Железодефецитные анемиии. Определение анемия это симптом, характеризующийся уменьшением общего содержания гемоглобина и снижением его концентрации в единице объема крови в большинстве случаев одновременно уменьшается и количество эритроцитов
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
Железодефицитные анемии ОПРЕДЕЛЕНИЕОПРЕДЕЛЕНИЕ Анемия - это симптом, характеризующийся уменьшением общего содержания гемоглобина и снижением его концентрации в единице объема крови; в большинстве случаев одновременно уменьшается и количество эритроцитов. Цикл железа в организмеЦикл железа в организме Железо продуктов Обработка желудочным соком Связь железа трансферри-ном Всасывание в тонком кишечнике (2 – 3 мг/сут) Связь с Hb Циркуляция в крови 1,5-3г Гемолиз Связь с трансферри-ном и реутилизация Перенос железа в костный мозг в другие органы в мышцы Работа мышц, накопление энергии, фермент. р-ии 125 мг Связь с цитохромами ферментами Связь с миоглобином Поступление Fe в запасы (ферритин, гемосидерин) 0,5 – 1,5 г Потери железа Потери железа:Потери железа: кровопотери, желчь, слущивание эпителия, лактация, через пот, стул, мочу, волосы, ногти. Потери у мужчин 1 мг/сутки у женщин 1,8 – 2 мг/сутки во время менструации до 40 мг/сут. Потребность в железе:Потребность в железе: Дети – 1,2 мг/сут. Подростки: девушки 2,8 мг/сут. юноши 2,0 мг/сут. Беременные женщины 3,7 мг/сут. Женщины 20 – 50 лет 1,8 мг/сут. Взрослые мужчины и женщины после менопаузы 1,0 мг/сут. Обмен железа в организмеОбмен железа в организме В организме взрослого 3 – 5 г железа, у новорожденного – 200 – 300 мг. При истощении депо железа основное пополнение будет осуществляться через кишечник. С пищей поступает гемовое и негемовое железо (соответственно с протопорфином и без него) . Усвоение гемового железа не зависит от содержания в желудке соляной кислоты и пепсина. Гемовое железо утилизируется легче, чем негемовое, и в большем количестве. Железо - облигатный биометалл, участву-ющий в процессах митоза клеток, в реак-циях иммунитета, в процессах биосинтеза ДНК. Дефицит железа ведет к иммунодефициту: уменьшается количество Т-лимфоцитов, снижается реакция бласттрансформации лимфоцитов на различные митогены, в том числе на ФГА; нарушаются процессы перекисного окисления липидов, что ведет к накоплению диеновых конъюгатов. Гипосидеремия приводит к нарушению клеточных органелл, при этом уменьшается плотность митохондрий в клетках печени, мышц и эритроидных клетках. Одновременно снижается катаболизм кате-холаминов, повышается их концентрация в тканях ЦНС, что ведет к активации адрен-ергических влияний. Гипоксия вызывает гипервентиляцию легких, повышение ЧСС, увеличение ОЦК. Эти изменения, имеющие вначале компенсаторный характер, в дальнейшем приводят к органическим повреждениям. Так, развиваются миокардит, хронический гастрит, энцефалопатия. У женщин при анемии возникает дисбаланс половых гормонов, что при беременности может повышать смертность плода. КлассификацияКлассификация I. Анемии, связанные с кровотечением или с нарушением синтеза гемоглобина из-за хронического дефицита железа. II. Дизэритропоэтические. Ill. Связанные с повышенным разрушением эритроцитов. 2 СТАДИИ анемии: I – латентная (без анемии); II – с анемией: 110 – 90 г/л – легкая 90 – 70 г/л – средняя < 70 г/л - тяжелая Железодефицитная анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа. Стадии дефицита железа: I. Прелатентный (дефицит резервного железа). II. Латентный (дефицит транспортного железа). III. Явный дефицит железа (ЖДА). Основные причины ЖДА:Основные причины ЖДА: Хронические кровопотери; Гемоглобинурия и гемосидеринемия; Частые эксфузии крови у донора; Повышенное потребление железа (опухоли, хронические инфекции); Недостаточное поступление железа с пищей (вегетарианство, анорексии, недостаточное питание); Нарушение всасывания железа в тонкой кишке, желудке; Нарушение транспорта железа; Нарушение утилизации железа (свинцовые интоксикации). Хронические кровопотери:Хронические кровопотери: Пищеводно-желудочные (рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвенная болезнь, злокачественные опухоли). Кишечные (дивертикулез, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, геморрой, дивертикул Меккеля); Маточные (меноррагии, миома, ВМК, эндометриоз, геморрагические диатезы); Носовые (геморрагические диатезы); Почечные (гематурический нефрит, МКБ) Ятрогенные (донорство, частые заборы крови) Нарушение всасывания железа: Энтериты. Синдром нарушенного всасывания. Оперативные вмешательства (операции на тонкой кишке, гастроэнтероанастомоз с наличием «слепой петли»). Повышенная потребность в железе: Беременность. Лактация. Интенсивный рост. Лечение макроцитарной анемии витамином B12. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общеанемические симптомы: бледность кожи и слизистых оболочек; быстрая утомляемость при физической работе; тошнота; снижение успеваемости в учебе и ослабле-ние способности концентрироваться; одышка; тахикардия, кардиалгия, стенокардия; головная боль, головокружение и ортостатический коллапс. Сидеропенические симптомы: Болезненные трещины в уголках рта; Сухая и потрескавшаяся кожа; Ангулярный стоматит; Глоссит или атрофия слизистой оболочки ротовой полости (из-за дефицита цитохромоксидазы); Атрофия слизистой оболочки желудка; Мышечная слабость (из-за дефицита глицерофосфатоксидазы); Нарушения функции ЖКТ; Извращения вкусовых и обонятельных ощущений; Частые позывы на мочеиспускание и энурез (из-за слабости мышечных сфинктеров); Ломкость волос и раннее поседение; Ломкость, уплощение, поперечная исчерченность ногтей, койлонихия. Ослабление специфического и неспецифического иммунитета (сокращенный синтез иммуноглобулинов, снижение скорости пролиферативного процесса) Железодефицитные состояния у молодых нередко трактуются как НЦД: с учащением пульса, снижением АД, расширением или нормальными границами сердца, систолическим шумом на верхушке сердца; у пожилых лиц наблюдается обострение ИБС, застойная сердечная недостаточ-ность У больных ЖДА диагностируют безболе-вую ишемию миокарда, увеличивающую-ся по мере нарастания тяжести заболева-ния (вследствие гипоксии миокарда) Лабораторная диагностика ЖДА 1. Обшеклинический анализ крови: снижение гемоглобина и в меньшей степе-ни эритроцитов в единице объема крови; снижение цветового показателя; уменьшение размеров эритроцита и его объема; анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитоза; гипохромия эритроцитов; количество ретикулоэритроцитов в норме или немного повышено; содержание лейкоцитов в норме или немного снижено в основном за счет нейтрофилов; содержание тромбоцитов в норме, или немного повышено. 2. Биохимический анализ крови: снижение содержания сывороточного железа; снижение содержания ферритина в сыворотке крови; снижение процента насыщения трансферрина железом; снижено содержания железа по десфералевому тесту; повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови; повышение содержания протопорфина в эритроцитах. 3. Миелограмма3. Миелограмма клеточность костного мозга в норме; кровотечения происходят по нормоблас-тическому типу; умеренная нормобластическая реакция в основном за счет увеличения содержания базофильных и полихроматофильных нормоцитов; снижение содержания сидероцитов; содержание мегакариоцитов в норме или немного увеличено; содержание гранулоцитов не нарушено. Гематологические тесты для уточнения характера анемии: Цветовой показатель Количество и морфология эритроцитов Количество лейкоцитов, тромбоцитов Осмотическая резистентность эритроцитов Концентрация сывороточного железа Общая и латентная ЖСС Фракции билирубина Тип кроветворения Количество сидероцитов и сидеробластов Нормы некоторых гематологических показателей Общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) – в норме 63,0 мкмоль/л (350 мкг/%). Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови (ЛЖСС) – в норме 140 – 270 мкг/%. ЛЖСС = ОЖСС – сывор. железо Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) – в норме 35 ± 6,0 %. Десфераловая проба – в норме 0,6 – 1,3 мг/сут. Содержание гемоглобина:Содержание гемоглобина: у мужчин – 132 – 164 г/л; у женщин – 115 – 145 г/л. Эритроциты: у мужчин 4 – 5,1 × 1012/л у женщин 3,7 – 4,7 × 1012/л. Цветовой показатель: 0,86 – 1,05. Гематокрит: у мужчин 0,4 – 0,48 у женщин 0,36 – 0,42. Резистентность эритроцитов: гемолиз начинается в 0,5 – 0,45% NaCl полный гемолиз в 0,4 – 0,35% NaCl. Ретикулоциты: 2 – 12 %о. Главные критерии лабораторной диагностики ЖДА: Снижение цветового показателя. Микроцитоз и гипохромия эритроцитов. Отсутствие микросфероцитоза, мишене-видных эритроцитов, телец Жолли и колец Кебота в эритроцитах при нормаль-ном количестве эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, осмотичексой резистентнос-ти эритроцитов. Снижение железа в сыворотке крови, повышена общая и латентная ЖСС при нормальном билирубине и нормальном типе кроветворения Количество сидероцитов и сидеробластов снижено. Дифференциальный диагноз ЖДА Наиболее характерная особенность ЖДА – гипохромный цветовой показатель. Поэтому первоначально дифференциаль-ный диагноз проводится с другими гипохромными анемиями: талассемией; анемией, связанной с нарушением синтеза порфиринов и гема. Характерными признаками талассемии, отличающими ее от ЖДА, являются: семейный характер; спленомегалия; гипербилирубинемия за счет свободной фракции; мишеневидаость и базофильная пунктация эритроцитов; ретикулоцитоз; повышение содержания сывороточного железа; иногда наличие аномальных гемоглобинов. Алгоритм дифференциальной диагностики анемий Снижение уровня гемоглобина крови: Гипохромия: цв. пок. < 0,82, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз. Нормохромия: цв. пок. 0,82 – 1,05. Гиперхромия: цв. пок. > 1,05. ГипохромияГипохромия 1. Много ретикулоцитов → массивная кровопотеря в недавнем прошлом → острая постгеморрагическая анемия. 2. Низкий уровень сывороточного Fe, большая ЖСС → железодефицитная анемия или инфекционно-воспалительная анемия. 3. Мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов → раздражение красного ростка, много сидеробластов в костном мозге, ↑ Fe сывор., положит. десфераловый тест → анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов (↑ потребление витамина В6, отравление свинцом, наследственная патология), β-талассемия (↑Hb A2 и F). НормохромияНормохромия 1. Отсутствие ретикулоцитов → резкое подавление красного ростка → парциальная красноклеточная аплазия. 2. Панцитопения → апластическая анемия. 3. Ретикулоцитоз, гипербилирубинемия, увеличение селезенки → гемолитическая анемия. 4. Норма или измененное число ретикулоци-тов → две популяции эритроцитов (гипер- и гипо- или нормохромные у пожилого человека) → резкое раздражение красного ростка, мало Hb-содержащих форм, много сидеробластов, «+»-й десфераловый тест при норме сывор. железа → рефрактерная сидеробластная анемия Анемия + ретикулоцитоз:Анемия + ретикулоцитоз: Положительные пробы Кумбса → АИГА. Панцитопения, ночная гемоглобинурия → пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Тельца Гейнца → наследственный дефицит ферментов пентозофосфатного цикла и системы глутатиона. Полихроматофилия, шизоцитоз, шлемовидные эритроциты → механический гемолиз. Уменьшение диаметра эритроцитов, синижение осмотической резистентности, высокий процент сфероцитов → наследственный микросфероцитоз. Нет ретикулоцитоза, гипохромия, микроцитоз, сидеробласты: 1. Многочисленные «кольцевые» сидеробласты → уровень железа и ферритина сыворотки повышен, ЖСС снижена → сидероахрестическая анемия. 2. Единичные сидеробласты с низким содержанием железа → уровень железа и ферритина сыворотки снижен, ЖСС повышена → железодефицитная анемия. Нет ретикулоцитоза, нормохромия Уровень мочевины, креатина сыворотки повышен → анемия, обусловленная поражением почек. Печеночные пробы изменены → анемия обусловлена гипотиреозом, гипокортициз-мом. Уровень гормоном сыворотки (Т3, кортизо-ла) → анемия обусловлена гипотиреозом, гипокортицизмом. Острые или хронические нагноительные процессы → анемия обусловлена интоксикацией. Системные заболевания (СКВ, ревматизм) → неиммунная анемия при СКВ, ревматизме. Макроцитоз, нет ретикулоцитоза → мегалобласты → B12- или B9-дефицитная анемия. ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ Тактика лечения: 1. Купирование малокровия. 2. Восстановление запасов железа – терапия насыщения. 3. Противорецидивная терапия. 4. Профилактика. Идеальный препарат железа: Суточная доля Fe II – 100 – 300 мг. Удобство приема 1 – 2 раза в сутки. Хорошая биодоступность железа. Хорошая переносимость, минимум побочных эффектов. Путь введения препаратов железа В подавляющем большинстве случаев пре-параты железа следует назначать внутрь. Показания для парентерального введения: нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с включением 12-перстной кишки); обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая продолжать лечение; необходимость более быстрого насыщения организма железом (например, перед оперативными вмешательствами). Выбор железосодержащего препарата для приема внутрь Количество двухвалентного железа Наличие в препарате веществ, улучшающих всасывания железа Переносимость препарата Адекватный прирост показателей гемо-глобина при ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм 30 – 100 мг двухвалентного железа. При ЖДА всасывание железа увеличивается, составляя 25 – 30% (при нормальных запасах железа – 3 – 7%). Необходимо назначать 100 – 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз бессмысленно, т.к. всасывание железа при этом не увеличивается. При выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике. ПЖ следует принимать во время еды. Предпочтительнее препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (Сорбифер Дурулес). Не рекомендуется запивать препараты железа чаем, так как танин образует с железом плохо растворимые комплексы. Не следует одновременно с препаратами железа принимать препараты кальция, тетрациклиновые и фторхинолоновые антибиотики. Вещества, влияющие на всасывание препаратов железа Усиливающие: аскорбиновая кислота, янтарная кислота, цистеин, никотинамид, фруктоза. Уменьшающие: танин, соли кальция, фосфаты, фитин, антациды, тетрациклины, фторхинолоны. Оценка эффективностиОценка эффективности количество ретикулоцитов через 7 -10 дней после назначения препарата; величина и темпы прироста гемоглобина каждую неделю. Причины неэффективности: 1) отсутствие дефицита Fe; 2) недостаточная дозировка; 3) недостаточная длительность лечения; 4) нарушение всасывания в кишечнике; 5) продолжительные кровотечения; 6) сочетание с B12-дефицитной анемией. На 7-10-й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз). Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3-4 недели лечения, но иногда сроки нормализации показателей гемоглобина затягивается до 6-8 недель и может наблюдать резкое скачкообразное повышение гемоглобина (могут быть обусловлены выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а также не полностью устраненной причиной (хронические кровопотери и т.д.)). Побочные эффекты ПЖ:Побочные эффекты ПЖ: тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже - поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. Тошнота и рвота уменьшаются при приеме препаратов после еды или снижении дозы. Серьезные осложнения могут возникать при парентеральном введении ПЖ: Флебиты, потемнение кожи в месте инъекции, постинъекционные абсцессы, стенокардия, гипотония; Аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка, анафилактический шок); Развитие гемосидероза внутренних органов (при передозировке) Побочные эффекты Связь с железом Нет Продолжить лечение Есть Связь с другими веществами, содержащимися в препарате Уменьшение дозы, прием во время еды, замена солей железа на железосодержа-щие комплекы Симптомы сохраняются Назначание ПЖ парентерально Замена препарата В настоящее время выпускаются ПЖ с замедленным высвобождением из них железа (Сорбифер Дурулес) благодоря наличию инертных субстанций, из которых через мелкие поры постепенно поступает железо. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и сокращает частоту нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Длительность насыщающей терапии определяется: темпами прироста уровня гемоглобина; сроками нормализации уровня гемоглобина; клинической ситуацией. Необходимость поддерживающей терапии клиническая ситуация ( беременость, неустранимые меноррагии и носовые кровотечения и др.) Характеристики препаратов железа
Лечение оральными препаратами железа ПЖ выпускаются в виде различных солей железа либо в виде железосодержащих комплексов. Препараты железа различаются: количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа; наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины и др.); лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы); стоимостью. Основные железосодержащие препараты представлены в виде: сульфата железа, глюконата, хлорида, фумарата железа, глицинсульфата. Причем наибольшей абсорбцией обладают препараты сульфата железа, а наименьшей - глицинсульфата. Пероральные препараты железа
Парентеральные препараты железа: Феррум ЛЕК (Полиизомальтоза): ампулы по 2 мл (100 мг Fe), внутримышечно. Феррум ЛЕК (Натрий-сахаратный комплекс): ампулы по 5 мл (100 мг Fe), внутривенно. Ектофер (Сорбитовый цитратный комплекс): ампулы по 2 мл (100 мг Fe), внутримышечно. Венофер (Сахарат железа): ампулы по 5 мл (100 мг Fe), внутривенно. Тактика лечения ЖДА у различных групп больных
Если по объективным причинам не представляется возможным верифицировать ЖДА у стариков (тяжесть состояния, декомпенсация сопутствующей патологии, отказ от обследования и т.д.), то правомочно назначение пробного лечения ПЖ в виде солей железа или в виде железо-полимальтазного комплекса внутрь (при отсутствии нарушений всасывания). Оценка результатов через 7 – 10 дней. Последствия анемии у беременных Чаще развивается геморрагический шок. Повышается риск развития гестоза. Возрастает опасность инфекции и нарушен процесс заживления ран. Нарушается обеспечение кислородом плода. Увеличивается риск преждевременных родов и мертворождаемость. ПрофилактикаПрофилактика 1. Выявление латентного дефицита железа. 2. Наблюдение за лицами с наличием факторов риска (ОАК 1 раз/год): Дети от матерей с ЖДА во время беремен.; Беременные (частые беременности, многоплодие, аборты); Кормящие женщины (длит. кормления); Женщины, страдающие меноррагиями и миомой матки Страдающие хронич. кровопотерями; Больные с язвенной болезнью; Принимающие часто и длительно НПВС; Доноры крови; Лица с низким соц.-эконом. уровнем. Спасибо за внимание! |