Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Диагностика: стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение. Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая теменная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса. Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетеменная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания. Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма является показанием к кесареву сечению. Неправильные стояния головки (отклонения от нормального биомеханизма родов при затылочных предлежаниях) 1. Высокое прямое стояние стреловидного шва – состояние, плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз. Этиология: нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении). Роды возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Роды затяжные. Осложнения: слабость родовой деятельности, затруднение в продвижении головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия плода, внутричерепная травма плода. Родоразрешение: при переднем виде – самостоятельные роды; при заднем – самостоятельные роды редко, чаще кесарево сечение, акушерские щипцы, краниотомия. 2. Низкое поперечное стояние стреловидного шва - патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, при котором не происходит внутренний поворот головки. Этиология: сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. Осложнения: сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфкция, разрыв матки, гипоксия плода. Родоразрешение: при активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно, в противном случае прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, краниотомии. 4. Многоплодная беременность: клиническая картина и диагностика, ведение беременности и родов. Многоплодная беременность - беременность, при которой происходит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются близнецами. Среди рождающихся близнецов преобладают мальчики. Фактры, способствующие развитию многоплодной беременности: а) наследственность - чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя - из двойни. б) возраст и количество родов - вероятность повышается с увеличением возраста и количества родов. в) стимуляция овуляции. г) прием оральных контрацептивов в течение длительного времени (более 6 мес) и зачатии в пределах одного месяца после их отмены Существует два вида близнецов: а) Двуяйцевые (дизиготные) близнецы. Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. Образование двуяйцевых (многояйцевых) двоен возможно при одновременном созревании двух или более фолликулов в одном яичнике, созревании двух и более фолликулов и овуляции в обоих яичниках, а также при оплодотворении двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле. При двуяйцевой двойне каждое из плодных яиц образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Плацента может быть раздельной и слившейся - края обеих плацент тесно примыкают друг к другу и как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделенными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми; группа крови у них может быть одинаковой и различной. б) Однояйцевые (монозиготные) близнецы. Возникают при оплодотворении яйцеклетки, имеющей два (и более) ядра, или при разделении в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, в каждой из которых в дальнейшем образуется зародыш, имеющий одинаковый наследственный потенциал. Если расщепление происходит на стадии развития зиготы, то у каждого из зародышей имеются отдельные собственные эмбриональные оболочки (амнион, хорион, плацента). При разделении на стадии морулы близнецы развиваются в одном хорионе (имеют одну плаценту), но отделены друг от друга двумя амниотическими оболочками - монохориальная биамниальная плацента. Если расщепление происходит после 7-го дня оплодотворения, то процесс деления уже не затрагивает оболочки, и близнецы развиваются в одном амнионе при наличии одной плаценты - монохориальная моноамниальная плацента. Процессы расщепления, происходящие спустя 2 нед после оплодотворения, часто не приводят к полному разъединению близнецов. Тогда возникают самые различные их сращения и аномалии развития. Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая. Диагностика. 1. Клинические признаки: быстрый рост матки и несоответствие ее размеров (превышение их) сроку беременности; небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна; раннее ощущение шевеления плода (с 15—16 нед беременности); определение в матке при пальпации трех и более крупных частей плода; определение при аускулътации двух и более автономных зон сердцебиения плода; прощупывание мелких частей плода в разных отделах матки; определение седловидной матки, продольной или горизонтальной борозды между плодами; выявление факторов, предрасполагающих к многоплодной беременности. 2. Фоно- и электрокардиография плодов, рентгенография, УЗИ (с 6 нед – 100%) – позволяют выявить достоверные признаки беременности. Течение и ведение беременности. При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащенное мочеиспускание и запор, расширение вен нижних конечностей. Осложнения: а) преждевременные роды, причиной которых являются перерастяжение мышечных волокон матки и сниженный маточно-плацентарный кровоток б) инфицирование оболочек и развитие амнионита вследствие раннего раскрытия шейки матки и контакта плодных оболочек с бактериальной флорой влагалища в) гестозом г) анемия беременных вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и фолиевой кислоте д) атонические послеродовые кровотечения е) разные положения и предлежания плодов в полости матки. При двойнях у одного плода возможно развитие многоводия, а у другого — маловодия ж) задержка развития плодов (возможно неравномерное развитие). Обусловлено наличием сосудистых анастомозов между близнецами (только при монохориальном типе). з) врожденные аномалии развития у близнецов После постановки диагноза многоплодной беременная находиться под тщательным наблюдением: посещает врача женской консультации каждые 2 нед, а в III триместре - еженедельно; соблюдает специальную диету, содержащую большое количество белка, железа, обязательно принимает фолиевую кислоту. Профилактическая госпитализация осуществляется в 29-32 нед беременности, а также в 36 нед для решения вопроса о состоянии плодов и определения оптимального метода родоразрешения. Проводится динамический контроль за состоянием плодов, матки и ее шейки для своевременного выявления и лечения ИЦН. Следует сделать посев мочи, содержимого шейки матки и влагалища. При выявлении патогенных микроорганизмов необходимо назначить лечение соответствующими антибиотиками. При угрозе преждевременных родов рекомендуется постельный режим, прием бета-адреномиметиков (партусистен, алупент и др.) в сочетании с препаратами, улучшающими функцию плаценты. Для ускорения созревания легких плода назначают глюкокортикоиды. Течение родов. Чаще течение родов нормальное. После раскрытия шейки матки рождается сначала первый плод, а затем наступает изгнание последующего. После рождения детей плацента каждого плода отделяется от стенки матки и рождаются последы. Осложнения: преждевременные роды; преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; преждевременная отслойка плаценты второго плода; гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; гипоксия плодов. Ведение родов. Родоразрешение. Вопрос выбора способа родоразрешения принимается до родов или с их началом. 1. Кесарево сечение. Производится после 36 нед беременности, когда жизнеспособность плодов более вероятна. Показания: внутриутробное страдание одного из плодов с неподготовленными родовыми путями у роженицы; тазовое предлежании плодов и отягощенный акушерский анамнез; поперечное положение первого плода; преждевременная отслойка монохориальной плаценты; наличие диагностированного одного плодного пузыря (моноамниальная беременность), что может привести к обвитию пуповины и ее выпадению при разрыве плодных оболочек; отсутствии эффекта от родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности в течение трех часов. Вопрос о кесаревом сечении сроком менее 36 нед решается индивидуально с учетом показаний и наличия условий для выхаживания недоношенных детей. 2. Роды через естественные родовые пути. При недоношенной беременности ведутся без защиты промежности. Для профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся парацервикальная и пудендальная анестезия 0,25 % раствором новокаина, а также рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода оказывается ручное пособие, по возможности очень бережно. Слабость родовой деятельности во втором периоде родов корригируется фракционным введением окситоцина. При беременности свыше 36 нед или доношенной часто возникает слабость потужной деятельности. Для ее профилактики в периоде изгнания необходимо внутривенное капельное введение окситоцина с небольшой скоростью. Одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если возникают осложнения со стороны матери или плода, то период изгнания первого плода должен быть ускорен оперативными методами (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец). После рождения первого плода тщательно перевязывают плодный и материнский конец пуповины – при однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении второго плода через 10-15 мин после рождения первого ребенка вскрывают плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают воды и предоставляют роды естественному течению. Если сокращения матки недостаточны, проводят родостимуляцию окситоцином или простагландинами. При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения. При поперечном положении второго плода производят наружный акушерский поворот и вскрытие плодного пузыря, это приводит к самостоятельному рождению второго плода. В исключительных случаях совершают комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. Иногда в такой ситуации прибегают к кесареву сечению. При беременности тремя плодами и более предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение проводится и при сращении близнецов. Третий период родов требует особенного внимания, тщательного наблюдения за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Подолжается внутривенное введение окситоцина. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни. В первые часы после родов внимательно наблюдают за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей. При необходимости усиливают сокращение матки утеротониками и другими средствами. 5. Многоводие и маловодие: определение, этиология, диагностика, методы лечения, осложнения, ведение беременности и родов. Околоплодные воды представляют собой жидкую среду, которая окружает плод и является промежуточной между ним и организмом матери. Во время беременности околоплодные воды защищают плод от давления, дают возможность относительно свободно двигаться, способствуют формированию правильного положения и предлежания. Во время родов околоплодные воды уравновешивают внутриматочное давление, нижний полюс плодного пузыря является физиологическим раздражителем рецепторов области внутреннего зева. Околоплодные воды в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, позже обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являются легкие и почки плода. Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. По мере развития беременности объем амниотической жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значения на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляя к моменту срочных родов 600-1500 мл, в среднем 800 мл. Многоводие. Многоводие - количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Этиология: беременность и инфекции (пиелонефрит, воспалительные заболевания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции), беременность и экстрагенитальная патология (сахарный диабет, резус-конфликтная беременность); многоплодная беременность, пороки развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета). Клиническая картина. Различают: а) острое многоводие - общее недомогание, болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице, одышка, нарушение сердечной деятельности б) хроническое многоводие - обычно не имеет клинических проявлений: беременная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод. Диагностика. 1. Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице. 2. Объективное исследование. Отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности (110-120 см при доношенной беременности). Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода. 3. Влагалищное исследование: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткрывается, определяется напряженный плодный пузырь. 4. Дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фетометрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, установить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности. Течение беременности. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода. Осложнения: невынашивание беременности; преждевременные роды; преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенеративных изменений (быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пуповины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты); синдром сдавления нижней полой вены; гипотрофия плода. Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности. Если обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода беременность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию. Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необходимо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение: спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол), оксибаротерапия. Частым осложнением в родах является слабость родовой деятельности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсутствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввести внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах. |