Описательные эпидемиологические исследования, их предназначение в оценке состояния здоровья населения Цель занятия
 Скачать 1.37 Mb.
|
|
Описание внутригодовой динамики заболеваемости (распределение месячных показателей заболеваемости) При описании внутригодового распределения заболеваемости выявляют наличие сезонности и ее характеристику: сроки начала и окончания сезонного подъема, его продолжительность, отмечают месяц максимального подъема заболеваемости. Заканчивают описание данного раздела формулированием гипотез о факторах риска обеспечивающих выявленный характер распределения. Для выявления особенностей динамики месячных показателей заболеваемости необходимо оценить: особенности помесячной динамики заболеваемости внутри каждого года (внутригодовая динамика) особенности многолетней динамики заболеваемости отдельного месяца за изучаемый период особенности многолетней динамики заболеваемости определенных периодов года за ряд лет I. Колебания внутригодовых (месячных) показателей заболеваемости I.1. Равномерное или неравномерное распределение показателей заболеваемости Внутригодовая структура и динамика месячных показателей заболеваемости неинфекционными болезнями, как правило не имеет достоверных изменений в пределах одного года. Для инфекционных болезней наоборот часто характерны достоверные колебания месячных показателей заболеваемости, поэтому внутри года можно выявить несколько вариантов их распределения. Относительно равномерное распределение заболеваемости: когда все месячные показатели достоверно не превышают фонового уровня заболеваемости (т.е. уровня выше которого фоновая заболеваемость подняться не может). Терминами близкими по смыслу фоновой заболеваемости являются «межсезонная» и «межэпидемическая» заболеваемость (или заболеваемость в «межсезонный» и «межэпидемический» периоды). Эти термины отражают заболеваемость только в те месяцы, когда фактические показатели не превышают фоновый уровень. Неравномерное распределение заболеваемости: когда отмечаются достоверные подъёмы заболеваемости выше предельной фоновой заболеваемости. Внутригодовые подъёмы заболеваемости – объективное явление, отражающее активизацию и (или) изменение набора факторов риска внутри года. Внутригодовые подъемы могут быть представлены разным набором случаев, например, только спорадическими случаями, или только случаями, относящимися к вспышкам, или их сочетанием I.2. Неравномерное распределение показателей заболеваемости: сезонные или хаотические подъемы заболеваемости сезонные - подъёмы регулярно (практически ежегодно) повторяются приблизительно в одно и то же время (сезон). - сезонные подъёмы при одних болезнях начинаются и заканчиваются в одном и том же году, а при других – начинаются осенью (зимой) и заканчиваются уже в следующем году. - подъемы заболеваемости могут захватывать один, два или три природных сезона, отсюда сезонность может быть зимней, осенней, летне-осенней, весенне-летне-осенней и т.д.. - сезонность можно выявить по табличным и графическим данным, но при условии, что данные о заболеваемости представлены за весь изучаемый период и распределены по месяцам года в таблице, на ленточной диаграмме или типовой кривой. - если табличные или графические данные о заболеваемости представлены за один год, делается вывод о наличии подъема, но является ли он сезонным неизвестно. хаотические (эпизодические) – подъёмы возникают относительно редко, только в отдельные годы и в разные месяцы. Данное распределение заболеваемости может быть связано со вспышечной заболеваемостью, которая формируется за счет случайных факторов. Из описания внутригодовой заболеваемости она исключается и анализируется отдельно, как правило в оперативном эпидемиологическом анализе. Ориентировочные выводы о наличии (отсутствии) этих проявлений возможны уже при обычной визуальной оценке таблиц и графиков динамики месячных показателей заболеваемости. Графики могут быть представлены в виде: - линейной диаграммы месячных показателей заболеваемости отдельного года, при построении соблюдается правило «золотого сечения». - ленточной диаграммы месячных показателей заболеваемости – непрерывная кривая, отражающая внутригодовую динамику заболеваемости за ряд лет с единой ценой деления (длина масштабного отрезка чаще всего равна 0,5 см, что позволяет «одним взглядом» охватить особенности распределения месячных показателей внутри года сразу за несколько лет), правило «золотого сечения» при построении не соблюдается. - типовой кривой месячных показателей заболеваемости - это кривая построенная по средним (чаще медианным) значениям заболеваемости каждого месяца за изучаемый период, при построении соблюдается правило «золотого сечения». Примеры диаграмм  Рис. 10. Заболеваемость бактериологически подтвержденной дизентерией населения г. В. в 1997 г. Как следует из рисунка подъём заболеваемости дизентерией населения г.В. в 1997г. продолжался 6 месяцев – с июня (начало подъема заболеваемости) по ноябрь(окончание подъема заболеваемости) включительно, при этом максимальная заболеваемость была зарегистрирована в августе. Межэпидемический период соответственно продолжался тоже 6 месяцев. Если «типовой» сезонный подъём начинается и заканчивается в одном году, то график строят как обычно, начиная с января и заканчивая декабрём. Если «типовой» сезонный подъём начинается в одном году, а заканчивается в следующем, то при построении диаграммы обозначения на оси Х следует начать не с января, а с одного из месяцев минимальной заболеваемости.  .Рис. 11. (А, Б) Медиана («типовая» кривая) заболеваемости гепатитом А населения г.В в 1992 – 2000 г.г. (I0/0000). Рис. А – обычное построение графика, т.е. начиная с января, более пригодно для изучения межэпидемического периода. Рис. Б – график начинается с одного из месяцев минимальной заболеваемости. Рис.Б более наглядно, чем рис. А, отражает типовые сроки начала и окончания сезонных подъемов заболеваемости гепатитом А. населения г.В. за последние 9 лет. II. Характеристика (параметры) внутригодового подъёма заболеваемости позволяет оценить его начало, окончание, месяц максимальной заболеваемости и продолжительность этого подъема. Оставшиеся (от 12) месяцы года составят длительность межэпидемического (межсезонного) периода. срок начала подъема заболеваемости можно определять несколькими способами. Один из них: опустить перпендикуляр на ось Х из точки пересечения месячной Iпред.фон (предельно фоновой) заболеваемости и кривой заболеваемости. Начало подъема определяется только месяцем года, но не днем месяца т.к. не известно распределение заболеваний по дням внутри месяцев (т.е. неизвестно с какого дня месяца заболеваемость будет стабильно и достоверно превышать Iпред.фон). срок окончания подъема заболеваемости определяется последним месяцем, когда заболеваемость была выше уровня предельно фоновой заболеваемости. Определение даты спада заболеваемости полностью противоречит кумулятивной природе показателей и приводит к абсурдным выводам. продолжительность подъёма - время (количество месяцев) от начала подъема заболеваемости до его окончания месяц максимальной заболеваемости продолжительность межэпидемического (межсезонного) периода При описании следует отметить не только типичные временные параметры, но и необычные отклонения от них. III. Возможные причины обеспечивающие данное распределение заболеваемости Внутригодовые подъемы заболеваемости отражают изменение (повышение активности и(или) набора факторов риска, которые можно объединить в три группы. факторы, определяющие различные формы «перемешивания» людей К ним относятся: а) горизонтальной перемешивание: формирование новых коллективов, например: групп детского сада, первых классов школы, воинских коллективов (пополнение), массовая «закладка» больных в стационары с летним перерывом и т.д. миграционные процессы, особенно активные в годы социальных катаклизмов б) вертикальное перемешивание естественная убыль населения и рождение новых Эта группа факторов связана с социальными условиями, в которых развивается заболеваемость, наиболее отчетливо проявляется при аэрозольных антропонозах. факторы, снижающие иммунитет и резистентность факторы, способствующие активизации механизма передачи возбудителя, наиболее значимы при кишечных антропонозах а) природные (климато-географические, природно-климатические факторы), могут действовать - прямо (переохлаждение, «простудные» заболевания, открытие купального сезона, появление свежих овощей и фруктов, сроки выплода мух и т.д.) - опосредовано, через социальные факторы (при плохих погодных условиях организованные дети большую часть времени проводят в закрытых помещениях, отсюда скученность, что «облегчает» и ускоряет передачу возбудителя и т.д.) б) социальные (благоустройство территории и жилища, наличие канализации и водопровода и т.д.). В конечном итоге все эти факторы влияют на уровень популяционного иммунитета увеличивая прослойку восприимчивых, чем она больше и чем больше численность коллектива, тем выше показатели заболеваемости. Описание проявлений заболеваемости в группах населения выделенных по индивидуальным признакам I. Многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости в группах населения Описание динамики годовых и месячных показателей заболеваемости каждой группы аналогичны описанию заболеваемости всего населения (см. выше). В многолетней и годовой динамике дополнительно описывается синхронность (асинхронность) колебаний показателей заболеваемости в разных группах и в совокупном населении, участие групп в формировании тенденции и колебаний общих годовых показателей, очередность вовлечения различных групп население в сезонный подъем. II.Распределение групп по степени риска заболеть Следует выявить различающиеся по уровню заболеваемости группы населения путем сопоставления проявлений заболеваемости в этих группах. При условии сопоставимого качества выявления, диагностики и учета больных в разных группах, распределить группы по степени риска заболеть изучаемой болезнью. Группу с самыми высокими показателями рассматривают как группу наибольшего риска, а группу с самыми низкими показателями считают группой наименьшего риска возникновения данной болезни на данной территории в данное время. Степень риска заболеть оценивается по табличным и графическим данным в динамике или по среднемноголетним величинам заболеваемости. Если отсутствуют результаты статистической оценки достоверности различий групповых показателей, выводы должны быть признаны ориентировочными. II.1. Оценка степени риска заболеть в динамике Оценку проводят по графикам многолетней динамики заболеваемости с арифметической и (или) полулогарифмической шкалой. Пример. Для выявления степени риска заболеть дизентерией различных групп населения в г.Н в 1989-1999 гг. может быть использован любой из рисунков (рис 12.1и 12.2), т.к. различия в уровнях заболеваемости хорошо демонстрирует график как арифметической так и полулогарифмической шкалой.  Рис.12.1. Заболеваемость дизентерией различных групп населения г. Н. в 1989 – 1999 г.г. (I0/0000, арифметическая шкала).  Рис.12.2. Заболеваемость дизентерией различных групп населения г. Н. в 1989 – 1999 г.г. (I0/0000, полулогарифмическая шкала). Пример возможного описания ситуации. Изучение данных позволяет сделать следующие ориентировочные выводы. В течение всех лет наблюдения самые низкие показатели заболеваемости отмечены в группе взрослых. Частота заболеваний школьников была в течение всего периода выше частоты заболеваний взрослых, но ниже трех других групп, поэтому, школьники по риску заболеть занимают 4-е место. В отношении трех других групп детей невозможно высказать общую (за весь период) оценку распределения групповых показателей заболеваемости, так как «структура риска» изменялась в течение всего периода. Так, до 1994 года по риску заболеть дизентерией лидировали «организованные» дети 1-2 лет, на втором месте находились «организованные» дети 3-6 лет, а на третьем - «неорганизованные» дети до 6 лет. В последующие годы, произошло перераспределение занимаемых мест, причиной этого явления стала разная скорость тенденции снижения заболеваемости в указанных группах населения. Это хорошо видно по разному наклону мысленно проведенных линий тенденции. В итоге, к 1999 году группой наибольшего риска стали «неорганизованные» дети до 6 лет (т.е. группа, в которой тенденция заболеваемости практически отсутствовала), а «организованные» дети 1-2 и 3-6 лет стали занимать 2-е и 3-е места соответственно. II.2. Оценка степени риска заболеть по среднемноголетним и прогностическим групповым показателям заболеваемости Такой способ сравнительной оценки групповой заболеваемости следует использовать только или когда тенденции отсутствуют или, когда однонаправлены и совпадают. В других случаях, особенно при оценке групп риска на перспективу и планировании мероприятий использование среднемноголетних показателей заболеваемости чаще всего приводит к ошибочным описательным выводам и, как следствие этого, к ошибочным заключениям об активности (наборе) факторов риска и даже к принятию ошибочных управленческих решений. Чтобы избежать подобных ошибок следует дополнительно описывать тенденцию или использовать прогностические показатели, так как они определяются тенденциями заболеваемости каждой группы населения. При сравнении прогностических групповых показателей, как правило, достаточно использовать средние значения прогностических групповых показателей. Более точный результат получают с учетом доверительных границ этих показателей. Расчет среднего прогностического группового показателя и доверительных границ проводят точно так же, как и аналогичного показателя для всего населения. Разница рисков заболеть по среднеарифметическим и прогностическим показателям наглядно представлена на рисунке 13.  Рис. 13. Среднеарифметические и прогностические показатели заболеваемости дизентерией различных контингентов населения г. Н в 1989-1999 гг. (I0/0000, н/о -неорганизованные) II.3. Оценка степени риска заболеть с помощью присвоения группам определенных рангов Для проведения ранжирования необходимо следующее: Расставить ранги: 1, 2, 3, 4, 5 и т.д. по количеству групп, присваивая 1 наибольшему показателю. Если показатели достоверно отличаются друг от друга, то присвоенные им ранги сохраняют. Если есть показатели, которые достоверно друг от друга не отличаются, то в этом случая: ранговые величины этих показателей необходимо сложить и разделить на число показателей составивших эту сумму, т.е. определить среднюю величину; полученный ранг присваивают всем показателям взятым в расчет; последующим показателям будут присваивать ранги , соответствующие следующему за последним взятым в расчет. Например, показатели получили ранги 1,2, 3, 4 и 5, достоверно между собой не отличаются показатели с рангами 1, 2. 3. Рассчитываем среднее значение ранга (1+2+3): 3= 2. Меняем ранги 1, 2, 3 на ранг 2 для всех трех показателей. Следующие показатели сохраняют свои ранги 4 и 5. Рассчитанные данные могут быть представлены в таблице или на графике. III. Распределение групп по удельному весу заболевших (структура заболевших) Анализ групповой структуры заболевших можно проводить по годовым, среднемноголетним и прогностическим показателям. Оценка структуры заболевших дает представление о вкладе каждой группы в общий показатель заболеваемости в динамике, в среднем за многолетний период или на перспективу. Результаты могут быть представлены в таблицах или графически, в виде столбиковых или круговых диаграмм. По данным табл. 1 и рис 13 видно, что первые два места по вкладу групп в общее число заболевших дизентерией в г. Н. в 2000 году занимают взрослые и “неорганизованные” дети до 6 лет, поэтому ранг каждой из этих групп равен 1,5. Места3-е и 4-е разделят школьники и “организованные” дети 3-6 лет, следовательно, доля заболевших каждой из этих групп будет выражаться рангом 3.5. Последнее, 5-е место единолично принадлежит “организованным” детям 1 - 2 лет, поэтому их прогностический вклад в общее число больных дизентерией в г. Н. оценивают рангом 5.  Табл. 1. Прогностическая структура заболевших на 2000 год в абсолютных и относительных величинах ( по данным табл.1)  Рис. 13. Экстенсивные прогностические показатели заболеваемости дизентерией различных групп населения г. Н. в 2000 году (Р%2m) IY. Оценка эпидемиологической значимости групп населения Данную оценку проводят по сумме ранговых значений риска заболеть и доли заболевших. Таблица. Эпидемиологическая значимость заболевших дизентерией различных групп населения г. Н. в 2000 году
Наибольшая эпидемиологическая значимость у группы неорганизованных детей до 6 лет, 2-е место - дети 3-6 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, за ними следуют взрослые – 3-е место, на 4-м месте – группы школьников и «организованных» детей в возрасте 1-2 лет с одинаковой эпидемиологической значимостью. |