Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Диагональная конъюгата - расстояние между мысом (промонториумом) и нижним краем симфиза. В норме это расстояние равно 13 см. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Для этого из длины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см. Если индекс Соловьева до 14 см, то вычитают 1,5 см, если больше 14 см, то вычитают 2 см. Истинная или акушерская конъюгата — кратчайшее расстояние между мысом и наиболее выдающейся в полость малого таза точка на внутренней поверхности симфиза. В норме это расстояние равно 11 см. Исследование при помощи зеркал. Производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи). Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответственно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промежность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боковые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемников применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, постепенно, выводя зеркало из влагалища. в) дополнительные методы исследования (см. вопр. «Современные методы исследования в акушерстве»). 21. Причины наступления родов. Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не установлены. Существует множество теорий причин развития родовой деятельности. Гиппократ считал, что роды наступают потому, что плод за счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории "инородного тела", роды наступают потому, что нарушается интимная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей плаценты и эндометрия. Сторонники механической теории считали, что причинами возникновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположенных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода. Современные представления о причинах наступления родов. Роды протекают при наличии сформированной "родовой доминанты", представляющей собой единую динамическую систему, объединяющую как высшие центры регуляции (центральная и вегетативная нервная система, гормональная регуляция), так и исполнительные органы (матка и фетоплацентарный комплекс). Нормальный родовой акт определяется вовлечением в доминантный процесс коры большого мозга, в частности височных долей больших полушарий, а также значительным увеличением межполушарных связей, облегчающих координацию соматических функций. Важная часть координационных центров родовой деятельности находится в подкорковых структурах мозга: в гипоталамусе - в миндалевидных ядрах лимбического комплекса, гипофизе. Перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность. Одновременно увеличивается возбудимость периферических отделов нервной системы, в частности интерорецепторов, передающих возбуждение с половых органов. Афферентная импульсация от матки, которая формирует безусловные рефлексы, связанные с родовым актом, усиливается за счет зрелости фетоплацентарного комплекса. Перед родами она превышает порог чувствительности воспринимающих подкорковых структур, способствуя наступлению родов. Выраженность рефлекторных реакций, лежащих в основе родов, зависит от тонуса различных отделов вегетативной нервной системы, иннервирующих матку. Все отделы матки (тело, нижний сегмент) имеют двойную вегетативную иннервацию. Адренергическая иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках в теле матки. Холинергическая иннервация наблюдается главным образом в циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокнах, находящихся преимущественно в нижнем сегменте матки. Там же расположены М-холинорецепторы. Адренорецепторы в матке представлены двумя типами: 1- и 2- адренорецепторами. 1- адренорецепторы вызывают повышение возбудимости, тонуса и сократительной активности миометрия; 2- адренорецепторы оказывают противоположное действие на миометрий. Перед родами увеличиваются количество и активность 1- адренорецепторов и М-холинорецепторов. Вегетативная регуляция сокращений матки осуществляется через медиаторы, главными из которых являются ацетилхолин, адреналин и норадреналин. Ацетилхолин оказывает стимулирующий эффект на мышцы матки. Перед родами и в родах в плазме крови беременных наблюдается высокий уровень активной формы ацетилхолина при одновременно низкой активности ацетилхолинэстеразы. Катехоламины (адреналин, норадреналин) опосредуют адренергические влияния на миометрий, взаимодействуя с 1- и 2- адренорецепторами гладких мышечных клеток. Активирующий эффект катехоламинов в основном реализуется их воздействием на 1- адренорецепторы гладких мышечных клеток миометрия. Тормозное влияние катехоламинов на миометрий связано с взаимодействием их с 2- адренорецепторами. Особенности нервной регуляции родовой деятельности сопряжены с изменением гормонального статуса перед родами. Только при наличии определенных гормональных соотношений возможны рефлекторная возбудимость матки и те нейрофизиологические изменения, при которых она способна регулярно сокращаться на протяжении родов. Особое значение имеет повышение синтеза эстрогенов на фоне снижения уровня прогестерона, блокирующего сокращение мышц матки. Перед родами содержание прогестерона и его метаболитов в крови и моче снижается и соотношение в моче эстриол/прегнандиол составляет 1:1 (во время беременности 1:100). Под действием эстрогенов происходят следующие изменения: • увеличивается кровоток в миометрий, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, синтез сократительных белков миометрия, энергетических соединений и утеротонических простагландинов; • повышается проницаемость клеточных мембран для ионов, что увеличивает чувствительность клеток миометрия к раздражению; • депонируется кальций в саркоплазматической сети; • повышается активность фосфолипаз и скорость "арахидонового каскада" с образованием простагландинов. Подобные изменения способствуют интенсификации сократительной способности матки, ускорению "созревания" ее шейки. В развитии родовой деятельности ключевую роль играют пpостагландины, которые, по современным представлениям, являются основными стимуляторами начала родовой деятельности. Местом синтеза простагландинов в беременной матке являются плодные (амнион и хорион) и децидуальная оболочки. При этом в амнионе и хорионе образуется простагландин Е (ПГЕ), а в децидуальной оболочке и миометрии синтезируется как ПГЕ, так и ПГР2а (материнские). Выработка простагландинов в конце беременности обусловлена процессами старения и дегенерации структурных элементов плаценты, децидуальной оболочки, амниона, поскольку эти процессы сопряжены с активацией фосфолипаз и образованием арахидоновой кислоты, а затем и простагландинов. Простагландины стимулируют следующие процессы: • образование на мембране -адренорецепторов и рецепторов к другим утеротоннческим соединениям (ацетилхолин, окситоцин, серотонин); • обеспечение автоматического сокращения матки (схватки); • угнетение продукции окситоциназы. Также имеет важное значение повышение активности окситоцина, серотонина, кинина, гистамина. Окситоцин - важный регулятор сократительной деятельности матки, пусковой фактор в развитии родовой деятельности. Он является синергистом ацетилхолина и простаглаидинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере увеличения срока беременности. Действие на сократительную деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от оптимального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее готовности к спонтанной активности. Действие окситоцина связано со следующими процессами: • усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мышечной клетки; • увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миометрия и освобождение его из связанного состояния; • возбуждение 1- адренорецепторов; • угнетение активности холинэстеразы. В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулируются частота и амплитуда схваток. Серотонин оказывает выраженное влияние на состояние и функцию клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно. Действие серотонина осуществляться путем непосредственного влияния на миометрий через - рецепторы и через ЦНС путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом. Кинины усиливают сократительную способность матки за счет увеличения скорости кровотока в ней. Гистамин - способствует выработке гипофизом окситотических веществ. Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотношений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормональной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завершенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода. Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из следующих моментов: • при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество прогестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарного лактогена); • выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогично окситоцину матери; • перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у матери – понижается, что ведет к формироваиию эстрогенного фона в организме беременной. • ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная повышением внутриматочного давления, активизирует "арахидоновый каскад" с выделением утеротонических простагландинов. Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед родами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том числе в матке. Для начала родов имеют следующие процессы, происходящие в матке: • увеличение в мпометрии интенсивности метаболических процессов, скорости потребления кислорода, содержания сократительного белка актомиозина, веществ, играющих роль в энергетических процессах мышечной ткани; • изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки. В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтанная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам. С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых первично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она располагается в дне матки, ближе к правому углу. Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ, влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется состоянием зрелости гормональной регуляции плода второй этап - активацией эстрогенов и изменениями в матке третий этап - синтезом утеротонических соединений. В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регуляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение центров симпатической и парасимпатической иннервации: 1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем сегменте; 2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение большого количества норадреналина происходит возбуждение центра парасимпатической нервной системы; 3) под влиянием медиатора ацетилхолина сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаблении продольных; 4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц наступает максимальное расслабление продольных; 5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления (пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез сократительных белков миометрия. 22. Предвестники родов. Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих родам и появляющиеся за несколько дней до родов. О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки: • за 2-3 недели дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка, вследствие чего беременная отмечает облегчение акта дыхания, центр тяжести тела смещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); • опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2—3 нед до родов); • выпячивание пупка; • необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины - повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); • снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов); • понижение двигательной активности плода; • появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; • усиление секреции слизистой оболочки канала шейки матки, выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева; • шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5—2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей. "Зрелость" шейки матки определяется в баллах при влагалищном исследовании: определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах — от 0 до 2. Суммарная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0—2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3—4 балла — "недостаточно зрелой", 5—8 баллов — "зрелой". Шкала оценки "зрелости' шейки матки
Объективные клинические признаки: 1. появление регулярных сокращений мускулатуры матки (схватки) с интервалами не реже чем через 10-15 мин 2. сглаживание и раскрытие шейки матки 3. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью 4. образование плодного пузыря или, при его отсутствии, родовой опухоли. 23. Прелиминарный период. | |||||||||||||||||||||||