза. Традиционно миоэлектрические протезы полагаются на связь сокращения определенной мышцы с определенным действием протеза. Однако конкретная мышца и действие могут не иметь физиологической взаимосвязи, что делает использование протеза менее интуитивным для оператора. Целенаправленная мышечная реиннервация - это инвазивная процедура, направленная на то, чтобы сделать использование протезов более интуитивным. Целенаправленная мышечная реиннервация влечет за собой наложение нервов, которые в противном случае были бы ампутированы, при этом двигательные нервы мышц остаются на месте культи. Например, большая грудная мышца может быть “реиннервирована” с помощью срединного нерва. Протезное устройство может быть сконструировано таким образом, чтобы улавливать сигналы ЭМГ в большой грудной мышце и вызывать закрытие протеза кисти. Поскольку срединный нерв иннервирует сгибатели кисти, сопряжение его с закрытием протеза кисти обеспечивает более интуитивный опыт Кроме того, реиннервация целевой мышцы также может увеличить количество отчетливых ЭМГ-сигналов, обнаруживаемых протезом. Это еще больше улучшает контроль над протезом, позволяя выполнять дополнительные движения, которые могут быть начаты одновременно. Заключение Ампутации верхних конечностей являются разрушительными и окажут глубокое влияние на жизнь пострадавшего пациента. Успешная ампутация и реконструкция могут уменьшить степень потери. Хирургические цели включают удаление поврежденной или больной конечности, минимизацию долгосрочных осложнений и подготовку культи конечности, которую можно приспособить для протезирования. После операции начинается длительный процесс реабилитации, в ходе которого для конкретного человека подбирается наиболее удобный и функциональный протез. С развитием технологий будут продолжать разрабатываться новые варианты протезирования, что поможет уменьшить существенные потери, связанные с ампутацией верхней конечности. |