Организационные аспекты лабораторной диагностики неотложных состояний (лекция)
 Скачать 494.16 Kb.
|
|
19 ЗАОЧНАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЗАОЧНАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ © А. А. КИШКУН, С. Л. АРСЕНИН, 2012 УДК 614.2:616-036.111-074 A. A. Кишкун, С. Л. Арсенин ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ (ЛЕКЦИЯ) Кафедра биохимии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва В статье приведены данные о распространенности неотложных заболеваний и состояний в Российской Федерации. Из- ложены основные требования к лабораторной диагностике неотложных состояний, дан анализ регламентирующих до- кументов по данной проблеме. Представлены оптимальный перечень лабораторных тестов и организационные варианты выполнения лабораторных исследований больным с неотложными заболеваниями и состояниями в лечебных учреждениях. Показаны роль и значение принципов доказательной медицины в выборе оптимального перечня лабораторных анализов для диагностики неотложных состояний. К л ю ч е в ы е с л о в а: неотложные состояния, неотложные лабораторные исследования, перечень лаборатор- ных тестов, доказательная медицина Kishkun A.A., Arsenin S.L. THE ORGANIZATIONAL ASPECTS OF LABORATORY DIAGNOSTICS OF ACUTE CONDITIONS: A LECTURE The article presents data concerning the prevalence of acute diseases and conditions in the Russian Federation. The main requirements are exposed concerning the laboratory diagnostics of acute conditions. The results of analysis of regulating documents concerning this issue are presented. The list of optimal laboratory tests and organizational options to be implemented in laboratory testing of patients with acute diseases and conditions in medical institutions is developed. The role and importance of principles of evidence medicine in choosing an optimal list of laboratory analysis to diagnose the acute conditions is demonstrated. K e y w o r d s: acute conditions, laboratory tests, laboratory tests listing, evidence medicine Д л я к о р р е с п о н д е н ц и и : Кишкун Алексей Алексеевич, д-р мед. наук, проф. Адрес: 111020, Москва, ул. Солдатская, 3/111 Телефон: 8-903-974-48-20 E-mail: KishkunAA@medicalcompany.ru Клиническая лабораторная диагностика играет все более важную роль на современном этапе развития практической ме- дицины. Согласно данным ВОЗ [15, 18]: — удельный вес лабораторных исследований составляет 75—90% от общего числа различных видов исследований, про- водимых больному в лечебных учреждениях; — в 60—70% клинических случаев правильный диагноз па- циенту врачи устанавливают на основании результатов лабора- торных исследований; — более 70% врачебных решений принимается на основа- нии полученных результатов лабораторных исследований; — в 65% случаев результатов лабораторных исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренно- му изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов. В связи с этим деятельность клинико-диагностических ла- бораторий (КДЛ) рассматривается в качестве важнейшей инте- гральной составляющей оказания пациенту качественной меди- цинской помощи в развитых странах мира. При этом затраты на обеспечение КДЛ составляют только около 5% от всего бюджета КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА, № 1, 2012 20 нарушения, которые угрожают жизни больного и требуют экс- тренных лечебных мероприятий или при которых необходимо в кратчайшие сроки облегчить состояние больного. Неотлож- ные состояния встречаются при заболеваниях и поражениях многих органов и систем. Эти состояния могут возникнуть не только вследствие острых заболеваний и травм, но и в результа- те обострения хронических болезней или развития осложнений. До сих пор не существует единой классификации неотложных состояний. К возникновению неотложных состояний приводят многообразные факторы и ситуации. Неотложные состояния в практике врача Неотложные состояния при заболеваниях внутренних органов: — неотложные состояния как проявление болезни, возника- ющие у практически здоровых людей; — неотложные состояния, возникающие как осложнение имеющейся соматической патологии; — неотложные состояния у больных с другой патологией, имеющих изменения или заболевания внутренних органов. Неотложные состояния при других заболеваниях: — хирургические болезни; — неврологические болезни; — инфекционные болезни; — акушерско-гинекологическая патология; — психические болезни. Состояния при техногенных катастрофах: — поражение ионизирующим излучением; — поражение отравляющими веществами; — поражение биологическими агентами. Неотложные состояния при острых отравлениях и ин- токсикациях: — пищевые отравления, отравления грибами; — отравления техническими жидкостями, медикаментозные; — отравления ядохимикатами; — укусы животных, насекомых. Неотложные состояния в результате лекарственной те- рапии: — идиосинкразия; — аллергия; — анафилактический шок; — токсическое воздействие. Неотложность состояния определяется в основном следую- щими факторами: — степенью и скоростью нарушения функции жизненно важных органов и систем (нарушением гемодинамики, функции центральной нервной системы, дыхания, количеством и скоро- стью кровопотери и т. д.); — исходом неотложного состояния или заболевания — нали- чием высокого риска тяжелых поражений (угроза инсульта при артериальной гипертонии, нарушений ритма при инфаркте мио- карда, острой дыхательной недостаточности при сепсисе и т. д.); — крайним беспокойством и поведением больного. Учитывая все эти факторы, неотложные состояния можно объединить в следующие группы: — непосредственно угрожающие жизни патологические со- стояния; — непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния или заболевания, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время; — состояния, при которых отсутствие своевременной меди- цинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме пациента; — состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного; — состояния, требующие срочного медицинского вмешатель- ства в интересах окружающих в связи с поведением больного. Среди неотложных состояний есть несущие непосред- ственную угрозу жизни больного в ближайшие минуты и часы (1—2 ч, реже — дольше) — так называемые экстренные состо- яния. Экстренные состояния, как правило, требуют только па- рентерального введения лекарственных препаратов, готовности проведения реанимационных мероприятий и обязательной го- спитализации больного по возможности в специализированные отделения. лечебного учреждения. При участии КДЛ в оказании неотложной медицинской помощи затраты на ее обеспечение увеличиваются на 60—70% [21]. Лабораторные исследования, выполняемые по неотложным показаниям, составляют до 30% всех общеклиниче- ских и биохимических анализов КДЛ [5]. Ежегодно за медицин- ской помощью в связи с развитием неотложных заболеваний и со- стояний обращается каждый третий житель нашей страны, и каж- дый десятый госпитализируется по экстренным показаниям [11]. В крупных городах РФ в структуре обращаемости за меди- цинской помощью в связи с развитием неотложных заболеваний и состояний 50% составляют заболевания сердечно-сосудистой системы, 16% — центральной и периферической нервной систе- мы, 9% — острая хирургическая патология органов брюшной полости, 8% — заболевания органов дыхания, при этом каждый второй больной страдает бронхиальной астмой. Каждый пятый вызов врача отделения скорой медицинской помощи при поли- клинике заканчивается доставкой больного в стационар. В ос- новном это две группы пациентов — с острыми формами ише- мическои болезни сердца и острой хирургической патологией органов брюшной полости [11]. Неотложные заболевания и состояния. Организационные принципы выполнения лабораторных исследований в первую очередь зависят от принятых в стране форм оказания медицин- ской помощи. По формам оказания медицинскую помощь мож- но с определенной условностью разделить на 3 группы: — плановая медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях и состояниях, не представляю- щих угрозу для жизни пациента, не требующих экстренной и не- отложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу для его жизни и здоровья; — неотложная медицинская помощь — медицинская по- мощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состо- яниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи; — экстренная медицинская помощь — медицинская по- мощь, оказываемая при внезапных, опасных для жизни состо- яниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболе- ваний, для устранения угрожающих жизни состояний пациента. Кроме того, существует понятие "скорая медицинская по- мощь". Скорая медицинская помощь — вид и система экстренной медицинской помощи, оказываемой при неотложных состояниях больным и пострадавшим на догоспитальном этапе выездными бригадами. Некоторая путаница в понятиях скорой медицинской помощи и неотложной медицинской помощи связана с тем, что на протяжении истории СССР и РФ эти службы неоднократно разъ- единяли и объединяли. На службу скорой медицинской помощи были возложены функции по оказанию экстренной помощи: ● больным, находящимся вне квартиры (улица, обществен- ное место, производство), независимо от повода к вызову; ● гражданам, пострадавшим от всех видов несчастных слу- чаев, независимо от места их нахождения; ● психически больным, нуждающимся в срочной консульта- ции врача-психиатра; ● женщинам при родах или нарушении нормального течения беременности. Служба неотложной медицинской помощи оказывала по- мощь больным в случае острых заболеваний и обострений хро- нических болезней в местах их проживания. С 2000 г. обе служ- бы объединены в рамках службы скорой медицинской помощи, так как неотложная помощь может являться частью комплекса мероприятий скорой медицинской помощи и соответственно выполняться выездной бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лечения. Неотложная медицинская помощь — комплекс диагностиче- ских, лечебных и эвакуационных мероприятий, безотлагательно выполняемых больному (пострадавшему) при остром заболева- нии (травме, остром отравлении) в целях восстановления и под- держания жизненно важных функций организма, предупрежде- ния развития опасных для жизни осложнений. Неотложная медицинская помощь в максимально доступном объеме должна быть оказана не только на месте происшествия и по пути следования в лечебное учреждение, но и в ЛПУ. "Неотложные состояния" — условный термин, объединя- ющий различные острые заболевания и патобиохимические 21 ЗАОЧНАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ стояние, сопровождающееся нарушением витальных функций организма, которое требует немедленного протезирования и коррекции жизнеобеспечивающих функций, таких как дыха- ние, сердечная деятельность, выделение и др. Для успешного оказания реанимационной помощи таким пациентам время вы- полнения экстренных лабораторных исследований не должно превышать 3—5 мин [5, 10]. К таким исследованиям относятся исследование кислотно-основного состояния (КОС), опреде- ление гемоглобина, гематокрита, глюкозы крови, исследова- ние электролитов (калий, натрий, кальций, хлориды), лактата. При наличии соответствующего аналитического оборудования, близком территориальном расположении лаборатории экспресс- диагностики и отделения реанимации или приемного отделения можно обеспечить получение жизненно важной информации о состоянии больных в эти временные интервалы. Не менее важным для клинической практики является во- прос о том, чем должен руководствоваться врач-клиницист при подаче заявки на неотложное или экстренное исследование в ла- бораторию. Согласно мнению многих авторитетных экспертов в области диагностики неотложных состояний единственным ос- нованием для подачи заявки на экстренное выполнение исследо- вания может быть предполагаемое изменение лечения в случае ускоренного получения ответа [4, 10]. Организация выполнения неотложных лабораторных ис- следований. В настоящее время основным требованием, предъ- являемым к лабораторной диагностике неотложных состояний, является прежде всего быстрое получение результатов исследова- ний. Во многом практическое решение этой проблемы зависит от правильной организации работы лабораторной службы лечебного учреждения. Выполнение лабораторных исследований больным с неотложными заболеваниями и состояниями в лечебном учрежде- нии может быть организовано следующими способами: — внеочередным выполнением отдельных исследований в основной КДЛ учреждения; — выделением в составе основной КДЛ круглосуточного (дежурного) подразделения; — созданием отдельной лаборатории (экспресс-лаборато- рии) для круглосуточного выполнения экстренных лаборатор- ных исследований; — выделением должностей лабораторных специалистов в штате профильных клинических подразделений, в которых ча- сто возникает потребность в экстренном выполнении лаборатор- ных исследований, и оснащением их средствами лабораторного анализа и методическим руководством со стороны заведующего основной КДЛ учреждения; — обучением нелабораторного персонала клинических под- разделений применению портативных устройств для необходи- мых исследований (преимущественно ориентировочных) при общем контроле за качеством исследований со стороны основ- ной КДЛ учреждения. К сожалению, официальные документы, регламентирующие проведение неотложных лабораторных исследований, у нас в стране практически отсутствуют. В настоящее время основ- ным руководящим документом, регламентирующим создание и функционирование лабораторий экспресс-диагностики, являет- ся приказ МЗ СССР № 605 от 19 августа 1969 г., согласно кото- рому один круглосуточный пост врача-лаборанта и фельдшера- лаборанта создается из расчета на 12—15 реанимационных коек и дежурный лаборант в приемном отделении при дежурной бри- гаде из 7 врачей и более в лечебном учреждении. В этом же при- казе четко определено, что лаборатория экспресс-диагностики выполняет исследования только для больных реанимационных отделений и операционных, дается перечень лабораторных ис- следований для оценки основных жизненно важных параметров больного. В части лечебных учреждений страны лаборатории экспресс-диагностики работают в соответствии с этим прика- зом. Вместе с тем в практической медицине остается совершен- но не ясным вопрос о том, кто должен проводить исследования в вечернее время для тяжелобольных, находящихся в других отде- лениях стационара и поступающих в приемное отделение. В не- которых лечебных учреждениях выполнение этих исследований возлагается на лабораторию экспресс-диагностики реанима- ционных отделений, другие лечебные учреждения организуют дежурство фельдшера-лаборанта в приемном отделении, но при отсутствии врача лабораторной диагностики в составе дежур- Проблема неотложных состояний имеет важное значение для практической медицины ввиду большой частоты заболева- ний и состояний, требующих экстренной медицинской помощи, разнообразия нозологических форм, как и сложности их диагно- стики и лечения, а также необходимости использования особых методов и особой готовности медицинских учреждений и меди- цинского персонала к оказанию соответствующей помощи, по- скольку от этого зависит жизнь больного. Особенностью неот- ложных состояний является необходимость точной диагностики в минимально короткие сроки и соответственно предполагаемо- му диагнозу определение лечебной тактики. Диагностика неотложных состояний — одна из наиболее важных задач лабораторной медицины. Эта проблема одина- ково актуальна как для специализированных медицинских уч- реждений, так и для больниц широкого профиля. В специали- зированных учреждениях лабораторную экспресс-диагностику проводят в рамках более узкого диапазона нозологических форм заболеваний и более углубленно. В многопрофильных лечебных учреждениях для больных с широким спектром нозологических форм экспресс-диагностика охватывает весь спектр неотложных заболеваний. В обоих случаях она включает методы гематоло- гии, клинической биохимии, серологии, бактериологии, токси- кологии, лекарственного мониторинга. Неотложные лабораторные исследования. Задачей ла- бораторной диагностики неотложных состояний является вы- полнение исследований, результаты которых необходимы для постановки диагноза в неотложной или экстренной ситуации, для оценки тяжести состояния больного, определения прогноза, коррекции заместительной или медикаментозной терапии. Для больных с неотложными состояниями практически важным яв- ляется как можно более короткий временной интервал, в течение которого необходимо выполнить исследование и сообщить ре- зультат лечащему врачу. Поэтому лабораторные исследования, которые проводятся пациентам в неотложной и экстренной ситу- ации в силу ограниченности времени их выполнения, называют срочными анализами или экспресс-анализами. Экспресс-анализ (срочное исследование) — это совокупность методов качественного и/или количественного анализа различно- го биологического материала, которые позволяют получить ре- зультат лабораторного исследования в течение короткого време- ни. Временные затраты на выполнение неотложных исследований могут колебаться в значительных пределах и зависят от техниче- ской оснащенности лаборатории, вида исследования, квалифика- ции персонала. Так, для получения результата подсчета лейкоци- тарной формулы крови требуется 30—40 мин с момента доставки крови в лабораторию (время уходит на фиксацию мазка, его окра- ску, сушку и подсчет); на определение кислотно-основного состо- яния, уровня глюкозы в крови, электролитов на автоматических анализаторах требуется 2—3 мин, а на исследование активности ферментов и субстратов ручными методами — от 10 до 40 мин. В настоящее время считается общепринятым, что при проведе- нии неотложных лабораторных исследований время от доставки материала в лабораторию до получения результата исследования не должно превышать 40 мин для специализированных лечебных учреждений и 1 ч для экспресс-лабораторий многопрофильных лечебных учреждений [4, 10, 12, 23]. Указанного времени доста- точно для выполнения одного теста. Согласно рекомендациям Национальной академии клиниче- ской биохимии США (2006) определены следующие временные интервалы для выполнения ряда неотложных лабораторных ис- следований [17]. |