Рак шейки матки. Реферат на тему Рак шейки матки. Определение заболевания. Этиология и патогенез заболевания
 Скачать 43.37 Kb.
|
|
Оглавление Определение заболевания. Этиология и патогенез заболевания. Эпидемиология заболевания. Особенности кодирования заболевания. Классификация заболевания. Клиническая картина заболевания. Диагностика заболевания. Лечение. Профилактика и диспансерное наблюдение. Организация медицинской помощи. Определение. Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса). Этиология и патогенез. РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных генотипов. В России у большинства пациенток при РШМ обнаруживается ВПЧ 16 и/или 18 онкогенного генотипа. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, иммуносупрессия, обсуждается вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем. Установлено, что у женщин, начавших жить регулярной половой жизнью до 18-летнего возраста, рак шейки матки встречается чаще, чем у тех, чья половая жизнь началась позднее. То же самое наблюдается у женщин, вступающих в половые сношения не с одним мужчиной. В Скандинавских странах у женщин, занимавшихся проституцией, рак шейки матки встречается в 6 раз чаще, чем у остальных женщин. Известно, что у девственниц эта локализация рака почти не встречается (П. А. Боговский, 1977). Прежде всего рак шейки матки развивается у женщин, шейка матки которых неоднократно подвергалась воздействию следующих факторов: травматизации (многократные послеродовые разрывы, искусственные аборты); хроническим воспалительным процессам (эндоцервицит, эрозия шейки матки); дегенеративным и дистрофическим изменениям плоского эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки, или цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки (дискератоз, гетеротопия, метаплазия, дисплазия) в результате гормональных воздействий на эпителий шейки матки (чрезмерное эстрогенное воздействие или, наоборот, значительный дефицит эстрогенов, участвующих в митотических процессах клеток эпителия шейки матки); воздействию канцерогенов (длительное механическое раздражение шейки матки при половом сношении без соблюдения гигиены половой жизни — канцерогенные продукты смегмы); наследственная отягощенность (предрасположенность). К повышеным факторам возникновения рака шейки матки можно отнести: заражение больной вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса; прием гормональных контрацептивов и тказ отказ от барьерных (презервативов, колпачнов); Хоть и неоднократно можно встретить статьи, которые хвалят оральные контрацептивы, все же, рекомендуем Вам ознакомиться с блоком ссылок синего цвета справа (елсли вы его не видите — обновите страницу) ранее начало половой жизни — от 13 до 18 лет; частая смена половых партнеров; курение; смегма как результат недостатачной гигиены; Эпидемиология. На протяжении длительного времени злокачественные новообразования (ЗНО) шейки матки стабильно занимают высокое 5-е ранговое место (5,2%) в структуре онкологической заболеваемости женщин. В 2018 г. было выявлено 17 766 случаев ЗНО шейки матки, что на 22,3 % больше, чем в 2008 г. (13 807 случая). «Грубый» показатель заболеваемости в 2018 г. составил 22,57 на 100 тыс. женского населения. За 10 лет этот показатель вырос на 4,47 %, средний темп прироста составил около 2,19 % в год. За этот же период времени вырос до уровня 15,8 на 100 тыс. женского населения стандартизованный по мировому стандарту возрастного распределения населения показатель заболеваемости (прирост 23,28 %) при среднегодовом темпе прироста 2,1 %. По сравнению с другими ЗНО женской половой сферы (ЗНО тела матки, яичника) пик заболеваемости ЗНО шейки матки в 2018 г. определялся в более молодом возрасте 40– 49 лет (42,8 на 100 тыс. соответствующего населения). В 2018 г. от ЗНО шейки матки умерли 6392 женщин. В структуре причин онкологической смертности женщин ЗНО шейки матки в России занимают 10-е место (4,7 %). Показатели смертности женщин от ЗНО шейки матки неуклонно растут. В динамике за 10 лет «грубый» показатель смертности от ЗНО шейки матки вырос на 2,84 % и составил в 2018 г. 8,13 на 100 тыс. женского населения, стандартизованный показатель смертности женщин от ЗНО шейки матки за этот же период вырос на 2,14 % и составил 5,07 на 100 тыс. женского населения. Наиболее высокое значение «грубого» показателя смертности в 2018 г. от ЗНО шейки матки отмечался в возрастной группе 70–74 лет – 14,6 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста. Отмечается рост показателя смертности женщин от ЗНО шейки матки в возрасте 35– 59 лет, за 20 лет он вырос на 85,2 %. В возрастной группе 30–34 лет с 1997 г. отмечался рост показателя смертности с 3,0 до 5,7, затем отмечалось его снижение до 4,2 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста. Особенности кодирования. C53 Злокачественное новообразование шейки матки C53.0 Внутренней части C53.1 Наружной части C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C53.9 Шейки матки неуточненной части Классификация. При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований. Тх — недостаточно данных для оценки опухоли. Т0 — первичная опухоль не определяется. Tis — карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0 Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1 Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 5,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1 Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2 T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения более 5,0 мм до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1 T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1 Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2 T2a — Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a T2b — С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b. Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3. Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a. T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b. Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а. M1 — Отдалённые метастазы. Стадия по FIGO 4b. Гистологически различают две основных формы рака: плоскоклеточный, т. е. развивающийся из клеток плоского эпителия, выстилающего, как правило, влагалищную часть шейки матки; железистый (аденокарцинома), т. е. рак, развивающийся из цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки. В зависимости от особенностей структуры (состояния) эпителия шейки матки различают рак шейки матки ороговевающий (плоские клетки имеют вид ороговевающих) и неороговевающий рак шейки матки (плоские клетки не склонны к ороговению). В зависимости от преобладания в опухоли эпителиальных компонентов или соединительнотканной стромы различают соответственно рак-мозговик и скирр. Различают три степени зрелости рака шейки матки: зрелая форма (дифференцированный рак); рак средней степени зрелости (малодифференцированный рак) и незрелая форма рака шейки матки (недифференцированный рак). Чем больше дифференцированых плоских или цилиндрических клеток, тем большая степень зрелости рака, а чем более зрелая форма опухоли, тем менее она злокачественна и наоборот. Гистологическая структура опухоли не всегда является прогностическим признаком. Злокачественность и чувствительность ее к радиоизлучению зависит от многих индивидуальных эндогенных и экзогенных факторов. Клинические формы рака шейки матки Клинически различают рак влагалищной части и рак канала шейки матки. Как правило, рак влагалищной части шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия, выстилающего ее, а рак канала — из цилиндрического эпителия. Однако бывает и наоборот (в редких случаях), когда рак развивается из эктопированного (зародышевого) цилиндрического эпителия в области влагалищной части шейки матки и из эктопированного плоского эпителия в области канала. Существуют три формы рака шейки матки: экзофитная (чаще), эндофитная и смешанная (как исключение). Экзофитная форма рака, как правило, видна на ранних стадиях развития. Диагностика эндофитной формы рака, развивающегося в канале шейки матки, на ранних стадиях развития порой затруднена. Поэтому рак канала шейки матки нередко диагностируется в поздних (иногда запущенных) стадиях развития. Внешний вид опухоли разнообразный. В одних случаях на шейке видна типичная раковая опухоль, в других — в результате распада (изъязвления) опухоли видны язвы. Промежуточной формой является раковая инфильтрация шейки матки без изъязвлений и разрастаний на слизистой оболочке влагалищной части, которая в этих случаях имеет почти нормальный вид, а злокачественность новообразования определяется только характерной для рака плотностью и кровоточивостью шейки матки. Экзофитный рак имеет вид «цветной капусты» или различных бугристых разрастаний. Опухоль иногда заполняет весь просвет влагалища, имеет тенденцию к периферическому росту, может распространяться на своды влагалища. Бугристая форма рака шейки клинически протекает более злокачественно, чем рак в виде «цветной капусты». Эндофитная форма рака, как правило, начинает рост со стороны шейки матки, опухоль распространяется на параметрий в сторону прямокишечно-маточного углубления и мочевого пузыря. Инфильтраты, распадаясь и изъязвляясь, могут перфорировать в брюшную полость, прямокишечно-маточное углубление и мочевой пузырь. При язвенной форме рака шейка матки частично или полностью разрушена, имеет вид воронкообразного углубления, идущего в глубь канала и широким основанием обращенного в просвет влагалища. Нередко вместе с шейкой матки разрушается один из сводов влагалища. Края язвы в таких случаях плотны, подрыты, язва имеет мелкобугристую поверхность, часто покрыта серым налетом. Клиническая картина. Клинические проявления РШМ – обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы – периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации. Внешний вид влагалища при раковой инфильтрации различный: на слизистой оболочке влагалища могут быть отдельные сосочковые разрастания, иногда они более компактны и крупнобугристы; при эндофитной форме плотные узлы расположены в подслизистой основе без прорастания слизистой оболочки. Нередко опухоль распространяется на тело матки. При раке шейки матки всегда поражается околоматочная клетчатка и регионарные лимфатические узлы. Распространение опухоли на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку идет, как правило, контактным путем. Инфильтрация мочевого пузыря обычно наблюдается при локализации опухоли на передней губе шейки матки, прямой кишки — на задней. При цистоскопии в области слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается гиперемия (сдавления, иногда чередующиеся с глубокими бороздами, и тромбоз вен), в более запущенных случаях — подушкообразный отек. Буллезный отек слизистой оболочки наблюдается при тяжелом поражении пузыря. При прорастании опухолью слизистой оболочки мочевого пузыря отмечается наличие узелков или сосочковых разрастаний. При этом характерны дизурические явления. Мочеточник, будучи даже «замурованным» в раковый инфильтрат, как правило, не прорастает опухолью. Чаще наблюдается сдавление его раковым параметральным инфильтратом, препятствующее оттоку мочи. Вначале выше места сдавления мочеточник расширяется, затем развивается гидро- или пиелонефроз. В таких случаях больные погибают от уросепсиса или уремии. При массивной инфильтрации опухолью заднего параметрия процесс распространяется нч прямую кишку. Слизистая оболочка прямой кишки длительное время не прорастает опухолью. Поражение слизистой оболочки прямой кишки ведет к образованию прямокишечно-влагалищного свища или к развитию относительной непроходимости. Распространение опухоли на придатки матки наблюдается чрезвычайно редко. Как правило, придатки матки поражаются при раке тела матки. Метастазы в отдаленные органы и ткани Рак шейки матки обычно длительное время не метастазирует в отдаленные органы. В запущенных случаях метастазы чаще всего отмечаются в печени и легких. В отдельных случаях (даже при незапущенном раке шейки матки — операбельном) можно выявить метастазы в левом надключичном лимфатическом узле (Вирховский метастаз), а также в позвоночном столбе. Клиника рака шейки матки Классической клинической картиной для рака шейки матки является триада симптомов: бели, кровотечения, боль. Рак шейки матки в начальных стадиях развития протекает без всяких симптомов и его диагностируют обычно при онкопрофилактических осмотрах. Рак шейки матки — видимое глазу заболевание, поэтому всякий запущенный случай рака (III-IV стадии) является чрезвычайным происшествием. Благодаря наличию в нашей стране широкой сети поликлинических и стационарных онкологических учреждений, раннее выявление рака и предраковых заболеваний шейки матки привело к значительному снижению процента не только запущенного, но и первично регистрируемого рака шейки матки. Появление одного из трех симптомов может указывать на далеко зашедшую стадию заболевания. Бели при раке шейки матки Больные обращаются к врачу с жалобами на появление белей (водянистых, окрашенных кровью, без запаха или зловонных) в межменструальном периоде. Появление белей обусловлено разрушением межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизировавшихся частей опухоли. Задержка выделений во влагалище и присоединение инфекции обусловливает их зловонный запах. Примесь крови придает им характерный вид мясных помоев. Гнойные бели для рака матки не характерны. Кровотечения при раке шейки матки Кровотечения могут быть в виде мажущихся выделений, связанных или не связанных с менструальным циклом (чаще ациклические маточные кровотечения), обильных, однократных или многократных. Характерны контактные кровотечения, появляющиеся при половом сношении, поднятии тяжести, влагалищном исследовании, тряской езде, запоре. Кровотечения появляются в результате разрыва мелких, поверхностно расположенных сосудов опухоли, стенки которых хрупкие, тонкие, воспалительно изменены и местами некротичны. Появление кровянистых выделений в менопаузе, как правило, свидетельствует о наличии злокачественной опухоли. Боль при раке шейки матки Характер и локализация боли также различны. Чаще всего боль отмечается в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке. Для запущенных случаев характерна боль в бедре (чаще в левом), обусловливаемая инфильтратами у стенки таза (чаще с левой стороны). Нужно помнить, что боль является поздним признаком, указывающим на вовлечение в процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и нервные сплетения таза. Появление патологических явлений со стороны мочевого пузыря и прямой кишки также указывает на далеко зашедшую стадию рака. При этом отмечается учащенное мочеиспускание. Неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча) способствует развитию цистита, а прорастание инфильтратом стенки пузыря ведет к образованию шеечно-пузырного или влагалищно-пузырного свища. Сдавление мочеточников приводит к задержке мочи, развитию гидро-, пионефроза и уремии. В запущенных случаях наблюдаются также диспепсические явления. Прорастание раковой опухоли в прямую кишку вызывает кишечные кровотечения и образование прямокишечно-влагалищных свищей. РакоЕая кахексия не характерна для таких случаев. Если кахексия наступает, то на позднем этапе развития опухоли, что обусловлено различными осложнениями (сепсис, уремия, пневмония, рвота, кровотечения и анемия). Диагностика. Критерии установления диагноза заболевания или состояния: 1) данные анамнеза; 2) данные физикального обследования; 3) морфологическая верификация диагноза; 4) данные методов лучевой диагностики. Жалобы и анамнез • Всем пациенткам рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза в целях выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения: необходимо уточнить наличие обильных водянистых белей и «контактных» кровянистых выделений из половых путей, наличие эпизодов ациклических кровянистых выделений из половых путей, их длительность, наличие болей внизу живота, явлений дизурии и затруднений при дефекации. (HSIL, в которые объеденены умеренная и тяжелая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II, III) и преинвазивный РШМ, не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.) Физикальное обследование • Всем пациенткам с РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез, с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания. (особого внимания требуют оценка состояния тяжести пациента по версии ВОЗ/ECOG и/или шкале Карновского (см.Приложение Г1-2), оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов и т.п.) Лабораторные диагностические исследования • Рекомендуется всем пациенткам с РШМ в целях оценки их общего состояния, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания выполнять: 1) общий (клинический) анализ крови развернутый; 2) анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек; 3) общий (клинический) анализ мочи; 4) коагулограмма (фибриноген, протромбин, МНО, протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время). (В общем (клиническом) анализе крови развернутом целесообразна оценка следующих параметов - гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов, распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов. В анализе крови биохимическом общетерапевтическом оцениваются показатели функции печени, почек. В общем (клиническом) анализе мочи - определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопии-клеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов. -В рамках исследования системы гемостаза оценивается коагулограмма, а по показаниям, дополнительно—антитромбин III, Д-димер, плазминоген, % активности). Клинический анализ крови выполняется (повторяется) не менее чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ.) • Рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточного рака - SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным РШМ и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего течения заболевания. Инструментальные диагностические исследования • Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на РШМ выполнять расширенную кольпоскопию с целью оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного паталогически-измененного участка для бипосии шейки матки. • Рекомендуется выполнять биопсию шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала, с последующим паталогоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с подозрением на РШМ с учетом данных предварителного клиниколабораторного обследования с целью верификации диагноза. (Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов паталого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Цитологического исследования микропрепаратов шейки матки недостаточно для верификации диагноза РШМ.) • Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ) (подвздошных и парааортальных), надключичных ЛУ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. (УЗИ является наиболее простым и доступным методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных ЛУ.) • Рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с внутривенным (в/в) контрастированием всем пациенткам с РШМ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения, при отсутсвии возможности выполнить МРТ, рекомендовано проведение КТ органов малого таза и забрюшинного пространства с в/в контрастированием. (МРТ информативнее компьютерной томографии (КТ) при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы, точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71–97 %. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова. При наличии противопоказаний со стороны пациента возможно 16 выполнение КТ без контрастного усиления, что может снижать информативность исследования.) • Рекомендуется рентгенография или КТ органов грудной клетки в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. (КТ органов грудной клетки информативнее данных рентгенографии в качестве уточняющей диагностики метастатического поражения легких и средостения.) • Рекомендуется выполнять позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ (ПЭТ-КТ) всего тела пациенткам с подозрением на отдаленное метастазирование при РШМ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. (ПЭТ или ПЭТ-КТ всего тела наиболее информативны для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов.) • Рекомендуется выполнять цистоскопию и ректороманоскопию всем пациенткам при распространенных стадиях РШМ с целью выявления инвазии опухоли в мочевой пузырь и/или в прямую кишку. (Рекомендуется у пациенток с РШМ с размером опухоли шейки матки ˃4 см, при переходе опухоли на передний, задний свод влагалища, при наличии жалоб.) • Рекомендуется всем пациенткам с РШМ при подозрении на метастатическое поражение костей скелета выполнять сцинтиграфию или рентгенографию костей всего тела при невозможности выполнить ПЭТ-КТ для определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. • Рекомендуется всем пациенткам с РШМ при подозрении на отдаленное метастазирование выполнять МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения. • Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения при невозможности выполнить ПЭТ-КТ всего тела. Рекомендуется перед началом противоопухолевого лечения всем пациенткам с РШМ по показаниям проводить дополнительное обследование с целью выявления сопутсвующей соматической патологии и профилактики жизнеугрожающих состояний. Иные диагностические исследования • Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала всем пациенткам с РШМ и подозрением на РШМ при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры: 1. гистологический тип опухоли; 2. степень дифференцировки опухоли; 3. размеры опухоли (3 размера); 4. глубина инвазии опухоли; 5. толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли; 6. опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах; 7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии). При близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли; 8. переход опухоли на влагалище; 9. опухолевое поражение параметрия справа, слева; 10. общее число удаленных и пораженных лимфатических узлов параметрия справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы); 11. общее число удаленных и пораженных тазовых лимфатических узлов справа, слева, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы); 12. общее число удаленных и пораженных поясничных лимфатических узлов, размер метастазов в милиметрах (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы, макрометастазы); 13. переход опухоли на тело матки; 14. метастатическое поражение яичников; 15. прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов); 16. степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфатических узлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза. Лечение. Лечение при раке шейки матки в ранних стадиях (в основном I, реже II стадия) проводится комбинированным методом. Комбинированный метод включает расширенную экстирпацию матки по методу Вертгейма и лучевую терапию. Лучевая терапия обычно проводится в после- (на 8-10-й день после операции) или в дооперационном периоде. Рак шейки матки II-III стадии подлежит сочетанной лучевой терапии (сочетание дистанционного облучения с внутриполостной радиотерапией). При раке IV стадии показаны паллиативная операция и симптоматическое лечение. Расширенная экстирпация матки по методу Вертгейма является одним из самых крупных оперативных вмешательств, в хирургии брюшной полости. Суть oneрации заключается в удалении матки с придатками и верхней трети влагалища. При этом параллельно удаляется клетчатка, окружающая матку, влагалище, прямую кишку и мочевой пузырь, клетчатка, в которой заложены лимфатические железы (коллекторы раковых клеток) по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий, в области бифуркации общей подвздошной артерии, а также клетчатка от стенок таза в области запирательных отверстий; отделение клетчатки проводится вниз до стенок ишиоректального отверстия. Комбинированный метод включает в себя хирургическое вмешательство и предоперационное (половинная курсовая доза) и послеоперационное облучение. Общая очаговая доза при облучении — до 5000 рад на каждую сторону параметрия в точке В (зона лимфогенного метастазирования). Перед операцией Губарева — Вертгейма в абластических условиях рекомендуется (Н. С. Бакшеев) вводить цитостатические препараты внутривенно или эндолимфатически. Комбинированному лечению подлежат больные с инвазивным раком I стадии и маточным вариантом рака II стадии. Сочетанный лучевой метод включает применение дистанционных методов наружного облучения и внутриполостной кюритерапии. Применяется также трансвагинальный метод облучения, где не имеется закрытых радиоактивных препаратов, а также метод радиохирургии (облучение операционного поля во время операции). Наиболее широко распространен сочетанный метод лучевой терапии. Он представляет собой модификацию метода «чередования» и заключается в том, что лечение начинается с наружного дистанционного облучения, а через 8-10 дней присоединяется внутриполостная кюритерапия и лечение продолжается чередованием двух способов облучения. Наиболее часто используемые поля облучения следующие: подвздошные, крестцовые, ягодично-копчиковые. Перед началом лечения индивидуально для каждой больной составляется картограмма облучения. Разовая доза на поле — 200 рад, 2 поля в день. Суммарная экспозиционная доза на каждое поле 2000-2500 рад. Внутриполостная кюритерапия осуществляется аппликацией радиоактивных препаратов (кобальт, калифорний) к шейке матки, боковым сводам влагалища и введением их в канал шейки и полость матки. Длительность аппликаций колеблется от 24 до 48 ч. Общее количество радиоактивного вещества — 20-40 мг. Количество аппликаций 6-8, с таким расчетом, чтобы доза в точке А составляла 6000-8000 рад, а в точке В — 1500-1800 рад. При сочетанном лучевом лечении очаговая доза при раке I стадии в точках А должна составлять 6500-7000 рад, в точках В — 4000-4500 рад (канцероцидная доза); при раке II стадии в точках А — 7500-8000 рад, в точках В-5000-5800 рад; при раке III стадии в точках А-8000-8500 рад, в точках В-5800 — 6000 рад. Близкофокусная внутривлагалищная рентгенотерапия (при экзофитных формах рака шейки матки) назначается одновременно с наружным облучением ежедневно, разовая доза 500-600 рад, суммарная очаговая — до 10 000 рад. При плоскоклеточном раке шейки матки применяются цитостатические препараты (цитембена, фентос) по схеме. При железистых формах рака рекомендуется 25% раствор 17-оксипрогестерона капроната по схеме. В послеоперационном периоде больная подлежит обязательному лучевому лечению (рентген- или гамма-терапии). В настоящее время рентгентерапия применяется редко. При раке женских половых органов применяется радиоактивный кобальт (Со-60) в виде гамма-облучения при помощи аппаратов «Луч» или «РОКУС» (для наружного облучения на расстоянии) и в виде «игл», «цилиндров», «бус», которые прикладывают к шейке матки или вводят в полость ее (полостная радиотерапия). Интервалы между аппликациями 3-4 дня, всего аппликаций 8-9. В последнее время применяют радиоактивное золото. При впрыскивании радиоактивного золота Аи198 в виде коллоидного раствора в околоматочную клетчатку радиоактивные частицы быстро фагоцитируются и по лимфатическим путям переносятся в лимфатические узлы. Некоторые авторы с этой целью рекомендуют применять радиоактивный иридий. Количество энергии, поглощенной тканями малого таза, зависит в первую очередь от расположения источника излучения. Приняты условные обозначения областей (точки А и В), на которые рассчитывают дозы. Точка А расположена на 2 см выше бокового свода влагалища и отстоит на 2 см в сторону от оси, проходящей через продольную ось матки. Она находится примерно в месте пересечения маточной артерии с мочеточником. Точка В расположена на уровне точки А и отстоит на 5 см в сторону от продольной оси матки. Точка В расположена в зоне, соответствующей местоположению лимфатических узлов по ходу крупных сосудов таза. Зная дозу, поглощенную тканями в зоне названных точек, мы можем составить представление о равномерности распределения лучевой энергии в малом тазу. Об источниках излучения высоких энергий и дозировке энергии при лечении рака матки. Параллельно назначают общеукрепляющее лечение (витамины, антианемические средства), а также лечение, направленное на повышение иммунологической реактивности организма больной: гемотрансфузии, переливание белковых препаратов, введение анаболических гормонов, спленин, АЦС (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка обладает специфическим свойством усиливать защитную, трофическую, пластическую и барьерную функции соединительной ткани, а также угнетать продукцию ФСГ). При недостаточной эффективности комбинированной терапии рекомендуется вводить в лимфатические сосуды цитостатические (бензотеф и др.) или радиоактивные вещества для профилактики и лечения метастазов в лимфатических узлах. Гормонотерапия и химиотерапия при раке шейки матки не нашли применения из-за их низкой эффективности. Профилактика и диспансерное наблюдение. Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: • физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр, каждые 3 мес в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно; • цитологическое исследование мазков со слизистой оболочки культи влагалища каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим исследованием; • УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение уровня SCC при плоскоклеточном раке каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем – ежегодно; • рентгенография органов грудной клетки ежегодно; • КТ/МРТ по показаниям. Организация медицинской помощи. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачомонкологом и врачами иных специальностей в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении на РШМ или выявлении его у пациентки врачи-терапевты, врачитерапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи других сециальностей, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больную на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ей первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи – врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациентка направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам РШМ. Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации РШМ, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение). При подозрении на РШМ или выявлении его в ходе оказания скорой медицинской помощи пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациенткам с РШМ, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет больную в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациенткам с РШМ, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациенткам с РШМ в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам РШМ, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации РШМ или даты установления предварительного диагноза РШМ (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях). Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациенткам с РШМ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу и сертифицированных врачей, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение РШМ, которые требуют использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациенткам с РШМ, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости врачей других специальностей. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости врачей других специальностей. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является: 1) наличие осложнений РШМ, требующих оказания пациентке специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме; 2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, лекарственная терапия и т. д.) РШМ. Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является: 1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; 2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, лучевая терапия, в том числе контактная, дистанционная и другие виды лучевой терапии, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара. Показанием к выписке пациентки из медицинской организации является: 1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациентки или ее законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 3) необходимость перевода пациентки в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациентки в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или после предварительного осмотра пациентки врачами других специальностей той медицинской организации, в которую планируется перевод. |