Ответы к госэкзамену по АиГ. Организация акушерскогинекологической помощи
 Скачать 5.67 Mb.
|
|
Тактика ведения беременности. Главный принцип ведения беременности в острой стадии вирусного гепатита любой этиологии состоит в сохранении ее. Прерывание беременности резко ухудшает течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям. Профилактика. Всем беременным, имевшим контакт с больными вирусным гепатитом А, однократно вводится внутримышечно 3-5 мл гамма-глобулина, что предотвращает или ослабляет тяжесть течения того, что в данном случае речь идет о кишечной инфекции. Для профилактики распространения гепатита В и С среди беременных выявляют носительниц HBsAg и антител к вирусу гепатита С. Такие женщины должны родоразрешаться в родильных отделениях инфекционных больниц с использованием одноразовых шприцев и белья. Новорожденным в первые 24 часа после рождения проводят сочетанную активную и пассивную иммунизацию: вакциной и гипериммунным гамма-глобулином. Грипп и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). Корь и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). Краснуха и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). Токсоплазмоз и беременность (см. вопр 9 в разделе неонатология). Сифилис и беременность. Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передается преимущественно половым путем, характеризуется поражением всех органов органов и тканей, имеет хроническое и волнообразное течение. Клиническая картина. В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис. Первичный сифилис возникает после инкубационного периода продолжительностью 10-90 дней (обычно в течение 6 нед). Для беременных наиболее характерны шеечный шанкр (внедрение возбудителя в размягченную шейку матки) и твердый шанкр, который обычно самостоятельно регрессирует через 2-6 нед. Наличие твердого шанкра часто сопровождается безболезненным увеличением паховых лимфатических узлов. Вторичный сифилис развивается спустя примерно 8 нед после заживления твердого шанкра в виде различной кожной сыпи, а также алопеции. Следует отметить, что проявления вторичного сифилиса остаются незамеченными у 25 % беременных. Третичный сифилис развивается с 3-го по 6-й год от начала заболевания, а иногда даже через 10 лет после заражения. Проявляется бугорками и узлами (гуммами) на коже, слизистых, в тканях и органах. Возможно развитие позднего висцерального и нейросифилиса. Течение беременности. Беременность не влияет на течение первичного и вторичного сифилиса. Осложнения: выкидыш (на 12-16-й неделе беременности), мертворождение, преждевременные роды, рождение детей с ранними проявлениями врожденного сифилиса, рождение внешне здорового ребенка со стойко положительными серологическими реакциями, у которого в последующем развиваются симптомы сифилиса (раннего или позднего), слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты. Ведение беременности. Диагностика: при подозрении на сифилис проводят микроскопическое и серологическое исследования. Микроскопию проводят в темном поле. Исследуют отделяемое твердого шанкра или эрозивных папул. При отрицательном результате микроскопии проводят нетрепонемные тесты: реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном и реакцию преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном. Более специфичны трепонемные тесты: реакция иммунофлюоресценции-абсорбции и реакция иммобилизации трепонем. Ложноположительные результаты наблюдаются менее чем в 1% случаев. При своевременном лечении беременность протекает без особенностей. Лечение: 1. Для лечения первичного, вторичного и третичного сифилиса применяют бензатинбензилпенициллин. 2. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 сут при первичном и вторичном сифилисе и в течение 15-30 сут - при третичном. Тетрациклин беременным противопоказан. Лечение матери до 16-й недели беременности предотвращает врожденный сифилис у ребенка. Лечение, начатое после 16-й недели беременности, устраняет инфекцию, однако у ребенка могут наблюдаться изменения, характерные для врожденного сифилиса. 16. Острая хирургическая патология: острый аппендицит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит. Аппендицит и беременность. Аппендицит - воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 - 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зависит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %. Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время беременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 - 21-й недели беременности (максимально к 37 - 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяжению его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухудшению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной микрофлоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани. Клиника. В первой половине беременности ведущим симптомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но иногда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 - 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц живота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко: а) симптом Ровзинга - усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный). б) симптом Ситковского - усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный). в) симптом Бартоломье-Михельсона - усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. г) симптом Щеткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой). Дифдиагностика. В первую половину беременности острый аппендицит необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях производят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности. Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от а) правостороннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рвота. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом случае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консервативное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита. б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии. Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппендицита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического статуса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция. 1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибиотиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распространенностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после проведенной аппендэктомии в первой половине беременности. 2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы: а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову. б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы. в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора. В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и признаков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день. Лечение осложнений острого аппендицита: 1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 - 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита. 2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последующей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и далее проводят лечение перитонита. Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита 1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию. 2. если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию. При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение. Острый холецистит и беременность. По распространенности среди хирургических заболеваний у беременных острый холецистит занимает второе место (после острого аппендицита). Частота распространения 1 на 1000 - 2000 беременных. Классификация острого холецистита (B.C. Савельев, Е.Г Яблоков): 1. Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный. 2. Осложненный (калькулезный, бескаменный): механической желтухой, околопузырным инфильтратом¸ околопузырным абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом Осложнения, возникающие при остром холецистите: преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность. Клиническая картина. Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения; острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину. Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации; симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; симптом Мюсси - боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где идет диафрагмальный нерв; симптом Боаса - боль при надавливании справа от VIII - X грудных позвонков на спине; симптом Керра - боль на вдохе при пальпации правого подреберья. При катаральном холецистите интоксикации нет, температура субфибрильная или нормальная; симптомы раздражения брюшины локальные в области правого подреберья или их нет; наблюдается повышение тонуса матки, но при пальпации матка безболезненна; сердцебиение плода нормальное. При прогрессировании процесса состояние беременной ухудшается, нарастает интоксикация, появляется озноб, температура повышается до 38°С, симптомы раздражению брюшины усиливаются, со стороны матки могут появляться нерегулярные схватки, но изменений со стороны шейки матки нет. Диагностика. Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беременных такая же, как у небеременных. 1. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина в сыворотке (прямого и непрямого); повышение активности аминотрансфераз; появление билирубина в моче (билирубинурия). 2. УЗИ. 3. Рентгенография и изотопное исследование. При проведении рентгенографии с использованием контрастных веществ необходимо экранирование живота. Тактика ведения беременной и лечение обсуждаются совместно с хирургом. Лечение. 1. Консервативное: а) аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24 - 48 ч) назначают щадящую диету; б) инфузия жидкостей (раствр Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин); в) анальгетики и спазмолитики - но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл; г) с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины); д) антигистаминные препараты (тавегил и др.). 2. Хирургическое. Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2-3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. При возможности отсрочить оперативное вмешательство, его проводят через 3-4 недели после начала заболевания, когда нет острых явлений. Техника хирургической операции типичная. Акушерская тактика: роды ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение производится при наличии акушерских показаний. Острая кишечная непроходимость и беременность. Во время беременности частота ОКН возрастает в 2-3 раза, особенно в III триместре беременности, по сравнению с частотой этой патологии среди больных хирургического стационара, которая составляет 3,5%. Частота заболевания во время беременности - 1:40 000-1:50 000 родов. По клиническому течению заболевания выделяют две формы непроходимости: а) динамическая: паралитическая, спастическая. Во время беременности наблюдается чаще, вследствие снижения возбудимости матки и кишечника в результате действия прогестерона. б) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная. Чаще возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций, при аномалиях развития органов ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной брыжейке, склонности к атонии кишечника, а также при наличии внутренних грыж, опухолей в брюшной полости. Наиболее часто встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость (заворот тонкой кишки). Она обычно возникает вследствие усиленной перистальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина механической непроходимости кишечника бывает самой разнообразной. Наиболее тяжелая картина возникает при перекручивании брыжейки или ущемлении петель тонкого кишечника, в результате чего нарушается кровообращение и развивается картина «острого живота» с явлениями выраженной интоксикации и гемодинамических нарушений. Клиническая картина проявляется острыми схваткообразными болями в животе. Язык сухой, обложен, наблюдается тошнота, рвота, задержка стула и газов. Пульс до 120-130 уд/мин, дыхание учащено до 30 в мин. При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки по всему животу. Раздутые петли кишечника создают впечатление о наличии опухоли в брюшной полости. Наблюдается повышение температуры до 38 - 38,5° С, резко нарастает лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны растянутые газом петли кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них (чаши Клойбера). При высокой непроходимости тонкого кишечника чаши значительно меньших размеров, чем при низкой непроходимости. Для диагностики можно применять колоноскопию фаброэндоскопом. Кишечная непроходимость при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренными, непостоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдается рвота, задержка газов, явления интоксикации. Выраженное вздутие живота может отсутствовать. |