Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зрелостью: а) ЦНС - наличие и выраженность сосательного, глотательного и других рефлексов периода новорожденности, удержанием собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды; б) органов дыхания - правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза; в) ССС - правильный ритм сердечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции, а также нормальным функционированием других органов и систем. 2. АФО недоношенных и переношенных детей. 1. У недоношенных детей относительно большая голова составляет более 1/4 длины тела, руки тонкие и длинные, шея короткая, ноги тонкие и короткие. Пупочное кольцо расположено низко. Кожа морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта густым пушком, особенно на лице, спине, конечностях. Волосы на голове короткие, редкие. Почти полностью отсутствует подкожно-жировой слой. Складки на подошве отсутствуют или начинают обозначаться на передней половине. Окружность головки на 3-4 см больше окружности грудной клетки. Кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут заходить друг за друга; отмечается незарашение черепных швов, всегда открыты большой, малый, боковые роднички. Ушные раковины мягкие, прижаты к головке, с недостаточно развитыми хрящами. Ногти на пальцах рук и ног мягкие, не доходят до краев ногтевого ложа. Кружок около соска плоский, еле заметен. Живот большой, распластанный ввиду слабости прямых мышц живота. У мальчиков яички не опушены в мошонку. У девочек половая щель зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. Кроме внешних признаков недоношенности для этих детей характерны недоразвитие, незрелость внутренних органов и систем, особенно центральной нервной системы, органов дыхания. Недоношенным новорожденным свойственна мышечная гипотония. Поэтому такие дети, как правило, вялые, сонливые, плачут слабым голосом. Многие из них не способны сосать и даже глотать. Дыхание у них частое, поверхностное, нерегулярное с периодическими паузами. Такое дыхание не может обеспечить достаточное снабжение организма кислородом, в связи с этим состояние ребенка еще больше усугубляется. Недоношенный ребенок не в состоянии сохранять постоянную температуру тела, и она колеблется в зависимости от условий окружающей среды: при низкой температуре воздуха снижается до 35 °С и ниже, при повышении температуры ребенок легко перегревается. Из-за малой емкости желудка и недостаточного выделения пищеварительных соков кормление таких детей связано со значительными трудностями. Недоношенность подразумевает временную морфологическую и функциональную незрелость Недоношенные дети чаще болеют, чем доношенные, заболевания у них протекают тяжелее, хуже поддаются лечению. 2. Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей. Первородная смазка и пушок отсутствуют. С утратой этого защитного слоя кожа непосредственно контактирует с околоплодными водами и сморщивается с образованием складок («старческий» вид ребенка). При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа плода приобретает зеленоватую или желтоватую окраску. Отмечается мацерация кожи, особенно на руках и ногах («банные» стопы и ладони). Тургор кожи снижен. По мере перенашивания беременности происходит потеря подкожной жировой клетчатки, продолжается рост волос и ногтевых пластинок. Конфигурация головки плохо выражена, кости черепа плотные, швы узкие, роднички небольших размеров. При перенашивании беременности плод нередко крупный, размеры: головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее. Однако масса переношенного новорожденного может быть и небольшой вследствие развивающейся внутриутробной задержки роста плода ввиду недостаточной функции плаценты. Длина плода при перенашивании, как правило, превышает нормальные показатели и составляет 54-56 см и более. При осмотре последа и оболочек видны характерные для перенашивания изменения: жировое перерождение, кальцификаты, желто-зеленое окрашивание оболочек. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных выше признаков. По мере перенашивания беременности частота признаков перезрелости плода увеличивается, что сопровождается повышением перинатальной заболеваемости и смертности. У переношенных новорожденных наблюдается высокая частота гипоксически-травматических повреждений центральной нервной системы, синдрома мекониальной аспирации. Они склонны к большой потере массы тела в первые дни жизни, транзиторной лихорадке, инфекционным поражениям кожи и легких. Особенности ухода. Этапность выхаживания недоношенного. 3 этапа: I этап -специализированный родильный дом для преждевременных родов; II этап -отделения выхаживания недоношенных 2 этапа (40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год); III этап -поликлиника (амбулаторно-поликлинический этап). В некоторых случаях применяется двухэтапная система выхаживания недоношенных. - нормальные анализы крови. Недоношенного ребенка выписывают из родильного дома обычно на 7-8 сутки жизни. 1. Специализированный родильный дом для преждевременных родов. Создается с целью максимальной концентрации недоношенных детей в одном учреждении. Принципы выхаживания недоношенных в родильном доме: 1. Создание комфортных условий постнатальной адаптации, дополнительный обогрев ребенка. Основным методом поддержания нормальной температуры тела у недоношенного ребенка является метод выхаживания в инкубаторах (кувезах). Показания для помещения ребенка в кувез: нарушение терморегуляции, неспособность самостоятельно поддерживать температуру тела. Кроме температурного режима, инкубатор также дает возможность поддерживать внутри его: а) определенную влажность (60—80 %), что позволяет снижать до минимума потери тепла испарением. Более высокая влажность повышает риск инфицирования у ребенка (необходимо использовать бактериостатики в камере увлажнителя и менять воду в нем каждые 24 часа). Низкая влажность повышает неощутимые потери жидкости и требует более высокую температуру в инкубаторе; б) определенную концентрацию кислорода (до 30-33 %) путем «общей» подачи кислорода в кувез. Ориентировочно необходимый ребенку температурный режим определяется по таблицам или формулам. Необходимо избегать колебаний воздуха при уходе за ребенком: по возможности не выкладывать его на пеленальный столик и все манипуляции проводить в кувезе, как можно реже открывать дверцу и окошки инкубатора. Другие методы обогрева ребенка: обогрев лучистым теплом; обогреваемый матрасик; грелки (на расстоянии 10-15 см от ног ребенка); предварительно обогретое белье. Эти методы могут применяться как переходный этап к переводу ребенка в открытую кроватку. Использовать их желательно тогда, когда температура воздуха в инкубаторе составит менее 30 °С. В палате для недоношенных детей должна поддерживаться температура воздуха не ниже 24-25 СС, (до 28 °С), влажность - не менее 55-60 %. 2. Организация адекватного питания при физиологической незрелости. Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35-36 недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2-3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000 г основные принципы вскармливания - осторожность и постепенность. Вместе с тем в ведущих центрах у стабильных детей с массой тела 1000-1500 г удается начинать энтеральное кормление в конце первых суток, менее 1000 г- со 2-го дня. Частота кормлений зависит от массы тела ребенка, его степени зрелости, общего состояния. Способы вскармливания: 1.Грудное. Возможно у недоношенных новорожденных 35-37 недель гестации при удовлетворительном состоянии. При грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления. 2. Из соски. Применяется у недоношенных, родившихся после 33-34 недель беременности (сосательный рефлекс у которых снижен), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации. 3. Через зонд. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее), либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию). 3. Обеспечение охранительного режима выхаживания. 4. Профилактика инфицирования. Заключается прежде всего в строгом соблюдении санитарно-противоэпидемического режима. Методы профилактики инфицирования: дача молозива в родзале; вскармливание материнским молоком с добавлением лизоцима, антибиотиков; регулярная смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров (через 12 часов); назначение антибиотиков и заместительной иммунотерапии недоношенным из высокой группы риска по развитию инфекционной патологии. 5. Коррекция нарушений гемостаза, выделение групп риска с целью наиболее полного и эффективного обследования и лечения. 2. Специализированное отделение для выхаживания недоношенных детей. Перевод недоношенных на 2-й этап выхаживания осуществляется обычно на 3 сутки жизни. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, либо у него диагностируется инфекционная или хирургическая патология, то показан немедленный перевод в ОИТР, специализированное отделение выхаживания недоношенных 2-го этапа или хирургический стационар соответственно (при условии транспортабельности). Принципы работы отделений 2-го этапа выхаживания недоношенных детей аналогичны таковым в роддоме. Организация палат: 1) палаты должны быть боксированными, оптимальная планировка - по зеркальному принципу, рассчитаны на 2-4 ребенка; 2) заполнение палат проводят циклично (в течение 1-3 суток); 3) необходимо постоянно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей. Уход за ребенком является продолжением мероприятий, начатых на 1-м этапе. Кроме того, на 2-м этапе проводится: антропометрия; купание (с 2 недель, ежедневно при наличии опрелостей либо через день), детей с массой менее 1000 г купают после 1 месяца жизни; выкладывание на живот. 3. Амбулаторно-поликлинический этап. Принципы наблюдения за недоношенными в поликлинике: 1. Диспансеризация. 2. Реабилитация. 3. Санитарно-просветительная работа. Диспансеризация включает: 1) осмотр недоношенного ребенка в первые сутки после выписки из отделения 2-го этапа; 2) на первом месяце жизни - еженедельный осмотр участкового педиатра и осмотр зав. отделением; 3) в течение первого полугодия жизни - осмотр участкового педиатра 2 раза в месяц на дому; 4) со второго полугодия - осмотр 1 раз в месяц в поликлинике. Во время диспансерного наблюдения врач оценивает параметры физического и нервно-психического развития ребенка. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО 1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез. Оплодотворении - процесс слияния зрелых мужской (сперматозоид) и женской (яйцеклетка) половых клеток, в результате чего возникает зигота, несущая генетическую информацию как отца, так и матери. Созревание половых клеток. Сперматогенез совершается в извитых семенных канальцах мужских гонад. Он завершается в период половой зрелости образованием зрелых сперматозоидов, обладающих способностью к оплодотворению. Полному созреванию предшествует процесс редукционного деления, в результате которого в ядре сперматозоида содержится гаплоидный набор хромосом. Сперматозоиды бывают двух видов: носители половых Х- и Y-хромосом. При слиянии с яйцеклеткой сперматозоида, являющегося носителем половой Х-хромосомы, из образующейся зиготы развивается эмбрион женского пола, при слиянии сперматозоида, имеющего половую Y-хромосому, возникает зародыш мужского пола (яйцеклетка всегда является носительницей половой Х-Хромосомы). Зрелый сперматозоид имеет длину до 50—60 мкм и состоит из головки, шейки и хвостовой части. Головка сперматозоида, имеющая овальную форму, содержит ядро, окруженное тонким слоем протоплазмы. Шейка имеет протоплазму, содержащую видоизмененную центросому, которая способствует процессу дробления оплодотворенной яйцеклетки. Хвостик состоит из протоплазмы и выполняет двигательные функции. В результате колебательных движений хвостовой части сперматозоиды способны совершать самостоятельные движения в половом тракте женщины со скоростью 2—3 мм/мин. Способность к движениям сперматозоиды получают после их контакта с секретом семенных пузырьков и предстательной железы - семенная жидкость, или спермы. Семенная жидкость имеет сложный состав и содержит фруктозу, белковые вещества, протеазы, кислую фосфатазу, лимонную кислоту и биологически активные вещества — простагландины. Семенная жидкость обладает выраженной антигенной активностью (антигены обнаружены в самих сперматозоидах и в жидкой части спермы). В процессе оплодотворения происходит нейтрализация антигенов сперматозоидов. При половом сношении во влагалище женщины изливается в среднем около 3—5 мл спермы, в которой содержится 300—500 млн сперматозоидов, некоторые из которых имеют те или иные морфологические либо функциональные отклонения. Часть сперматозоидов, в том числе и неполноценных, остается во влагалище и подвергается фагоцитозу. Вместе со сперматозоидами во влагалище попадают и другие составные части спермы, при этом особая роль принадлежит простагландинам. Под их влиянием происходит активация сократительной активности матки и маточных труб, что очень важно для нормального транспорта гамет. Из влагалища, имеющего у здоровой женщины кислую среду (кислая среда неблагоприятна для жизнедеятельности сперматозоидов), последние быстро поступают в цервикальную слизь, которая во время полового акта под влиянием сокращений мышц шейки матки выделяется из цервикального канала, и продвигаются слизи по направлению к матке (спустя 1-2 мин после полового акта сперматозоиды обнаруживаются в матке, а через 1,5-2 часа они достигают концевых отделов маточных труб, где и происходит их слияние с яйцеклеткой). Транспорт сперматозоидов в матку, а затем и в маточные трубы в основном обеспечивается сокращениями гладкой мускулатуры этих органов, высокой кинетической активностью сперматозоидов, движением микроворсин реснитчатого эпителия эндоцервикса и током жидкости в просвете маточной трубы. В верхних отделах полового тракта женщины начинается процесс - капацитация спермы - приобретение ею благодаря сложным изменениям способности к оплодотворению. Яйцеклетка. Развитие связано с ростом и развитием первичных фолликулов, находящихся в корковом слое яичников. Перед оплодотворением зрелая яйцеклетка содержит ядро, со всех сторон окружена лучистым венцом, отчетливо заметна блестящая оболочка. Уже через несколько минут после разрыва фолликула (овуляции) яйцеклетка попадает в полость маточной трубы. Этому процессу способствует ряд факторов: "захват" ее фимбриями маточной трубы со стороны яичника, в котором произошла овуляция, направление тока фолликулярной жидкости при разрыве фолликула и др. Способность яйцеклетки к оплодотворению в среднем составляет 24 ч. Оплодотворение. Яйцеклетка, попавшая в ампулярный отдел маточной трубы, быстро окружается большим количеством сперматозоидов. Сперматозоиды, окружающие яйцеклетку, начинают пенетрировать в клетки лучистого венца в области воспринимающего бугорка. Процесс пенетрации обусловлен наличием ряда ферментов, которые содержатся как в головке сперматозоида, так и в трубной жидкости. Сразу же после слияния мембран половых клеток происходит кортикальная реакция яйцеклетки, являющаяся составной частью обеспечения блока полиспермии. После этого хромосомы зиготы вступают в первое митотическое деление, которое наступает через 24 ч после начала оплодотворения. Ядро оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) содержит диплоидный набор хромосом (46). После оплодотворения (через 24 ч) начинается дробление оплодотворенной яйцеклетки. Первоначально дробление имеет синхронный характер. Через 12 ч от начала возникновения 2 бластомеров возникают 4 бластомера и т.д. К 96 ч от момента слияния ядра сперматозоида с ядром яйцеклетки зародыш состоит из 16-32 бластомеров (стадия морулы). На этой стадии оплодотворенное яйцо (зигота) попадает в матку. Поскольку дробящаяся яйцеклетка не обладает самостоятельной подвижностью, ее транспорт определяется взаимодействием сократительной активности маточной трубы (основной фактор), движениями цилиарного эпителия эндосальпинкса и капиллярным током жидкости в направлении от ампулярного конца маточной трубы к матке. Транспорт яйцеклетки по маточной трубе находится под воздействием гормонов желтого тела – прогестерона и эстрогеннов. Под влиянием относительно низкого содержания прогестерона и более высокой концентрации в крови эстрогенов повышается тонус ампулярно-перешеечного отдела трубы. В результате яйцеклетка задерживается в ампулярном отделе, где происходит ее оплодотворение и начинается процесс клеточного деления с образованием бластомеров. В дальнейшем происходит постепенное продвижение оплодотворенной яйцеклетки по перешейку маточной трубы к матке. Под влиянием нарастающих концентраций прогестерона желтого тела сократительная функция маточных труб приобретает перистальтический характер, при этом волны сокращений направлены в сторону матки. Происходит расслабление трубно-маточного соединена, и яйцеклетка из маточной трубы попадает в полость матки. Имплантация плодного яйца. Проделав путь по маточной трубе в течение 4 сут, плодное яйцо на стадии морулы попадает в матку, где превращается в бластоцисту. Стадия бластоцисты характеризуется тем, что бластомеры подвергаются определенным изменениям. Часть бластомеров, более крупных по своим размерам, образует так называемый эмбриобласт, из которого в дальнейшем развивается эмбрион. Другая часть клеток, более мелких и располагающихся по периферии плодного яйца, образует питательную оболочку - трофобласт. В дальнейшем наиболее развитая часть трофобласта превращается в плаценту. В полости матки бластоциста приближается к месту имплантации (нидации). Локализация имплантации имеет свои закономерности и в значительной степени определяется местными особенностями эндометрия. Обычно бластоциста имплантируется в области передней или задней стенки матки. Затем начинается погружение бластоцисты в эндометрий, который к этому времени превращается в децидуальную оболочку - видоизмененный функциональным слой эндометрия. Процесс имплантации, который в среднем продолжается около 2 дней, сопровождается выраженными гемодинамическими сдвигами местного характера. Вблизи места имплантации бластоцисты отмечается расширение кровеносных сосудов и образование синусоидов, представляющих собой расширенные капилляры и венулы. Этим процессам принадлежит большая роль в процессах обмена между материнским организмом и зародышем. |