Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Лечение. В периоды обострений хронической пневмонии назначают антибиотики. Также необходима кислородотерапия - ингаляции, кислородная "пенка", кислородная палатка и пр. Весьма эффективно применение эуфиллина, так как при этом снижается давление в малом круге кровообращения, т.е. эуфиллин действует на основной патогенетический механизм легочного сердца. Кроме того, эуфиллин снимает бронхоспазм. При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды и мочегонные средства. Не следует ограничивать прием муколитических средств (термопсис, терпингидрат, натрия бензоат). Препараты, угнетающие дыхательный центр у женщины и плода, противопоказаны. Роды у больных хронической пневмонией I и II стадии не имеют особенностей. Родоразрешение. 1. Через естественные родовые пути. Во время родов необходима терапия: постоянная ингаляция кислорода, при II стадии заболевания введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. У больных хронической пневмонией III стадии потуги выключают с помощью акушерских щипцов. 2. Кесарево сечение (у больных хронической пневмонией III стадии). При хронической пневмонии III стадиитерапия должна включать внутривенное введение сердечных гликозидов. 3. Бронхиальная астма - аллергическое заболевание. Чаще развивается до беременности, но может впервые возникнуть во время беременности. Возникновение астмы у беременных связывают с изменениями, происходящими в организме женщины, в частности с изменением синтеза простагландинов, вызывающих бронхоспазм. Астма, возникшая во время беременности, может исчезнуть после родов, но может остаться как хроническое заболевание. Заболевание у беременных протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодически возникающими астматическими состояниями, нестойким эффектом от лечения. Течение и ведение берменности и родов. Течение астмы ухудшается в I триместре беременности. Приступы бронхиальной астмы во время родов возникают редко, особенно при профилактическом назначении в этот период бронхолитических средств или глюкокортикоидных препаратов. Осложнения: гестоз, преждевременные роды, рождение маловесных детей, антенатальная гибель плода (редко). Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может встать вопрос о досрочном родоразрешении. У больных бронхиальной астмой роды могут быть самопроизвольными, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить. Лечение. Купирование приступа. 1. В легких случаях применяются: а) бронхолитические препараты в виде ингаляций и таблеток: адреномиметика изадрина, вводимого с помощью ингалятора и в таблетках по 0,005 г под язык, или алупента (астмопент) по 0,02 г под язык или 1-2 вдоха из ингалятора; микстуры, состоящей из эуфиллина (3 г), алтейного сиропа (40 мл) и 12 % этилового спирта (360 мл), по 1 столовой ложке на прием. Теофедрин или антастман, солутан противопоказаны, т.к. содержат фенобарбитал и красавку б) горячее питье, горчичники или банки. 2. В тяжелых случаях лечение больных с астматическим состоянием обязательно проводят в стационаре: внутривенно вводят 10 мл 2 4% раствора эуфиллина в 40 % растворе глюкозы или медленно капельно 10-15 мл эуфиллина с 1 мл эфедрина в 200-300 мл 5 % раствора глюкозы. При сердечной недостаточности добавляют коргликон. Одновременно больной дают кислород. Если приступу способствовала инфекция, назначают антибиотики, переносимые больной и не оказывающие отрицательного влияния на плод. В случае недостаточного эффекта в мышцу или вену вводят 30 мг преднизолона каждые 3 ч до купирования астматического состояния, постепенно увеличивая интервалы между инъекциями. При метаболическом ацидозе вливают 200 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Подкожно вводят 2-4 мл кордиамина для стимуляции дыхательного центра. Если в течение 1-1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется аускультативная картина "немого легкого", то при помощи анестезиолога приступают к искусственной вентиляции легких с активным разжижением и отсасыванием мокроты. Важное значение имеет исключение из диеты продуктов с высокими аллергенными свойствами (цитрусовые, яйца, орехи) и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда). В ряде случаев нужно сменить работу, если имеются производственные вредности, играющие роль аллергенов (химикаты, антибиотики и др.). Миопия и беременность. Беременность может значительно ухудшать течение глазных болезней, связанных с поражением роговицы, хрусталика, сетчатки, сосудистого тракта и зрительного нерва. Миопия. Нормально протекающая беременность в большинстве случаев не влияет на миопический процесс. Прогрессирование миопии может быть обусловлено развитием раннего токсикоза и гестоза беременных. Течение и ведение беременности. В течение беременности могут возникать такие осложнения, как кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, в связи с чем требуется срочное лечение у окулиста. С целью профилактики возможных осложнений необходимы динамическое наблюдение окулиста, витаминотерапия, назначение препаратов кальция и рутина, предупреждение и лечение гестоза. Показано бережное родоразрешение - сокращение периода потут (наложение акушерских шипцов). При высокой степени миопии, а также ее осложнениях производят кесарево сечение. Показаниями к прерыванию беременности являются злокачественное течение миопии, неблагоприятное влияние предыдущих беременностей на миопический процесс, тяжелые миопические изменения в обоих глазах. 14. Заболевания, передаваемые половым путем: герпес, хламидиоз, бактериальный вагиноз, цитомегаловирус, кандидоз, гонорея, трихомоноз. Герпес и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). Хламидиоз и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). Бактериальный вагинз и беременность. Бактериальный вагиноз – это нарушение нормального баланса между различными группами микроорганизмов, которые обычно присутствуют во влагалище. При бактериальном вагинозе происходит нарушение соотношения между лактобактериями и анаэробами во влагалище: количество лактобактерий меньше, чем в норме, тогда как количество анаэробов – резко увеличено. Факторы, приводящие к развитию бактериального вагиноза: прием антибиотиков, смена климата, смена полового партнера, использование внутриматочной спирали, применение менструальных тампонов, изменение гормонального статуса: беременность, прием оральных контрацептивов. Симптомы: появление повышенного количества выделений из влагалища, которые могут иметь неприятный запах (запах тухлой рыбы) и/или сопровождаться незначительным зудом в области наружных половых органов. Возможно течение бессимптомной формы бактериального вагиноза. Течение и ведение беременности. Осложнения: развитие воспалительных заболеваний тазовых органов, преждевременное прерывание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, возникновение хорионамнионита, послеродового и послеоперационного эндометрита. Лечение: В I триместре беременности для лечения бактериального вагиноза возможно назначение клиндамицина 2% в виде вагинального крема по 5,0 г 3 - 7 дней или повидон-йод по 1 вагинальной свече в день 14 дней или с 10-й недели Тержинан по 1 вагинальной таблетке 10 дней. Во II триместре беременности арсенал препаратов для лечения бактериального вагиноза может быть дополнен клотримазолом по 1 вагинальной таблетке 10 дней, а ткже назначением внутрь клиндамицин по 300 мг 2 раза - 7 дней. В III триместре дополнительно к перечисленным препаратам может быть использован орнидазол по 500 мг 2 раза - 5 дней, или метронидазол по 500 мг 2 раза - 7 дней, а также свечи виферон-2 или кип-ферон по 1 свече 2 раза 10 дней ректально. Цитомегаловирусная инфекция и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). Кандидоз и беременность. Вагинальный кандидоз - это специфическая инфекция половых путей женщины, вызванная дрожжеподобным грибком кандида. Частота возникновения вагинального кандидоза у беременных составляет около 30%, а перед родами до 40%, вследствие снижения иммунной функции организма и гормональных нарушений. В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida инфекции влагалища: 1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре. 2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. 3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания. Клинические формы: а) кандидоносительство б) острый генитальный кандидоз в) хронический рецидивирующий кандидоз Клиника: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах, усиливающийся после половых контактов. Течение беременности. Первый эпизод кандидоза у женщин часто отмечается во время беременности и приводит к серьезным осложнениям. Осложнения: инфекцирование плода и околоплодных оболочек во время беременности, самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды; малентькая масса новорожденного; гипоксия плода; преждевременное излитие околоплодных вод; раневая послеродовая инфекция (эндометрит). Лечение: антимикотики местного применения. Гонорея и беременность. Гонорея - инфекционное заболевание организма человека, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся в основном половым путем. Различают 3 формы гонореи: а) свежая - длительность заболевания до 2 месяцев: острая, подострая, торпидная б) хроническая - давность заболевания более 2 месяцев в) гононосительство Течение беременности. Осложнения: гонорейный сепсис у родильницы, преждевременное излитие околоплодных вод, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, внутриутробное и интранатальное заражение плода. При острых формах верхних отделов полового тракта зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, гонококки, проникающие в матку, встречают препятствие и прерывания беременности не наступает. Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение - до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто, сопровождается небольшими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности. Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными. При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в первые 3 месяца беременности, когда не вся полость матки заполнена плодным яйцом. Начиная с 4-го месяца продвижение гонококка во внутренние половые органы невозможно. Это объясняется тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярной и плодное яйцо закрывает внутренний зев. В период беременности свежая гонорея в основном протекает как многоочаговое заболевание. Клинические проявления гонореи в послеродовом периоде: у некоторых больных в первые дни послеродового периода гонорея проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38 градусов С. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими проявлениями различной степени. Генерализация гонорейной инфекции в послеродовом периоде происходит чрезвычайно редко. Обследование беременных: использование бактериоскопического и культурального метода диагностики. Беременным с подозрением на хроническую гонорею проводится провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера - 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя. Внутримышечно вводят 5 мл аутокрови и гоновакцину с 200 млн м. т. или только гоновакцину. Лечение: 1. Беременным с гонококковым уретритом, эндоцервицитом, проктитом или фарингитом назначают цефтриаксон, 250 мг в/м однократно. Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, дополнительно назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 сут. 2. При гонококковом сепсисе назначают цефтриаксон, 1 г в/в или в/м 1 раз в сутки в течение 7-10 сут. 3. При аллергии к b-лактамным антибиотикам назначают спектиномицин. Необходимо помнить, что этот препарат может оказывать ототоксическое действие на плод. 4. Новорожденным для профилактики гонококкового конъюнктивита назначают 1% раствор нитрата серебра. 5. Через 5-7 сут после окончания лечения гонореи проводят повторные посевы. Трихомоноз и беременность. Трихомоноз выявляют у 3,6-9,1 % беременных. Течение беременности. Клиническая картина. Заболевание нередко сопровождается обильными жидкими выделениями из половых путей, зудом в области наружных половых органов различной интенсивности, дизурическими явлениями. Во время беременности заболевание протекает по типу многоочагового поражения мочеполовых органов. В воспалительный процесс вовлекаются влагалище, большие железы преддверия влагалища, шейка матки, мочеиспускательный канал. Характерно развитие эрозивных и язвенных вульвитов и вагинитов. Осложнения: воспаление плодных оболочек, преждевременные роды. Лечение: в первой половине беременности применяют местные виды терапии (обработка влагалища октиносептом), со второй половины, т.е. не ранее чем в 20 нед, - флагил (метронидазол, трихопол, клион) внутрь в курсовой дозе 5 г (по 0,25 г 2 раза в день после еды) в течение 10 дней. Микоплазмоз и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). 15. Инфекционные заболевания: вирусный гепатит, грипп, корь, краснуха, токсоплазмоз, сифилис. Вирусный гепатит и беременность. Вирусный гепатит - острое инфекционное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы желудочно-кишечного тракта и печени. Заражение может наступить вирусами А, В, С, Е. Клиническая картина. Под влиянием гормональных метаболических и иммунных факторов гепатиты протекают тяжелее, с укороченным преджелтушным периодом, затем в течение 1-3 нед. развивается желтушный период, за которым следует сравнительно короткий период послежелтушной реконвалесценции. У большинства беременных преджелтушный период протекает по типу диспепсических расстройств (тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии); возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры; возможен астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, раздражительность). Иногда развивается латентный вариант - темная окраска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических предвестников. У некоторых больных в преджелтушный период заболевания развивается интенсивный зуд. Исходом заболевания может быть переход в хронический гепатит, острая дистрофия печени, возможен летальный исход. При этом смертность беременных, рожениц и родильниц в 3-4 раза превышает таковую у небеременных. У отдельных беременных может развиться коматозное состояние с весьма высокой летальностью. Диагностика. Для диагностики заболевания у беременных широко используют специфические маркеры инфекционного процесса, маркеры цитолиза и печеночно-клеточного некроза: аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ, альдолаза и т. д.), показатели гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Из других методов у беременных используют УЗИ печени. Обследование и лечение беременных острым вирусным гепатитом проводит инфекционист совместно с акушером. Течение беременности. Осложнения: угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, в родах и раннем послеродовом периоде увеличивается риск кровотечений в связи с развитием ДВС-синдрома.. Однако после выкидыша или родов состояние больных не улучшается, а только прогрессивно ухудшается. Лечение гепатитов у беременных проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментозных препаратов на плод и печень беременной. Исходы заболевания для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, так как материнские антитела против вируса быстрее проникают через плаценту, чем поверхостный антиген HBsAg. Имеет значение срок беременности, при котором женщина заболевает гепатитом. Если заболевание развивается в ранние сроки, то только 10% детей становятся серопозитивными, если в III триместре беременности - число таких детей увеличивается до 76%. При повреждении плаценты и незначительном содержании антител плод может быть инфицирован. Ребенок может заразиться в процессе родового акта, если мать больна гепатитом В или С, а у ребенка есть трещины на коже или слизистых оболочках. |