Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи

• Название: Организация акушерскогинекологической помощи
• Анкор: Ответы к госэкзамену по АиГ.doc
• Дата: 15.09.2017
• Размер: 5.67 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по АиГ.doc
• Тип: Документы; #8488
• Категория: Медицина
• страница: 35 из 83

Клинические проявления болезни: периодические носовые, десневые кровотечения; обильные менструации; появление на коже и слизистых оболочках петехиальной сыпи; появление небольших синяков, «беспричинных» или возникших после легкого надавливания, преимущественно на коже конечностей, особенно ног, животе, груди; отсутствует спленомегалия; печень не увеличена.

Гематологические проявления: тромбоцитопения; во время обострения тромбоциты могут отсутствовать; нормальное или увеличенное количество мегакариоцитов в костном мозге; укорочение жизненного цикла тромбоцитов до нескольких часов вместо 8-10 дней; время кровотечения увеличено; нарушена ретракция кровяного сгустка; плазменные факторы свертывания крови не изменены; количество гемоглобина и эритроцитов уменьшается только после значительного кровотечения.

Течение беременности, родов, послеродового периода.

Болезнь может представлять опасность для матери и плода в случае частых обострений и во многом зависит от характера лечения, предшествующего беременности.

У 1/3 беременных беременность протекает благополучно и не приводит к обострению болезни, у них наблюдается стойкая клиническая и гематологическая ремиссия заболевания. При неблагоприятном течении беременность вызывает обострение болезни обычно во II-III триместрах (у 2/3 больных), причем даже у пациенток с удаленной селезенкой. Среднее количество тромбоцитов при стойкой ремиссии 220×10⁹/л; при обострении – 36×10⁹/л.

Осложнения: угроза самопроизвольного выкидыша у 1/4; гестоз у 1/3; слабость родовой деятельности у каждой 4-ой; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 25%.

Осложнения развиваются преимущественно у женщин с обострениями клинического течения болезни. Спленэктомия, произведенная до беременности, нередко снижает частоту и тяжесть осложнений для матери.

Осложнения со стороны плода и новорожденного: глубокая недоношенность; внутричерепные кровоизлияния; гипотрофия плода; внутриутробная гипоксия плода; тромбоцитопения у новорожденных (60-80%) – клинически проявляется петехиальными кровотечениями, которые появляются сразу или вскоре после рождения; печень и селезенка не увеличены; может быть анемия вследствие повышенной кровоточивости; редко наблюдаются наружные кровотечения -мелена, гематурия. Лечение кортикостероидами показано при количестве тромбоцитов менее 60×10⁹/л.

Акушерская тактика при спокойном течении заболевания без выраженных признаков геморрагического диатеза должна быть выжидательной. Необходимо предупреждать травмы, инфекционные заболевания, не следует назначать препараты, снижающие функцию тромбоцитов (диуретики, антибиотики, препараты фенотиазидового ряда и др.).

Ведение родов.

Предпочтительнее консервативное. Не следует допускать затяжных родов, т.е. родостимуляция должна проводиться своевременно. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах путем назначения сокращающих матку средств.

Досрочное родоразрешение путем КС проводится при: нарастании геморрагии; нарастании анемии; ухудшении общего состояния женщины.

КС в вышеперечисленных ситуациях рекомендуется производить с одновременной спленэктомией. Если КС проводится по акушерским показаниям, то от удаления селезенки можно воздержаться, если операция прошла без массивной кровопотери повышенной кровоточивости.

Беременность противопоказана при частых рецидивах заболевания; выраженной тромбоцитопении, наличии тяжелых осложнений.

Лечение болезни Верльгофа определяется наличием геморрагического синдрома и количеством тромбоцитов (во вторую очередь). Основное лечение – кортикостероиды: преднизолон в дозе 50 мг/сут, при нормализации тромбоцитов доза постепенно снижается; при появлении рецидивов дозу опять увеличивают и в дальнейшем лечение не прекращают, а переходят на поддерживающую дозу 10-20 мг/сут. Во время беременности можно попытаться ограничиться меньшей дозой (30-40 мг), учитывая высокий уровень эндогенного кортизола в этот период и возможность неблагоприятного воздействия на плод.

Перед родами за 1-1,5 нед. Всем беременным назначается преднизолон профилактически в поддерживающей дозе 10-15 мг/сут, в зависимости от состояния больной.

В послеродовом периоде лечение продолжают (в убывающей дозировке). Кормление грудью противопоказано, так как кортикостероиды в значительном количестве переходят в молоко.

Показания к гемотрансфузии резко ограничены (при выраженной анемии), переливают индивидуально подобранные отмытые эритроциты, переливание тромбоцитов противопоказано, т.к. может усугубить тромбоцитопению.

Если эффекта от кортикостероидов нет, показан другой патогенетический метод лечения – спленэктомия. Увеличение количества тромбоцитов происходит уже через 2 недели после операции. Во время беременности спленэктомия показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии и частых рецидивах. Операцию лучше проводить в I триместре беременности или после родов, т.к. после оперативного вмешательства наблюдается большое число преждевременных родов и гибель плода.

11. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Влияние на плод и новорожденного.

В клинической практике различают 4 основных вида сахарного диабета у беременных:

1) I тип - инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу.

2) II тип - инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием.

3) III тип - гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

4) IV тип - вторичный диабет - это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ; трансплантация органов.

Течение и ведение беременности и родов.

При сахарном диабете осложнения беременности и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физио­логическом течении.

Осложнения беременности: угрожающее невынашивание; инфекционные осложнения беременности (пиелонефрит, многоводие); угрожающая внутриутробная гипоксия плода; макросомия плода; внутриутробное инфицирование плода; гестоз второй половины беременности; многоводие.

Осложнения родов: интранатальная гипоксия плода; дистоция плечиков плода; преждевременная отслойка плаценты; раннее излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; поврежедние мягких тканей родовых путей; кровотечение в раннем послеродовом периоде; септические послеродовые осложнения; диабетическая фетопатия.

Влияние на плод и новорожденного.

Симптомы диабетической фетопатии: масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно­шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере­хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи­тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве­дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново­рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо­ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив­шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей - незре­лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень со­держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка­пельного введения глюкозы.

Ведение беременности и родов.

Каждая больная сахарным диабе­том подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.

1) До 12 недель.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонги­ровании беременности.

Противопоказания к сохранению беременности: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью, сочетание диабета с активным ревматизмом, туберкулезом, пороками ССС и др. заболеваниями в стадии декомпенсации.

При пер­вой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздей­ствия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина посте­пенно увеличивается, достигая максимума к 30-31 нед., после 32 нед. начина­ется постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия.

Наблюдение за беременными, страдающи­ми сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом.

2) В 20-24 недель.

Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

3) В 32 недели.

Цель: дородовая госпитализация, уточнение доз инсулина, лечение возможных осложнений диабета, контроль за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения.

Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптималь­ным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания.

Показания для родоразрешения ранее 37 нед.: развитие и утяжеление ретинопатии, диабетического гломерулосклероза; тяжелый гестоз 2-ой половины беременности; появление признаков декомпенсации сахарного диабета не поддающегося лечению; признаки нарушения жизнедеятельности плода.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс ме­роприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррек­цией его назначением простого инсулина.

Родоразрешение:

1. Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание.

2. Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склон­ностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г.

Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.

Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной.

12. Заболевания почек при беременности (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь). Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Осложнения для матери и плода.

Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.

Пиалонефрит и беременность.

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен­ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.

Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Наличие в организме инфекционного очага (цистит, кольпит, тонзиллит, кариес, энтероколит и др.) также способствует возникно­вению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.

Классификация гестациониого пиелонефрита:

1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;

2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия.Клиника острого пиелонефрита:

1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы.

2. Гектическая температура, до 39-40С, проливной пот при высокой тем­пературе.

3. Тошнота, рвота.

4. Дизурические расстройства.

5. Рези при мочеиспускании.

6. Может быть метеоризм, вздутие живота.

7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой.

8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб.

9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Хронический пиелонефритнередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.

Течение и ведение беременности.

Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз­витию осложнений.

Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от давно­сти пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Вы­деляют три степени риска:

I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности

II степень - хронический пиелонефрит, развившийся до наступления бе­ременности;

III степень - пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Ведение беременности и родов.

Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите.

Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;

Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.

2) За 2 недели до родов.

Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.

Лечение больных пиелонефритом при беременности:

1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников.

2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина - в I триместре бе­ременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут - во II и III триместрах.

Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон - во второй половине беременности.

Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК - на­значают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотика­ми в течение 2 недель.

Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.

3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не реко­мендуется.

4. Витаминотерапия.

5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок).

6. Растительные мочегонные - почечный чай, отвар листьев толокнянки - в период ремиссии

7. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин.

8. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквили­заторы.

9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

10. При безуспешности консервативного лечения показана операция - нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.