Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Преждевременные роды. Преждевременные роды – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в сроки 22-37 нед, в результате которых рождается недоношенный ребенок. Факторы риска невынашивания: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологические заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беременности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный синдром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты). Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевременные роды делятся на угрожающие и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными болями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Моугт быть небольшие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена или укорочена, иногда сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Сердцебиение плода не страдает. При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном исследовании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко наблюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе. Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции. 1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции. Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевременных родов: 1) постельный режим; 2) легкая, богатая витаминами диета; 3). рефлексо- и психотерапия; 4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток; 5) лекарственные препараты. а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен. б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин. в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон — 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить. Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беременность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные подкладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созреванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию. 2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяжелых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Слабость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия. В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений. 3. Кесарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода. Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода. Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблюдение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических мероприятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом. 8. Переношенная и пролонгированная беременность: клиническая картина, методы диагностики, ведение беременности, течение и ведение родов, осложнения для матери и плода. Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности. Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода. Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания. Причины, приводящие к формированию перенашивания: I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола. II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки. III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности. Клинические проявления. При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки. Клинические проявления, обнаруживаемым после родов: а) признаки перезрелости (переношенность) плода (см. выше); б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:
Диагностика. 1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности. 2. Дополнительные методы исследования. а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:
б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4. г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка. д) Электро- и фонокардиография плода. е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед). Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода. Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест. Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода. Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях. Течение беременности, родов и послеродового периода. Переношенную беременность следует считать патологической. Осложнения беременности: гестозы; угроза выкидыша и преждевременных родов; анемия; нарушение свертывающей системы крови у беременной (при антенатальной гибели); нарушение жирового обмена; маловодие; хроническая внутриутробная гипоксия плода; антенатальная гибель плода. Осложнения в родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; клинически узкий таз; нарушение процессов отслойки плаценты; гипоксия плода в родах; родовая травма; разрывы мягких тканей родовых путей; увеличение числа оперативных вмешательств в родах. Осложнения в послеродовом периоде: увеличение частоты гипо- и атонических кровотечений; послеродовые инфекционные заболевания; гипогалактия. Тактика ведения беременности и родов при перенашивании. При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар. Родоразрешение: 1. Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе «Физиологическое акушерство»). 2. Кесарево сечение. Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности. Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода. Профилактика перенашивания беременности: 1. Правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, особенно в период полового созревания, для обеспечения своевременного и правильного развития физиологический функций организма. 2. Диспансерное наблюдение беременных, относящихся к группе риска по перенашиванию беременности. 3. Своевременная госпитализация в стационар для обследования. 4. Полноценное питание, богатое витаминами, особенно комплекс группы В. 5. Проведение физиопсихопрофилактической подготовки к родам, курс электроанальгезии (6-8 сеансов). 6. Проведение комплексного ультразвукового исследования, начиная с 40 недель, беременным группы высокого риска по возникновению перенашивания беременности – для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов. 7. При установлении диагноза истинно переношенной беременности – активная акушерская тактика ведения беременности и родов. 9. Заболевания сердечно-сосудистой системы: пороки сердца, гипертоническая болезнь. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Пороки сердца и беременность. Приобретенные пороки сердца. Составляют 75-90% всех поражений сердца у беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже - аортальный, еще реже – трехстрворчатый. 1. Митральный стеноз. Чаще всего проявляется признаками сердечной недостаточности. Признаки начинают появляться с 12-20 нед беременности, восстановление гемодинамики происходит через 2 года после родов. Стадии/степени митрального стеноза: I стадия - полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке. II стадия - относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет. III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности. Появление застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсутствуют отеки, нет мерцательной аритмии. IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения. Значительный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, значительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дистрофия миокарда. V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка. 2. Недостаточность митрального клапана - в изолированной форме встречается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполнение правого желудочка. |