|
Пропед. -3анятие 1-2. Организация клиники ортопедической стоматологии стоматологические поликлиники лечебные учреждения, приспособленные для оказания всех видов стоматологической помощи
ОРГАНИЗАЦИЯ КЛИНИКИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Стоматологические поликлиники – лечебные учреждения, приспособленные для оказания всех видов стоматологической помощи. Основной вид стоматологических лечебных учреждений, количество и расположение поликлиник определяются нуждаемостью населения в стоматологической помощи. Стоматологические отделения – структурная единица стоматологической клиники или поликлиники, приспособленная для оказания стоматологической помощи своего профиля. Они могут входить в многопрофильные больницы и госпитали, иногда работают самостоятельно. Виды отделений: ¾ терапевтическое отделение – лечение кариеса и его осложнений, некариозных поражений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также нейростоматологических заболеваний; ¾ ортопедическое отделение – все виды протезирования, лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, нередко ортодонтическая помощь; ¾ хирургическое отделение – хирургическое лечение стоматологических заболеваний; ¾ детское отделение – оказание стоматологической помощи детям; ¾ ортодонтическое отделение – лечение аномалий прикуса и положения отдельных зубов. Чаще всего является структурной единицей детского отделения; ¾ отделение гигиены и профилактики – обучение гигиене полости рта и проведению профилактических мероприятий. Стоматологические кабинеты – чаще всего структурная единица отделения, ограниченная одним помещением, иногда самостоятельное лечебное учреждение, производит оказание помощи согласно своему профилю. 11 Назначения узкоспециализированных кабинетов и других звеньев стоматологической поликлиники: y холл для ожидания – пациенты ожидают приема; y регистратура осуществляет распределение пациентов по отделениям, назначение на прием к врачу, хранение историй болезни пациентов; y смотровой кабинет – производится осмотр полости рта пациента, выясняется, в какой стоматологической помощи он нуждается; y рентген-кабинет – производится рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний; y физиотерапевтический кабинет – осуществляется лечение с помощью физиопроцедур (электрофорез, лазер и др.); y зуботехническая (зубопротезная) лаборатория – изготовление протезов и ортодонтических аппаратов. Стоматологическое ортопедическое лечение состоит из ряда действий, осуществляемых врачом-ортопедом в клинике и зубным техником в зубопротезной лаборатории. Ортопедическое отделение (кабинет) рассчитано на одновременную работу нескольких врачей-ортопедов. Клиническое отделение (кабинет) имеет рабочие места врачей, сестринский блок, стерилизационный блок. Рабочее место врача-стоматолога-ортопеда должно быть оборудовано стоматологическим креслом, стоматологической установкой с плевательницей, гидроблоком и блоком управления, осветительным прибором, врачебным столиком, стоматологическим стулом (рис. 2). Рис. 2. Стоматологическая установка 12 Стоматологическое кресло устанавливают напротив окна так, чтобы обеспечить достаточный доступ дневного света. Стоматологическая установка находится слева от больного. Реостат включения бормашины должен находиться справа от кресла, у ног врача, чтобы можно было работать, сидя на стоматологическом стуле. Врачебный столик расположен справа от больного и предназначен для размещения необходимых для приема больного инструментов, медикаментов и материалов. Инструменты ортопедического отделения: боры колесовидные (для снятия металлических коронок); дискодержатели; карборундовые и алмазные камни и головки, набор алмазных боров; диски сепарационные металлические и алмазные, шпатели широкие (для замешивания гипса и других оттискных материалов; шпатели для замешивания цемента; коронкосниматели (аппарат Коппа) для снятия ортопедических конструкций; щипцы крампонные, клювовидные, наконечники прямые, угловые и турбинные, ножницы для металла; нож для гипса; наковальня, зуботехнический молоток; горелка газовая или спиртовая; чашки резиновые (для замешивания гипса); металлические ложки – оттискные; фрезы металлические (для обработки пластмассового протеза); зубоврачебное зеркало; зубоврачебные пинцеты; зонды прямые и угловые (рис. 3–8). Рис. 3. Наконечники: а – турбинные; б – прямые для пневматических и электрических микродвигателей; в – прямой стоматологический зуботехнический; г – переходники для присоединения прямых и угловых наконечников 13 Рис. 4. Внутреннее (а) и наружное (б) водяное охлаждение режущего инструмента в турбинном наконечнике. Фиксация наконечника в руке перед препарированием (в) и при замене режущего инструмента (г, д); е – на нижней поверхности головки турбинного наконечника видны три пары сфокусированных относительно друг друга и рабочей поверхности бора выходных отверстий для охлаждения воздушно-водяной смесью. Ниже головки видны два выхода фиброоптического освещения (22000 люкс) рабочей поверхности режущего инструмента и операционного поля Рис. 5. Формы рабочей поверхности стальных (а) и твердосплавных (б) боров, полиров (в) и финиров (г) 14 Рис. 6. Алмазные круги и головки различных фасонов и схема их рабочей поверхности (а). Шлифовальные (б – круги, в – головки) и полировальные (г) инструменты 15 Рис. 7. Сепарационные диски различных размеров (слева). На схемах (справа) показана их рабочая поверхность Рис. 8. Формы рабочей поверхности стоматологических фрез 16 Для изготовления зубного протеза в лаборатории необходима организация в ней нескольких комнат (блоков): заготовительной (основной), гипсовочной, формовочной, полимеризационной, паяльной, полировочной, литейной. Заготовительная комната предназначена для выполнения ряда основных процессов по изготовлению зубного протеза (моделировки, изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, постановки искусственных зубов). Для выполнения процессов, связанных с изготовлением протезов, необходимо иметь специально оборудованное рабочее место для зубного техника. Это специальный стол размером 10,7 м, поверхность стола спереди имеет полукруглый вырез. По центру выреза к краю стола прикреплен деревянный выступ, где техник обрезает гипсовые модели, обрабатывает ортопедические конструкции. Непосредственно под вырезом в столе находятся ящики для хранения инструментария, сбора отходов. К рабочему столу подведен газ, стол оснащен газовой горелкой, необходимой для подогревания инструментов, плавки легкоплавких металлов. На столе также должны быть осветительный прибор, шлифовальный мотор (слева от работающего) и портативная зуботехническая бормашина. Гипсовочная комната предназначена для получения гипсовых моделей, гипсовки их в кювету, освобождения готовых протезов от гипса и т.д. Для этого в ней размещают стол с 2–3 отверстиями для отходов гипса, ящиками для хранения кювет, артикуляторов, окклюдаторов, водопроводными кранами. На столе также устанавливаются ящик (бункер) для хранения гипса и пресс для выдавливания гипса из кювет. Формовочная и полимеризационная комнаты предназначены для приготовления пластмассы и изготовления пластмассовых протезов (полимеризации пластмасс). Паяльная комната необходима для паяния металлических конструкций. В литейной комнате устанавливаются литейные аппараты, предназначенные для отливки деталей зубных протезов из различных сплавов металлов, пескоструйный аппарат для отделения 17 огнеупорной массы от металла, шлифмотор для обрезания литниковой системы. Полировочная комната оснащена шлифмоторами с мощными пылеуловительными системами, с помощью которых полируют протезы. Зуботехнические инструменты, необходимые зубному технику: шпатель, пинцет, набор щипцов (крампенные, кусачки, круглогубцы), ножницы (для резки металла), молоточек зуботехнический, наковальня, напильники, гипсовый нож, резиновые чашки, шпатель для замешивания гипса, инструменты для обработки пластмассы (шаберы, штихели) (рис. 9, 10, 11). Конструирование современных бормашин идет по пути увеличения скорости вращения бора, уменьшения размеров бормашины и повышения надежности ее в работе. Рис. 9. Зуботехнический инструментарий Рис. 10. Чашки резиновые для замешивания гипса Рис. 11. Ложки для снятия оттисков 18 В последние годы стали широко применяться турбинные бормашины, в которых вместо электродвигателя используют миниатюрную турбину, вмонтированную в наконечник. Вращение турбины происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. Скорость вращения бора при этом 300000–500000 об/мин. Это позволяет без усилий и давления на зуб препарировать любую кариозную полость, быстро трепанировать зуб при осложненном кариесе. Отсутствие вибрации приводит к уменьшению болевых ощущений пациента, облегчает и ускоряет работу врача. Препарирование зубов на турбинной бормашине необходимо проводить прерывистыми касательными движениями с обязательным водяным охлаждением во избежание термического ожога пульпы. В стоматологическую установку вмонтированы: дублирующий блок для работы с ассистентом, скаллер, стекловолоконная оптика, пистолет вода-воздух, микромотор. Принцип работы турбинной бормашины заключается в том, что компрессор, приводимый в движение электродвигателем, создает и поддерживает в ресивере давление от 4 до 6 атм. Клапан регулировки позволяет регулировать выходное давление в соответствии с рабочим давлением используемого турбинного наконечника. Установленное давление отображается на манометре. Вода в водяном баке поддерживается давлением воздуха на ресивере. При нажатии на педаль напряжение подается на электропневмоклапан, который открывает подачу воздуха и воды к турбинному наконечнику через турбинный рукав. Современные конструкции стоматологических кресел отличаются более современными формами, лучшей отделкой и надежностью в работе. Управление креслом электрифицированное: отклонение спинки по вертикали в пределах 90º осуществляется с помощью кнопок, расположенных сбоку на спинке кресла. При решении профилактических, санитарно-гигиенических вопросов стоматологи должны руководствоваться рекомендациями основного официального документа «Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала». 19 Оптимальным вариантом устройства и размещения стоматологических поликлиник является отдельно стоящее типовое здание, где предусмотрено соблюдение всех гигиенических условий, необходимых для работы медицинского персонала, пребывания пациентов. Однако возможны варианты: отдельные стоматологические кабинеты в национальных центрах, объединенных больницах, общих поликлиниках ЦСМ, ГСВ, санаториях, школах; частные кабинеты в жилых зданиях. Не разрешается размещать стоматологические кабинеты и зуботехнические лаборатории в подвальных помещениях зданий – там могут находиться только душевые и гардероб для персонала. В стоматологическом кабинете на одно рабочее место должна быть выделена площадь не менее 14 м2 , на каждое дополнительное кресло добавляется по 7 м2 . При этом число дополнительных кресел в кабинете не должно быть более 2, т.е. всего кабинет должен быть рассчитан на 3 кресла и его площадь должна быть не менее 28 м2 . Однако если кресло оснащено современной стоматологической установкой, то на дополнительное кресло полагается уже 10 м2 , и общая площадь кабинета на 3 кресла возрастает до 34 м2 . Высота стоматологического кабинета должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить как минимум 12 м2 воздуха на 1 человека. В лечебных кабинетах и помещениях зуботехнической лаборатории должны быть отдельные раковины для мытья рук персонала, специальные раковины для других производственных целей. Обязателен стол для стерильных материалов и инструментария. Стены и потолки должны быть гладкими, без трещин и щелей, окрашены красками в белый цвет. Полы настилаются рулонным поливинилхлоридным материалом, швы свариваются. Двери и окна окрашиваются эмалями или масляной краской белого цвета для увеличения освещенности за счет отраженного света. Для поддержания оптимального микроклимата стоматологические поликлиники оборудуются центральным водяным отоплением. Поверхности приборов должны быть гладко окрашенными, легко поддаваться влажной уборке. Предусматриваются приточно-вытяжная вентиляция, легко открывающиеся форточки, местные пылеулавливающие устройства для полировочной установки, вытяжные 20 зонты в литейной над печью центробежного литья, над газовой плитой и рабочим столом в полимеризационной. С целью нормализации микроклимата показано применение бытовых кондиционеров. Средняя температура воздуха в помещениях 18–25 0 С. Окна стоматологических кабинетов следует ориентировать на север. При неправильной ориентации рекомендуется в летнее время прибегать к затемнению окон при помощи штор, жалюзи и др. Общее искусственное освещение должно быть предусмотрено во всех помещениях без исключения, кроме того, оборудуется местное освещение. Существуют дополнительные требования к зуботехнической лаборатории: основная (заготовочная) комната должна иметь высоту 3–3,5 м, объем 13 м3 , стены гладкие, окрашенные. В специальных помещениях стены на высоту двери облицовываются глазурированной плиткой, а выше панели окрашиваются силикатными или клеевыми красками. Пол зуботехнической лаборатории в основных помещениях из линолеума, а в специальных – из керамической плитки. Оконные переплеты должны быть редкими. Рабочее место располагается так, чтобы свет падал прямо или с левой стороны. Температура воздуха в пределах 17–25 0 С, не более 28 0 С. Основные помещения зуботехнической лаборатории в обязательном порядке оборудуются встроенными в стены несгораемыми шкафами (сейфами) для хранения находящихся в работе протезов из драгоценных металлов. Помещения зуботехнической лаборатории оснащены централизованной системой подачи холодной и горячей воды с кранами смесителями. Сточные воды от раковин из гипсовочных освобождаются от гипса. Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды. Дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Дезинфекции подвергаются: стоматологические инструменты из металла и стекла, применяемые для осмотра, стоматологические наконечники, стоматологические зеркала, металлические шпатели, 21 боры, диски, фрезы, инструменты и другие изделия из пластмассы и резины, медицинские приборы, аппараты, оборудование, сантехническое оборудование (раковины, дверные ручки, вентили, водопроводные краны), материал для уборки помещения. Влажную уборку помещений с дезинфекцией во врачебных кабинетах, зуботехнических лабораториях проводят ежедневно до работы, во время или между сменами и в конце рабочего дня. Применяются дезинфицирующие средства: Деконекс 2%, Лизетол 4% или Лизоформин 1% и др. Вначале обрабатываются стены, окна, двери, рабочие столы, шкафы. Оборудование протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, а затем этим же раствором моют полы. Во время отсутствия пациентов и медперсонала проводят обеззараживание помещения бактерицидной лампой. Инструменты подвергаются дезинфекции, механической обработке, стерилизации. После использования инструменты погружаются в 2% раствор Деконекса на 30 мин или Лизоформин 1% на 1 час. Затем изделия с помощью механических средств (ершиков и щеточек) отмывают от оставшихся загрязнений, тщательно промывают под проточной водой. Стерилизации подвергаются перевязочные материалы, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающихся с раневой поверхностью, стеклянная посуда, изделия из резины и пластмассы. Методы стерилизации: 1. Паровой (в паровом стерилизаторе). 2. Воздушный (в сухожаровом стерилизаторе) при температуре 180 0 С в течение 1 ч. 3. Химический (растворами химических препаратов, например 6% раствором перекиси водорода в течение 5 ч и др.). После этого изделие должно быть промыто дистиллированной водой. После стерилизации инструменты помещают в стерильный столик. Контроль стерильности стоматологических инструментов проводят бактериологические лаборатории лечебных учреждений раз в месяц и бактериологические лаборатории СЭС 2 раза в год. 22 Срок хранения простерилизованного изделия – 3 суток. В настоящее время в клинике ортопедической стоматологии все инструменты ортопедического кабинета, за исключением наконечников и зеркал, стерилизуют в сухожаровых шкафах при температуре 180 0 С в течение 60 мин. Наконечники обрабатывают дезинфицирующими растворами 3% лизоформина 3000 двукратно с интервалом 15 мин. Стоматологические зеркала должны находиться в 6% растворе перекиси водорода 60 мин. Перед употреблением зеркало следует промыть дистиллированной водой. В зуботехнической лаборатории проводят антисептическую обработку оттисков (из термомассы и гипса), погружая в раствор диоцида (1:5000) на 5 мин. При гепатите, туберкулезе оттиски замачивают в 5% растворе хлорамина. Можно облучать оттиски УФ-лучами в течение 20 мин, предварительно промыв их водой и высушив инфракрасным светом. Для дезинфекции съемных пластиночных протезов, сдаваемых в починку, используют 6% раствор перекиси водорода в сочетании с моющими средствами. Протезы выдерживают в подогретом растворе в течение часа. При приеме больных необходимо четкое ведение медицинской документации, в первую очередь, истории болезни пациента. История болезни является юридическим документом, она должна полностью отражать состояние больного. В ней фиксируются все изменения и осложнения, возникающие в процессе лечения, при изготовлении протеза. Не допускаются в последующем исправления, вычеркивания, подчистка записей. История болезни является обязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения. Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В Опасность распространения ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний связана с кровью и слюной. Наиболее высок риск проникновения инфекции при повреждении кожи и слизистой оболочки. Подготовка зубов под искусственные коронки сопряжена с травмой десневого края во время расширения 23 десневого кармана и сошлифовывания твердых тканей режущим инструментом. Проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии также является фактором риска. Ортопед-стоматолог может подвергнуться инфицированию при повреждении кожи рук во время препарирования, снятия оттисков и других манипуляций. Заражение зубного техника возможно через оттиски и материалы, бывшие в полости рта пациентов. Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В необходимо соблюдать следующие меры: 1) тщательно изучать анамнез больного; 2) при препарировании врач должен работать в маске, в резиновых перчатках и надевать защитные очки или пластиковый щит; 3) оттиски, протезы и другие материалы из клиники следует тщательно очистить от крови и слюны и дезинфицировать, прежде чем передавать в лабораторию; 4) при работе с режущим инструментом соблюдать осторожность, чтобы не повредить кожные покровы рук; 5) при анестезии пользоваться одноразовыми шприцами; 6) обеззараживание стоматологических наконечников проводят путем тщательного протирания наружных частей и канала для бора стерильным ватно-марлевым тампоном, смоченным 3% раствором лизоформина 3000, или в готовом растворе микроцид ликвид или 3% раствором формальдегида. После протирки стоматологический наконечник заворачивают в салфетку, смоченную одним из вышеуказанных дезинфектантов, и оставляют на 15 мин. После обеззараживания наконечник двух- или трехкратно протирают тампоном, смоченным дистиллированной водой, просушивают, после чего наконечник готов к использованию. Обязанности врача стоматолога-ортопеда Основной задачей врача стоматолога-ортопеда является оказание в амбулаторных условиях квалифицированной профилак- 24 тической и лечебно-диагностической ортопедической помощи пациентам с заболеваниями зубочелюстной системы. На должность врача стоматолога-ортопеда назначается лицо с высшим медицинским стоматологическим образованием, имеющее сертификат специалиста по стоматологии ортопедической. Врач стоматолог-ортопед назначается и увольняется главным врачом по согласованию с заведующим ортопедическим отделением в соответствии с действующим законодательством, которому он непосредственно подчиняется. Врачу стоматологу-ортопеду подчиняется средний и младший медицинский персонал ортопедического кабинета. В своей деятельности врач стоматолог-ортопед руководствуется приказами и распоряжениями главного врача, методическими рекомендациями по ортопедической стоматологии, настоящей должностной инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка. Для выполнения своих функций врач стоматолог-ортопед обязан: 1. Проводить амбулаторный прием пациентов по графику, утвержденному администрацией учреждения, регулируя их поток путем рационального назначения повторных больных. 2. Обеспечивать квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных с заболеваниями зубов и полости рта с высокими качественными показателями. 3. Направлять больных, при наличии показаний, на дополнительные виды обследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные и др.). 4. Своевременно представлять больных с неустановленными формами заболеваний или длительно болеющих на консультацию с другими специалистами, заведующим отделением, сотрудниками кафедр. 5. Консультировать больных по направлению других специалистов. 6. Обеспечивать надлежащий уровень приема больных и соблюдать правила медицинской деонтологии. 25 7. Осуществлять в соответствии с показаниями своевременную госпитализацию больных. 8. Своевременно докладывать заведующему отделением, а в его отсутствие – заместителю главного врача по лечебной работе или главному врачу об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья пациентов, о конфликтных ситуациях, о грубых нарушениях правил внутреннего распорядка и трудовой дисциплины медицинским персоналом и пациентами. 9. Контролировать работу среднего и младшего медицинского персонала ортопедического кабинета. 10. Систематически повышать свою профессиональную квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах. 11. Проводить среди населения пропаганду санитарногигиенических знаний по вопросам профилактики заболеваний зубов и полости рта. 12. Своевременно и грамотно заполнять утвержденную учетноотчетную документацию. 13. Соблюдать правила охраны труда и противопожарной безопасности. 14. Соблюдать требования ГОСТа. 15. Оказывать неотложную помощь пациентам при осложнениях общего характера (обморок, шок, коллапс и др.). Обязанности медицинской сестры стоматологического кабинета Основной задачей медицинской сестры ортопедического отделения является выполнение лечебно-диагностических назначений врача-стоматолога и содействие ему в оказании ортопедической помощи пациентам. В своей работе медицинская сестра ортопедического отделения руководствуется приказами и распоряжениями главного врача, настоящей должностной инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка. Для выполнения своих функций медицинская сестра ортопедического отделения обязана: 26 1. Готовить рабочее место врача к приему больных, накрывать стерильный стол, проверять перед работой исправность оборудования. 2. Во время приема руководить поступлением больных в кабинет, подавать врачу стерильный инструмент, замешивать материал для фиксации зубных протезов, оттискные массы, готовить воду для полоскания, направления во вспомогательные кабинеты, выдавать справки о санации, проводить дезинфекцию и предстерилизационную очистку дисков, боров и другого мелкого инструментария, помогать врачу в приеме пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. 3. Проводить определение индекса гигиены, обработку зубов фторсодержащими препаратами, обучение гигиеническим навыкам. 4. Отвечать за хранение всех медикаментов, в том числе медикаментов группы «А» и «Б», следить за сохранением этикеток на флаконах, за сроками использования лекарственных средств. 5. Помогать врачу в ведении медицинской документации. 6. Осуществлять доставку медицинских карт пациентов после окончания приема в оргметодкабинет или регистратуру и обратно. 7. Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди больных. 8. Систематически повышать свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах, учебы на курсах усовершенствования. 9. Строго соблюдать правила охраны труда и противопожарной профилактики на рабочем месте. 10. Следить за соблюдением правил асептики и антисептики работающими в кабинете. 11. Следить за экономным расходованием материалов, электроэнергии, воды. 12. Следить за исправной работой освещения, водопровода, канализации в кабинете, технической исправностью аппаратуры, своевременно оформлять заявки на ремонт. 27 13. Отвечать за сохранность имущества лечебного кабинета. Своевременно заботиться о пополнении медикаментов, инструментария, перевязочного материала, белья. 14. В случае производственной необходимости временно замещать отсутствующую медицинскую сестру в другом кабинете в пределах учреждения по усмотрению заведующего отделением и главного врача с сохранением заработной платы по занимаемой должности. Обязанности санитарки Непосредственный контроль за работой санитарок обязаны осуществлять медсестра кабинета и старшая медицинская сестра. Перед началом работы санитарка обязана проветрить кабинет, сделать влажную уборку пола с дезинфицирующими средствами, оконных рам, подоконников, панелей и оборудования, произвести дезинфекцию стаканов для полоскания полости рта пациента, приготовить теплую воду для полоскания, вымыть стерилизаторы. Она производит влажную уборку пола не реже 3–4 раз за смену, а также следит за чистотой плевательниц. Санитарка содержит в чистоте рабочее место врача в течение всего его рабочего времени, моет инструментарий, бывший в употреблении, и готовит его к стерилизации. Она обязана следить за экономным расходованием электроэнергии, воды, исправной работой канализации. В течение всего рабочего дня она соблюдает правила техники безопасности и противопожарные меры на рабочем месте. Ей запрещается покидать рабочее место во время приема больных. После приема больных в конце рабочего дня санитарка моет весь инструментарий, бывший в употреблении, и готовит его к стерилизации, обрабатывает стаканы для полоскания полости рта больного, производит влажную уборку (обтирание) оборудования, предварительно выключив его, полов, окон, панелей, моет и дезинфицирует плевательницы. 28 ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ Инструкция по технике безопасности на рабочем месте: 1. Приходя на работу, врач обязан снять личную одежду и надеть специальную или санитарную одежду. 2. По окончании работы, перед едой, а также после каждого осмотренного пациента и посещения туалета следует тщательно мыть руки с мылом, а при необходимости – дополнительно проводить их дезинфекцию. 3. Пищу рекомендуется принимать в специально оборудованном для этой цели месте (лучше в отдельном кабинете). 4. В случае проведения инъекций соблюдать соответствующие меры предосторожности. 5. При вскрытии ампул избегать пореза рук. 6. При использовании в работе электроприборов (аппаратов) соблюдать меры эл. безопасности: электроприборы разрешается включать только в специально оборудованные розетки, следить за целостностью изоляции шнуров и вилок (штепселей), не допускать образование перегибов и узлов на шнурах, не включать их мокрыми руками, не выдергивать из розетки за шнур. Приборы, требующие заземления, должны обязательно заземляться, причем чем мощнее прибор или аппарат, тем больше должно быть поперечное сечение заземляющего провода. При нахождении на токопроводящем полу использовать резиновые коврики. Не зная устройства прибора, никогда им не пользуйтесь, пока не изучите и практически не отработаете правила обращения с ним. Уметь освобождать пострадавшего от действия электрического тока и оказывать первую помощь. 7. Техника безопасности при работе с газовыми или спиртовыми горелками: горелка должна быть чистой, а рабочее пламя – голубого цвета. При работе со спиртовыми горелками следует 29 помнить, что они могут вспыхивать вследствие перегрева конденсированных паров. Запрещается оставлять без присмотра зажженные горелки и другие нагревательные приборы, держать вблизи них вату, марлю, спирт, бензин и другие пожароопасные материалы и жидкости. Зажженная горелка должна быть отодвинута от края стола; работающий врач должен убрать волосы под шапочку (как и при работе с вращающимися предметами). 8. При одонтопрепарировании необходимо использовать средства индивидуальной защиты (очки, шлем, маска, перчатки и др.). 9. При обслуживании больных гриппом и капельными инфекциями обязательно использовать марлевые маски (респиратор) и пр. 10. Подвергаться всем установленным для медперсонала прививкам и исследованиям. 11. В кабинете врача не должно быть предметов, которыми пациенты могут нанести увечье себе и персоналу. Инструкция по правилам пожарной безопасности 1. Каждый работник поликлиники обязан знать и строго выполнять правила пожарной безопасности, знать планы и ход эвакуации. 2. Помещения филиала должны всегда содержаться в чистоте. Весь мусор и отходы следует систематически выносить на специально отведенный участок. 3. Выходы, проходы, коридоры, тамбуры должны содержаться постоянно свободными и ничем не загромождаться. 4. Ключи от входов должны храниться в определенном месте. 5. Установка кипятильников, водонагревателей допускается только в специально приспособленных для этой цели помещениях. 6. Стерилизация мединструментов должна проводиться в строго определенных местах, по соответствующим правилам. 7. Все электроприборы должны постоянно находиться в исправном состоянии, иметь надежное заземление. 30 8. О замеченных дефектах в работе электроаппаратуры немедленно сообщать специалисту медтехники. 9. Нельзя оставлять без контроля включенные в электросеть приборы, а также пользоваться этими приборами без несгораемых подставок. 10. Дежурному смены необходимо проверить наличие и исправность средств пожаротушения и телефонной связи. Действия при пожаре Первоочередной обязанностью каждого работника является спасение жизни людей при пожарах. 1. Немедленно сообщить о пожаре в пожарную часть по тел. 101 и дать тревогу местной ДПД, а старшему врачу филиала срочно сообщить о случившемся начальнику хозяйственного отдела, ответственному за пожарную безопасность. 2. Одновременно с эвакуацией приступить к тушению пожара своими силами и имеющимися средствами пожаротушения. 3. При тушении электроустановок запрещается пользоваться водой. Немедленно прекратить подачу электроэнергии к установке выключением рубильника в эл. щите или извлечением вилки из розетки электросети. Инструкция о порядке хранения и работе с кислотами в зуботехнической лаборатории (ЗТЛ) 1. Ответственным за хранение кислот и выполнение настоящей инструкции является завпроизводством. 2. Помещение для хранения кислот должно иметь надежные запоры и эффективную вентиляцию. 3. Работы с кислотами должны проводить только работники зуботехнической лаборатории, прошедшие специальный инструктаж и допущенные приказом главврача поликлиники. 4. Наполнение рабочих сосудов больших емкостей концентрированными кислотами проводить сифоном или специальны- 31 ми пипетками с резиновой грушей, используя средства защиты органов дыхания, спецодежду, резиновые перчатки. При работе с кислотами иметь не менее 10 литров (1 ведро) воды на случай необходимости нейтрализации. 5. При разбавлении концентрированных кислот следует в кислоту добавлять воду, а не наоборот. 6. При работе с кислотами в вытяжном шкафу голову держать под тягой. Категорически воспрещается: y хранить кислоту (азотную, соляную) вместе с легковоспламеняющимися жидкостями; y хранить выданные для работы кислоты и огнеопасные вещества на рабочих столах, стеллажах; y хранить и применять в работе реактивы без этикеток или неизвестного происхождения; y выполнять работы, не связанные с заданием и не предусмотренные инструкциями; y пробовать на вкус и вдыхать неизвестные вещества, наклонять голову над сосудом, в котором находится кислота или просто налита какая-либо жидкость; y поводить работы, связанные с перегонкой, экстрагированием кислот при неисправной вентиляции. История болезни При приеме больных необходимо четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории болезни или амбулаторной карты пациента. История болезни является юридическим документом, она должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться все изменения и осложнения, возникающие в процессе лечения, при изготовлении протеза. Не допускаются в последующем исправления, вычеркивания, подчистка записей. История болезни является обязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения. 32 Учетно-отчетная документация врача-ортопеда y Медицинская карта стоматологического больного – форма № 043У. y Дневник учета работы врача – форма № 039-4У. y Листок ежедневного учета работы врача – форма № 037-1У. y Заказ-наряд для изготовления ортопедической работы. y Талон назначения на прием. Документация ортопедического отделения y История болезни (амбулаторная карточка больного). y Талон назначения больного к врачу. y Бланки направлений: на рентгенографическое исследование, физиотерапевтическое лечение, консультации в другие лечебные учреждения и др. y Справка о посещении больными врача и т.д. y Наряд-заказ – финансовый документ, сопровождающий выполнение зубного протеза от начала до конца его изготовления. ДЕОНТОЛОГИЯ И ЭТИКА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА Деонтология (от греч. deon, deontos – долг, должное, logos – учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко к медицинской деонтологии примыкает медицинская этика, изучающая морально-нравственные аспекты медицины. Успех лечения во многом зависит от психологического состояния и настроя пациента. Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: «Не навреди». Душевные потрясения запоминаются больным гораздо сильнее, чем непрофессионализм врача. Негативные впечатления о враче и о медицине в целом остаются у пациента на долгие годы и подчас бывает очень сложно бороться с этими предубеждениями. Положительные результаты лечения во многом определяются благоприятным отношением больного к врачу, его уверенностью 33 в правильности выбранного лечения. Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника в клинике: 1) вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам. Максимум внимания, доброжелательности, терпения и осторожности при беседе с пациентами; 2) сохранение врачебной тайны; 3) определенные требования к внешнему виду: чистый, выглаженный белый халат, сменная обувь; 4) скромность в макияже, прическе, умеренное использование парфюмерных средств, украшений; 5) соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм (смена стакана в присутствии пациента, мытье рук после усаживания пациента в кресло и т.д.). При приеме больного, в его присутствии запрещаются все разговоры на посторонние темы с коллегами и персоналом. При разговоре с больным следует расположить его к себе, вселить в него уверенность в успехе и устранить чувство тревоги и страха. Разговаривать с пациентом нужно уверенно, но деликатно, направляя беседу в нужное русло и акцентируя на интересующие врача вопросы. Необходимо учитывать особенности личности каждого больного, тип высшей нервной деятельности и индивидуальные поведенческие реакции. Хороший врач всегда хороший психоаналитик и актер. Желательно, чтобы пациент начинал и заканчивал лечение у одного врача, замена врача проводится только по необходимости (болезнь, увольнение и пр.). Пациент должен чувствовать себя комфортно. Необходима звукоизоляция помещения для ожидания. В процессе деятельности медицинских работников могут встречаться медицинские ошибки, которые возникают в результате заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного медицинского опыта или обусловлены нетипичным течением заболевания. От них необходимо отличать медицинские правонарушения, которые связаны с ненадлежащим (чаще всего халатным, небрежным) выполнением обязанностей, неоказанием помощи больному без уважительной причины, получение незаконного вознаграждения, нарушение хранения и учета сильно- 34 действующих, ядовитых и наркотических средств, разглашение врачебной тайны, которая повлекла за собой моральные и физические страдания пациента и др. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии Обследование ортопедического больного заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении степени и характера морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы, связи и взаимодействия этих нарушений с другими органами и системами. Обследование проводится по определенной схеме в жесткой последовательности. 1. При опросе пациента выявляются жалобы. Как правило, это: y отсутствие нескольких зубов; y отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное, недостаточное или невозможное пережевывание пищи; y подвижность зубов; y кровоточивость десен; y эстетическая неудовлетворенность из-за разрушенных зубов, изменения цвета, формы и размеров зубов или имеющихся ортопедических конструкций; y поломка имеющихся ортопедических конструкций, возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нарушения дикции); y боль в зубах, мышцах, челюстях; y боль, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвижность в височно-нижнечелюстном суставе. Анамнез заболевания: обращается внимание на срок удаления последнего зуба, по поводу чего удалялся; вероятные причины, проявление заболевания ранее, характер и особенности течения, какое лечение проводилось, в т.ч. ортопедическое, его эффективность. 35 Анамнез жизни: отмечается та соматическая патология, которая будет влиять на особенности ортопедического лечения (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, аллергические заболевания и т.д.). Кроме того, выясняется предрасположенность или наличие зубочелюстно-лицевых аномалий у родственников. Беседа должна быть расширенной, что позволит врачу получить всю интересующую его информацию, необходимую для дальнейшего лечения. 2. Осмотр начинается уже с момента появления пациента в кабинете (походка, осанка, общий статус и пр.). Внешний осмотр продолжается при опросе пациента. Обращается внимание на состояние кожного покрова (цвет, очаги кровоизлияния, очаги пигментации, шелушения, рубцы, свищи), тип и конфигурацию лица (при асимметрии лица следует выяснить ее причину), высоту нижней трети лица, расположение углов рта, линию смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре. Существует условное деление высоты лица на три части: верхняя треть лица располагается между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови, средняя треть – между линией, проходящей от надбровных дуг и основанием носа. Нижняя треть лица расположена между линией основания носа и нижней точкой подбородка. При потере зубов высота нижней трети лица уменьшается, губы западают, подбородочная и носогубные складки становятся более выраженными. Обследование височно-нижнечелюстностного сустава. При осмотре можно увидеть припухлость, гиперемию в области сустава. Одновременно проводятся пальпация и аускультация сустава. Степень открывания рта характеризуется как нормальная, чрезмерная, ограниченная. Для выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает и закрывает рот, смещая нижнюю челюсть в стороны. При этом определяются синхрон- 36 ность, плавность, болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума, щелчка, крепитации. Осмотр и пальпация жевательных мышц. Осмотр мышц проводится в процессе беседы с больным по движениям нижней челюсти и мимическим движениям. При этом можно установить асимметрию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус, болевые точки, уплотнение, установить зоны отраженных болей. Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи 3. Осмотр и пальпация слюнных желез. Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные свищи; границы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж. После этого приступают к обследованию полости рта с помощью зеркала, пинцета. В преддверии полости рта оценивают состояние слизистой оболочки, расположение уздечек и складок, глубину преддверия, высоту альвеолярных отростков. В полости рта осматривают язык, дно полости рта, нёбо, язычок, нёбные дужки, миндалины, заднюю стенку глотки и оценивают состояние слизистой оболочки, расположение уздечки языка. Осмотр зубов позволяет установить положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей. Устойчивость зуба определяют при пальпации с помощью пинцета и зонда. В норме зуб неподвижен. Различают четыре степени патологической подвижности зубов: I степень – подвижность в вестибулооральном направлении; II степень – в вестибулооральном и мезиодистальном; III степень – в вестибулооральном, мезиодистальном и вертикальном; IV степень – в вестибулооральном, мезиодистальном, вертикальном направлениях, ротационные движения. 37 Метод перкуссии используется для диагноза острых и хронических периодонтитов. Результаты осмотра записывают в зубную формулу. Состояние пародонта характеризуется отсутствием или наличием зубодесневых карманов, их глубина оценивается с помощью градуированного зонда, наличием или отсутствием над- и поддесневых зубных отложений, кровоточивости, гиперестезии (при оголении шеек зубов, клиновидных дефектах). Соотношение зубов и зубных рядов характеризуется типом прикуса (физиологический, патологический), положением зубов по отношению к соседним зубам, по отношению к соседним зубам и антагонистам, глубиной перекрытия во фронтальном отделе, фасетками стирания. При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет свои особенности. Так, при частичной адентии следующим этапом будет являться оценка дефекта зубных рядов (вид, величина, форма), состояния альвеолярного гребня в области дефекта (атрофия, наличие костных выступов). У больных с полной потерей зубов необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки: место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей, податливость слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок слизистой, патологически измененных участков и т.д. Состояние альвеолярных отростков характеризуется также степенью атрофии альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, средняя), видом вестибулярного ската альвеолярного отростка (пологий, отвесный, с навесом), наличием костных выступов, выраженностью бугров, высотой свода нёба, состоянием нёбного шва, выраженностью подъязычно-челюстных линий, наличием экзостозов и подборочно-язычного торуса. Оценивается соотношение челюстей. Для качественного исследования врач должен не только осмотреть слизистую оболочку и альвеолярные отростки, но и провести тщательную их пальпацию. 38 При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов проводят их тщательный осмотр. Изучение диагностических моделей челюстей Модель челюсти – это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Термином протезное ложе объединяются органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом (Е.И. Гаврилов). Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при осмотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание нёбных и язычных бугорков. Для этого, а также для лучшего обзора удобны диагностические модели челюстей, которые получают из высокопрочного гипса по оттискам верхней и нижней челюсти. Основание моделей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм. Можно закрепить модели в аппарат (рис. 12), воспроизводящий движения нижней челюсти (окклюдатор, артикулятор). В нем изучаются всевозможные перемещения нижней челюсти, которые иногда трудно выявить в полости рта, а также определяются особенности окклюзионных взаимоотношений, преждевременные окклюзионные контакты и блокирующие моменты. На моделях отмечают номер истории болезни, фамилию, имя, отчество больного, а также дату получения оттиска. Такие модели являются одновременно диагностическими и контрольными. Они облегчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его результатах. На диагностических моделях можно изучить форму зубных рядов, их деформацию, сравнить одноименные зубы правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты нёбных и язычных бугорков, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, 39 характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон. С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф поверхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (умеренная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, неравномерная), гипертрофию, деформацию после потери зубов или травмы. Диагностические модели позволяют также составить представление о положении беззубой альвеолярной части по отношению к аналогичной, но расположенной на противоположной челюсти, или естественным зубам. Таким образом, по своей сути осмотр диагностических моделей является продолжением клинического обследования пациента. Методы определения жевательного давления Знание выносливости пародонта определенных зубов к жевательному давлению позволяет ориентироваться в допустимой функциональной нагрузке его при протезировании. Гнатодинамометрия. Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных приборов, называемых гнатодинамометрами (рис. 13). Впервые прибор этого типа был предложен в 1893 г. Блеком, который создал два аппарата для исследования Рис. 12. Диагностические модели челюстей, укрепленных в артикуляторах в положении центральной окклюзии 40 жевательного давления: один – для определения давления в полости рта, а второй – для измерения силы, необходимой для раздавливания отдельных видов пищи вне полости рта. Известны модификации гнатодинамометров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики (И.С. Рубинов; Л.М. Перзашкевич; Д.П. Конюшко и А.И. Драбкин). В последние годы предложены новые конструкции – электронные гнатодинамометры «Визир». Они являются приборами с автономным питанием от аккумуляторной батареи с номинальным напряжением 9,6 В. Этот настольный прибор состоит из тензометрического датчика и функциональных узлов, имеет цифровую индексацию результатов измерений силы в ньютонах. Гнатодинамометр снабжен сделанными из нержавеющей стали сменными насадками для различных отделов зубного ряда. Основной частью датчика является упругий элемент в виде двойной балки равного сопротивления. На свободных концах балки расположены накусочные площадки, которые помещаются между зубами-антагонистами, воспринимающими силу жевательной мускулатуры. Измеряемая сила вызывает деформацию упругого элемента, которая приводит к изменению электрического сопротивления тензорезисторов. После проверки работы гнатодинамометра (контроль нулевого показания цифрового табло) накусочные площадки датчика устанавливают между антагонирующими зубами и испытуемый максимально сжимает их. Результат фиксируется на цифровом табло. Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Габера (табл. 1). Однако приводимые в ней цифры не отличаются точностью, дают лишь общее представление и не могут быть использованы в практике протезирования. Рис. 13. Гнатодинамометр Тиссенбаума 41 Таблица 1 Выносливость пародонта верхней и нижней челюстей в килограммах (по Габеру) Пол Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 всего Мужчины 25 23 36 40 40 72 68 48 1408 Женщины 18 15 22 26 26 46 45 36 936 Таблица 2 Функциональная выносливость опорного аппарата зубов в килограммах (по Д.П. Конюшко) Пол Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 всего Мужчины: верхняя челюсть нижняя челюсть 12 7 7 7 17 17 21 21 22 22 37 37 34 34 21 21 342 322 Женщины: верхняя челюсть нижняя челюсть 8 5 5 5 12 12 15 15 16 16 27/25 27 24 24 14 15 244 238 На основании гнатодинамометрических исследований Д.П. Конюшко составил таблицу выносливости пародонта (табл. 2) как для мужчин, так и для женщин. Выносливость симметрично расположенных зубов одинакова за исключением верхних премоляров у женщин (левый имеет выносливость 27 кг, а правый – 25 кг). В настоящее время результаты этих исследований имеют значимость только в учебном процессе. Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое). При действии силы давление падает как на опорный зуб, так и на соседние с ним. Нельзя забывать и того обстоятельства, что жева- 42 тельное давление, характеризующее функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчиво. Миотонометрия – метод определения мышечного тонуса. При этом пальпаторно определяется самая активная (моторная) точка напрягающейся мышцы. Проекция точки отмечается на коже фломастером. На околоушную область лица накладывается прозрачная пластинка (очищенная от эмульсии рентгеновская пленка). На ней отмечаются лицевые ориентиры и моторная точка. При необходимости последующих контрольных измерений с ее помощью в любое время можно определить локализацию моторной точки (С.Б. Фищев). Измерение проводится прибором миотонометром, который представляет собой манометр с выступающим из него щупом диаметром 5 мм. Щуп прислоняется к отмеченной точке и погружается в нее на 6 мм до контакта кожи с ограничительной площадкой. При этом измеряется тонус покоя и тонус напряжения жевательной мышцы. Исследование жевательной эффективности проводится с помощью функциональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное представление о нарушении этой функции. Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и массы. Исследуемому давали 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений он выплевывал пищевую массу, ее высушивали и просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остатку на сите. С.Е. Гельман модифицировал методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений предлагал жевать в течение 50 с. Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил И.С. Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому больному предлагалось 43 разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до появления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится желание проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержимое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность или эффективность) и время разжевывания. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания удлиняется. Одновременно увеличивается остаток на сите. Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М. Соловьев; А.Н. Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одному показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенсировать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жевания, то оно окажется в 2–3 раза больше нормального. Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жевания в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение одинакового времени или пользоваться предложенным В.А. Кондрашовым жевательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах. Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти. Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движения нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения нижней челюсти, их 44 нарушение и динамику восстановления можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти проводят на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др. Мастикациография. И.С. Рубиновым разработана запись жевательных движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных этой записи (рис. 14). Мастикациограмма регистрирует жевательные движения во время разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом. Рис. 14. Графическая регистрация движений нижней челюсти: а – схема записи движений на кимографе (К): Ф – пластмассовый футляр; Р – резиновый баллон; П – пояс; Е – резиновая перемычка; Т – резиновая трубка; б – мастикациограмма (И.С. Рубинов): I – фаза покоя; II – фаза введения пищи в рот; III – фаза начала жевательной функции (ориентировочная); IV – фаза основной жевательной функции; V – фаза формирования пищевого комка и его проглатывание, АС – жевательная волна; О1 – петля во время размалывания пищи 45 Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующих друг за другом разнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (А) и нисходящее (С) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти, второе – ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называются волнами смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом между восходящим и нисходящим коленами, характером вершины. Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может быть ровной линией, а может иметь и дополнительную волну (OI OI ), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти. В каждом периоде жевания следует различать пять фаз. Первая из них – фаза покоя – соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя, на кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза – введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи. Третья фаза – начало жевания. На кимограмме она начинается от восходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных подъемов. Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая позиция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а затем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохранившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность волн и одинаковый их размах. Пятая фаза – формирование комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет времени. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания. 46 Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, окклюзионных соотношений сохранившихся зубов, степени фиксации протезов, состояния жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и др. В настоящее время преимущество отдается методу бесконтактной регистрации динамических характеристик жевательного аппарата на основе автоматизированной системы обработки изображений. При этом на коже лица, а именно на подбородке или проекции головки нижней челюсти, устанавливаются метки (маркеры), перемещения которых переводятся регистрирующим и преобразующим устройствами (камерой или фотоэлементом) в компьютер. Могут применяться накожные инфракрасные электронные датчики и воспринимающие его импульсы сенсорные рефлекторы на лицевой дуге. При этом проводятся разговорная и /или жевательные пробы, представляющие собой комплекс функциональных движений нижней челюсти. Можно задавать нужные врачу движения, их направление и амплитуду, определять уровень морфологической и функциональной высоты лица. Электромиография – метод исследования жевательно-речевого аппарата путем регистрации биопотенциалов жевательных мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором – электромиографом. Существуют два способа отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей. Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковых, задней и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, ча- 47 стоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращения мышц. Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму. Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей – примерно в 2,5 раза меньше (М.М. Соловьев, С.И. Виноградов). Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы – анализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обработку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя их. Электромиография находит применение при исследовании функции жевательных мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет также регистрировать изменения функции мышц после ортопедического лечения. Реография служит методом исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов путем графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей. Чаще востребованной является реопародонтография – реография тканей пародонта. Данный метод применяется для диагностики патологии пародонта, а также оценки эффективности лечения. Реография альвеолярной части используется при контроле за послеоперационным состоянием при имплантации для определения сроков протезирования. Проводится с помощью специального прибора – реографа, снабженного серебряными электродами, которые укрепляются на вестибулярном и язычном или нёбном скате альвеолярной части. Запись реограммы производят на пишущих приборах. Другой методикой, используемой в функциональной диагностике, является эхоостеометрия, основанная на измерении зву- 48 копроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти. В связи с тем, что кости верхней челюсти плотно сращены с костями черепа, исследования на ней не проводят. Для сопоставления повторных индивидуальных результатов измерений по формуле рассчитывают скорость распространения ультразвука в костной ткани. Эта скорость будет тем больше, чем меньше пористость и плотнее структура кости. Микроциркуляция тканей жевательного аппарата и состояние сосудистого русла изучаются также с помощью методов контактной капилляроскопии или ультразвуковой допплерографии. Последняя основана на исследовании кровотока путем регистрации колебаний ультразвука при пропускании его как через ткани пародонта, так и через твердые ткани зуба. В последнем варианте исследуется кровоток. Кроме того, с помощью данного метода возможно измерение как линейной, так и объемной скорости кровотока пульпы зуба. Причем это проводится неинвазивно и безболезненно. Определение степени патологической подвижности зубов проводят с помощью «Периотеста» – прибора настольного исполнения, который имеет электронное табло цифровых значений, пульт управления и приспособления (насадки) для расположения на внешней поверхности зуба. Результаты постоянных импульсов, подаваемых на зуб, фиксируются электронным устройством. Полученная таким образом амортизация (эквивалент подвижности) служит основой для оценки степени подвижности зубов. При этом необходим определенный навык перерасчета полученных значений (с учетом размеров корней, состояния периодонтальной щели и альвеолы зуба). Хорошие результаты «Периотест» показывает при определении подвижности имплантатов, что позволяет по сравнению с мануальной методикой получить более объективные результаты. Электроодонтометрия (ЭОМ) применяется для исследования состояния пульпы и периодонта путем определения электровозбудимости нервов пульпы. Активный электрод специального прибора-тестера воздействует электрическим током на пульпу. 49 Сила тока при этом плавно увеличивается до появления первых неприятных ощущений или боли. Порог возбуждения здоровой пульпы составляет 2–6 мкА, воспаленной пульпы – 20–40 мкА. При некрозе коронковой пульпы порог повышается до 60 мкА, при распаде корневой пульпы он становится еще выше – 60– 90 мкА. При верхушечном периодонтите порог достигает величины 100–120 мкА. Метод используется при повышенной стираемости, клиновидных дефектах, после препарирования зубов. Рентгенологические методы исследования зубов и околозубных тканей: дентальная рентгенография (прицельная) Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает: ¾ оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области; ¾ определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов; ¾ анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика полости зуба, состояние корней, характеристика корневых каналов, оценка периодонтальной щели, состояние компактной пластинки лунки; ¾ оценку окружающих тканей: состояние межзубных перегородок, наличие перестройки внутрикостной структуры, анализ патологической тени. 1. Ортопантомограмма – это обзорный рентгеновский снимок всех зубов и тканей верхней и нижней челюсти. Он позволяет диагностировать аномалии и искривления зубного ряда, состояние тканей пародонта, глубину лунки зуба, нарушение герметичности пломб, скрытый кариес, состояние кости челюсти в месте удаления зуба. Снимок зубочелюстной системы производится аппаратом – ортопантомографом. Лучевая нагрузка при выполнении ортопантомограммы меньше, чем при рентгенографии внутренних органов. Различают пленочную ортопантомограмму, пред- 50 ставляющую собой традиционный снимок, и цифровую ортопантомограмму, данные которой сохраняются в электронном виде. С помощью рентгеновского панорамного снимка – ортопантомограммы получают обзор интересующих структур обеих челюстей, а также височно-нижнечелюстных суставов. При оценке ортопантомограммы обращают внимание на изображение зубных рядов и челюстей, их соотношение с гайморовой пазухой и нижнечелюстным нервом, наличие скрытого кариеса, состояние пломб, корректность пломбировки каналов, патологические изменения тканей пародонта, состояние костных тканей после удаления зуба, сохранность и высоту костных лунок при пародонтозе и мн. др. Ортопантомограмма является ключевым диагностическим методом при посещении стоматолога-терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда, ортодонта, имплантолога. Ортопантомограмму без вреда здоровью можно выполнять ежегодно, а при необходимости – чаще. Поскольку ортопантомограмма представляет перенесенное на плоскость объемное изображение, возможны некоторые искажения, затрудняющие полноценную трактовку снимка. Поэтому в стоматологии ортопантомограмма рассматривается как первичная рентгенологическая диагностика, позволяющая выстроить тактику углубленного обследования и лечения. В стоматологии используется пленочная и цифровая ортопантомограмма. Наряду с ортопантомограммой стоматология использует другие виды исследований – радиовизиографию, дентальную рентгенографию, пародонтограмму, КТ, электроодонтодиагностику. 2. Показания к проведению ортопантомограммы В ортодонтии – для оценки и исправления неправильного прикуса; в ортопедии и имплантологии – для планирования мероприятий по протезированию зубного ряда и имплантации зубов. Единственным противопоказанием к проведению ортопантомограммы является беременность. Возможность выполнения ортопантомограммы во время вынашивания плода должна быть согласована с акушером-гинекологом и неонатологом. |
|
|
Скачать 152 Kb.