Книга. Организация работы среднего медицинского персонала в больничных учреждениях
![]()
|
Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В больничных УЧРЕЖДЕНИЯХ Цель изучения главы: ознакомить студентов с организацией и особенностью работы среднего медицинского персонала в различных видах в больничных учреждений и показать значение статистических показателей для оценки и анализа результатов деятельности больничных учреждений. После изучения главы студент должен знать: особенности организации работы среднего медицинского персонала в городской больнице для взрослых; организационную структуру городской больницы для взрослых; задачи, функции и организацию работы приемного отделения городской больницы для взрослых; обязанности медицинской сестры приемного отделения; обязанности палатной медицинской сестры; определение лечебно – охранительного режима; элементы лечебно – охранительного режима; основные формы первичной учетной статистической медицинской документации, используемые в городской больнице для взрослых; основные статистические показатели деятельности городской больницы для взрослых и методику их расчета и анализа; особенности организации работы среднего медицинского персонала в детской городской больнице; особенности организации работы приемного отделения детской городской больницы; задачи палатной медицинской сестры детской городской больницы; особенности оказания стационарной помощи новорожденным и недоношенным детям; основные формы первичной учетной статистической медицинской документации, используемые в детской городской больнице; основные статистические показатели деятельности детской городской больницы и методику их расчета и анализа; организационные формы стационарзамещающих технологий организацию работы дневных стационаров; основные формы первичной учетной медицинской документации дневных стационаров; особенности организации работы среднего медицинского персонала родильного дома; организационную структуру родильного дома; особенности работы приемно – смотрового блока акушерского отделения родильного дома; обязанности акушерки акушерского отделения стационара родильного дома; особенности оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, а также гинекологическим больным в стационаре родильного дома; основные задачи перинатального центра; организационную структуру перинатального центра; основные формы первичной учетной статистической медицинской документации, используемые в родильном доме; основные статистические показатели деятельности родильного дома и методику их расчета и анализа; уметь: заполнять формы первичных статистических учетных медицинских документов, ведущиеся в городской больнице для взрослых; заполнять формы первичных статистических учетных медицинских документов, ведущиеся в детской городской больнице; заполнять формы первичных статистических учетных медицинских документов, ведущиеся в родильном доме; рассчитывать, оценивать и интерпретировать показатели работы городской больницы для взрослых; рассчитывать, оценивать и интерпретировать показатели работы детской городской больницы; рассчитывать, оценивать и интерпретировать показатели работы родильного дома; использовать полученную информацию в организации своей работы медицинской сестры в соответствующих подразделениях больничных учреждений. Изучение главы должно способствовать формированию у студента следующих компетенций: ОК 1; ОК 2; ОК 3; ОК 4; ОК 5; ОК 6; ОК 7; ОК 8; ОК 9; ОК 10; ОК 11; ОК 12; ОК 13; ПК 1,1; ПК 1.2; ПК 1.3; ПК 2.1; ПК 2.3; ПК 2.4 ПК 2,5; ПК 2.6; ПК 2.7; __________________________________________________________ Медицинская помощь, оказываемая в больничных учреждениях, является наиболее ресурсоёмким сектором здравоохранения. В настоящее время в больничных учреждениях сосредоточены основные материальные ценности отрасли (дорогостоящее оборудование, аппаратура и т.д.), на содержание которых тратится в среднем 60-70% всех ресурсов, выделяемых на здравоохранение. Наибольший объем медицинской помощи, оказываемой стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), выполняют больницы (рис. 10.1). В 2012 г. в России функционировало более 6200 больничных учреждений, с общим числом коек около 1 332 000. На современном этапе важное значение приобретают инновационные стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинского обслуживания (см. раздел 10.3). ![]() 10.1 Организация работы среднего медицинского персонала городской больницы для взрослых Возглавляет больницу главный врач, который отвечает за всю лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную и финансовую работу. Деятельностью среднего и младшего медицинского персонала руководит главная медицинская сестра. На должность главной медицинской сестры больницы назначается лицо с высшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» или со средним медицинским образованием, имеющее диплом по одной из специальностей: «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело» и сертификат по специальности «Организация сестринского дела», обладающее организаторскими способностями. Главная медицинская сестра назначается и увольняется главным врачом больницы, а непосредственно подчиняется заместителю главного врача по медицинской части. Распоряжения главной медицинской сестры являются обязательными для среднего и младшего медицинского персонала больницы. Основными обязанностями главной медицинской сестры являются: разработка перспективных и текущих планов повышения квалификации медицинских сестер больницы; формирование резерва и подготовка медицинских сестер для выдвижения на должность старших медицинских сестер; организация получения, хранения и распределения по отделениям в соответствии с их требованиями медикаментов, в том числе наркотических, ядовитых и сильнодействующих препаратов; контроль своевременного и четкого выполнения средним медицинским персоналом врачебных назначений, правильности учета, распределения, расходования и хранения медикаментов (в том числе наркотических, ядовитых и сильнодействующих) и перевязочных материалов; контроль за соблюдением требований санитарно-противоэпидемического режима, качеством оформления медицинской документации средним медицинским персоналом. Для выполнения своих обязанностей главная медицинская сестра больницы имеет право: отдавать распоряжения среднему и младшему медицинскому персоналу и контролировать их выполнение; вносить предложения главному врачу больницы о поощрении и наложении взысканий среднему и младшему медицинскому персоналу; вносить предложения аттестационной комиссии о присвоении очередной квалификационной категории среднему медицинскому персоналу; поручать медицинским сестрам проводить проверки работы среднего и младшего медицинского персонала подразделений больницы. Первое знакомство больного со стационаром начинается с приемного отделения. Приемное отделение может быть централизованным и децентрализованным. В приемное отделение больницы пациенты могут попасть разными путями: по направлению врачей из амбулаторно-поликлинических учреждений (плановая госпитализация); в экстренном порядке (при доставке их бригадой скорой помощи); путем перевода из другого стационара; самостоятельно обратившиеся в приемное отделение («самотек»). В задачи приемного отделения входит: прием больных, постановка предварительного диагноза и решение вопроса о необходимости и профиле отделения для госпитализации; оказание при необходимости экстренной медицинской помощи; санитарная обработка больных; выполнение функций справочно-информационного центра о состоянии больных. Работу среднего и младшего медицинского персонала приемного отделения организует старшая медицинская сестра приемного отделения. На должность старшей медицинской сестры приемного отделения может назначаться лицо с высшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» или со средним медицинским образованием, имеющее диплом по одной из специальностей: «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело» и сертификат по специальности «Организация сестринского дела», обладающее организаторскими способностями. Старшая медицинская сестра приемного отделения назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению заведующего отделением, которому она и непосредственно подчиняется. Распоряжения старшей медицинской сестры являются обязательными для среднего и младшего медицинского персонала отделения. В приемном отделении должно быть обеспечено проведение срочных рентгенологических, эндоскопических исследований, экспресс-анализов и т.д. Для оказания экстренной медицинской помощи в приемном отделении должен находиться постоянный набор необходимых лекарств, медицинских инструментов и т.д. При приемном отделении крупных больниц организуются палаты интенсивной терапии и временной изоляции больных. На должность медицинской сестры приемного отделения назначается лицо со средним медицинским образованием, имеющее сертификат по специальности «Сестринское дело». Медицинская сестра приемного отделения назначается и увольняется главным врачом больницы и подчиняется непосредственно заведующему приемным отделением (дежурному врачу) и старшей медицинской сестре приемного отделения. Распоряжения медицинской сестры являются обязательными для младшего медицинского персонала приемного отделения. Медицинская сестра приемного отделения выполняет большой круг обязанностей: знакомится с направлением больного и сопровождает его в кабинет дежурного врача; выслушивает жалобы больного, поступившего «самотеком» и направляет его к дежурному врачу; заполняет паспортную часть «Медицинской карты стационарного больного» (ф.003/у); ведет «Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации» (ф.001/у); осматривает больного на педикулез и производит измерение температуры тела; выполняет процедуры и манипуляции, назначенные дежурным врачом; осуществляет по указанию дежурного врача вызов консультантов и лаборантов в приемное отделение; следит за состоянием больных, находящихся в изоляторе, и своевременно выполняет все указания врача по их обследованию и лечению; своевременно передает телефонограммы в отделение полиции, активные вызовы в поликлиники города, экстренные извещения на инфекционные заболевания в соответствующий территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора); осуществляет забор кала, мочи, рвотных масс и промывных вод для лабораторного исследования; получает у старшей медицинской сестры медикаменты и обеспечивает их хранение; следит за санитарным состоянием в отделении и контролирует работу младшего медицинского персонала; своевременно сдает сестре-хозяйке отделения аппаратуру и инструменты для ремонта. Из приемного отделения больной поступает в стационарное отделение. Возглавляет работу лечебного отделения заведующий. Трудовую деятельность среднего и младшего медицинского персонала отделения организует старшая медицинская сестра отделения. На должность старшей медицинской сестры отделения назначается лицо с высшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» или со средним медицинским образованием, имеющее диплом по одной из специальностей: «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело» и сертификат по специальности «Организация сестринского дела», обладающее организаторскими способностями. Старшая медицинская сестра отделения непосредственно подчиняется заведующему отделением. Она является материально-ответственным лицом, её распоряжения являются обязательными для среднего и младшего медицинского персонала отделения. Главной фигурой на отделении является лечащий врач (ординатор); ему помогают палатные медицинские сестры, которые непосредственно подчиняются старшей медицинской сестре отделения и выполняют следующие обязанности: своевременное и точное выполнение предписаний лечащего врача; организация своевременного обследования больных в лаборатории, диагностических кабинетах, у врачей-консультантов; наблюдение за состоянием больного: физиологическими отправлениями, сном, весом, пульсом, дыханием, температурой; немедленная информация лечащему врачу (в его отсутствие заведующему отделением или дежурному врачу) о внезапном ухудшении состояния больного; оказание экстренной доврачебной помощи; санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывание, кормление, промывание по мере надобности рта, глаз, ушей и т.д.); изоляция больных в агональном состоянии, вызов врача для констатации смерти, подготовка трупов умерших для передачи их в морг. Работа в отделении утром начинается с утренней конференции, так называемой «пятиминутки». Ежедневно ординатор отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследовании, проводит обход больных. Обход больных проводится в сопровождении медицинской сестры. У постели больного ординатор проверяет выполнение ранее данных им назначений. Выделяют две системы организации ухода за больными: двухстепенную и трехстепенную. При двухстепенной системе непосредственное участие в уходе за больным принимают врачи и медицинские сестры. В этом случае младший медицинский персонал помогает в создании надлежащего санитарно-гигиенического режима в отделении (осуществляет уборку помещений и т.д.). При трехстепенной системе младшие медицинские сестры принимают участие в непосредственном уходе за больными. На должность младшей медицинской сестры по уходу за больными назначается лицо, окончившее курсы младших медицинских сестер по уходу за больными. Она непосредственно подчиняется медицинской сестре палатной. В больнице строго должны соблюдаться противоэпидемический и лечебно-охранительный режимы. Контроль за соблюдением противоэпидемиологического режима осуществляется специалистами территориальных органов Роспотребнадзора. Лечебно-охранительный режим – это система мер, направленных на создание оптимальных условий пребывания больных в больнице. Важная роль в соблюдении лечебно-охранительного режима отводится медицинским сестрам. Основными элементами лечебно-охранительного режима являются: рациональная планировка, размещение и оборудование палат и отделений (изоляция операционных блоков, перевязочных, организация 1-2 местных палат и др.); устранение или максимальное уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (неудобные постели, плохое освещение, низкая или излишне высокая температура в палатах, дурные запахи, стоны или крики больных, шум, невкусно приготовленная и несвоевременно поданная пища и др.); борьба с болью и страхом боли (психологическая подготовка к операциям, применение анестезирующих средств при болезненных перевязках, использование эффективных болеутоляющих средств, высокое мастерство техники инъекции и других манипуляций, должная острота игл и скальпелей, отказ от бесцельных исследований); меры, предупреждающие возможность ухода больного в болезнь и преувеличенных представлений о неблагоприятных последствиях (художественная литература, любимая музыка, увлекательные беседы, живопись, телевидение, возможность заняться каким-либо любимым делом, прогулки по территории больницы для ходячих больных, трудотерапия в отделениях для хронических больных, воспитательно-педагогическая работа в детских больницах и др.); организация режима дня больного (удлинение физиологического сна, сочетание покоя с допустимой физической активностью, общение больного с родственниками и близкими); разумное использование слова – одного из сильнейших условных раздражителей, способного оказать значительное воздействие на течение патологического процесса и его исход (недопущение ятрогений); соблюдение персоналом принципов медицинской этики (высокая культура медицинского персонала, чуткое, внимательное отношение к больному, его родственникам, соблюдение медицинской тайны, доброжелательные взаимоотношения между медицинским персоналом). Выписка пациента из больницы производится в следующих случаях: при полном его выздоровлении; при необходимости перевода в другие лечебные учреждения; при стойком улучшении состоянии больного, когда дальнейшая госпитализация уже не нужна; при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении. 10.2. Организация работы среднего медицинского персонала детской городской больницы (детского отделения центральной районной больницы) Организация работы детской больницы имеет много общего с работой стационара для взрослых, однако, есть и свои отличия, которые определяют специфику работы среднего медицинского персонала. Больные дети, как и взрослые, поступают в стационар детской больницы по направлению врачей детских поликлиник, станций скорой медицинской помощи, детских учреждений, «самотеком». Плановая госпитализация ребенка осуществляется через детскую поликлинику. Структура детского стационара включает в себя приемное отделение, лечебные отделения (педиатрические и специализированные: хирургическое, инфекционное и т.д.), отделения лабораторной и функциональной диагностики и другие. Приемное отделение стационара детской больницы должно быть боксировано (боксы составляют 3-5% от общего числа коек стационара). Наиболее удобными для работы являются индивидуальные боксы Мельцера-Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 изолированных смотровых кабинетов и одного-двух санпропускников. В случае поступления детей без ведома родителей последние немедленно извещаются об этом работниками приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в специальную книгу и сообщаются в полицию. Отделения (палаты) стационара формируются по возрасту, полу, характеру и тяжести заболеваний, сроку поступления. В зависимости от возраста выделяют отделения (палаты) для недоношенных, новорожденных, детей грудного, младшего, старшего возрастов. По характеру заболеваний отделения (палаты) могут быть: педиатрические общие, хирургические, инфекционные и т.д. Палаты целесообразно иметь небольшие – на 2-4 койки, что дает возможность заполнять их с учетом возраста детей и заболевания. Целесообразно иметь застекленные перегородки между палатами для того, чтобы персонал мог наблюдать за состоянием детей и их поведением. Необходимо предусмотреть возможность пребывания в больнице вместе с ребенком матери. Задачами палатной медицинской сестры детской больницы являются: прием и размещение в палатах, уход и наблюдение за больным ребенком; точное и своевременное выполнение назначений лечащего врача; экстренное оповещение врача о случаях изменений в состоянии больного ребенка, требующих принятия срочных мер и оказания доврачебную помощь в его отсутствие; поддержка санитарного состояния палат. Важной особенностью организации работы детских отделений является необходимость проведения там воспитательной работы. Для этой цели в детских больницах вводятся должности педагогов-воспитателей. С больными детьми, которые длительное время лечатся в стационаре, проводится учебная работа. Очень важным элементом создания лечебно-охранительного режима для детей является организация их досуга, особенно в вечерние часы. Проводимые в конце больничного дня ручной труд, лепка, рисование, чтение вслух улучшают настроение детей и способствуют спокойному сну. Важную роль в правильной организации досуга детей играют палатные медицинские сестры. В комплексе лечебных мероприятий особое значение имеет правильно организованное питание. Для этого дети, находящиеся на естественном вскармливании, госпитализируются вместе с матерями или обеспечиваются грудным донорским молоком. Все другие продукты питания дети первого года жизни получают с детской молочной кухни. Детям старше года питание организуется на пищеблоке больницы. В детских больницах в большей степени, чем в больницах для взрослых, следует опасаться внутрибольничных инфекций. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. Необходимо проводить учет контактировавших с больным детей, которых в течение инкубационного периода нельзя перемещать в другие палаты. В этих случаях, в зависимости от выявленного острого инфекционного заболевания, проводятся и специальные противоэпидемические мероприятия (прививки, исследования на бактерионосительство и т.д.). Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определяют необходимость создания специальных отделений для новорожденных и недоношенных детейв составе детских больниц. Основной задачей этих отделений является оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи доношенным и недоношенным новорожденным больным детям, создание оптимальных условий выхаживания детей. В отделения для новорожденных направляют детей, родившихся с массой не менее 2300 г и заболевших в неонатальном периоде. В отделения для недоношенных детей направляют новорожденных с массой тела менее 2300 г, имеющих признаки незрелости и заболевших в неонатальном периоде. Перевод новорожденных и недоношенных детей из родильных домов осуществляют при условии транспортабельности ребенка и обязательного согласования с заведующим специализированным отделением, куда переводится ребенок. Транспортировка новорожденных производится по принципу «на себя» в специализированной реанимационной машине с врачом реаниматологом или врачом-педиатром, хорошо подготовленным по вопросам реанимации новорожденных и недоношенных детей. Средний медицинский персонал, сопровождающий детей, также должен иметь специальную подготовку по вопросам реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В работе отделения для новорожденных и недоношенных детей детских больниц должна осуществляться тесная взаимосвязь и преемственность с родильными домами и детскими поликлиниками. 10.3. Организация работы среднего медицинского персонала дневного стационара С учетом высокой стоимости медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, важное значение приобретают инновационные стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинского обслуживания. К таким организационным формам относятся: дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях; дневные стационары в больничных учреждениях; стационары на дому. Дневной стационар предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения (рис. 10.2). ![]() Рис. 10.2. Примерная организационная структура дневного стационара хирургического профиля Основными формами первичной учетной медицинской документации дневных стационаров являются: «Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации», ф. 001/у; «Медицинская карта стационарного больного», ф. 003/у; «Температурный лист», ф. 004/у; «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении», ф. 007/у-02; «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», ф. 007дс/у-02; «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного пребывания при больничном учреждении», ф. 016/у-02; «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного», ф. 027/у; «Журнал учета процедур», ф. 029/у; «Книга регистрации листков нетрудоспособности», ф. 036/у; «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)», ф. 044/у; «Журнал записи рентгенологических исследований», ф. 050/у; «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», ф. 066/у-02; «Журнал записи амбулаторных операций», ф. 069/у; «Медицинское свидетельство о смерти», ф. 106/у-98. На практике, наибольшее распространение получили дневные стационары терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического, неврологического, дерматологического и других профилей. Лечебное питание больных в дневном стационаре организуется, исходя из местных условий. Обычно, если стационар входит в структуру больничного учреждения, пациенты пользуются двухразовым питанием по действующим нормативам больницы. Следует отметить, что дневные стационары в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях имеют некоторые отличия. В условиях дневных стационаров на базе больниц, как правило, возможно проведение более сложных лабораторно-диагностических обследований, проще организовать питание. Преимуществом дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений является возможность использования широкого комплекса восстановительного лечения. Стационары на дому могут быть организованы в случаях, когда состояние больного и домашние условия (социальные, материальные) позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому. Целью организации стационаров на дому является лечение острых форм заболеваний, долечивание и реабилитация хронических больных, медико-социальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства и др. Хорошо зарекомендовали себя стационары на дому в педиатрии и гериатрии. Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом и средним медицинским работником, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции и т.п.), различных процедур (банки, горчичники и т.д.). При необходимости в комплекс лечения больных включаются физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия лечебной физкультурой и др. Лечение в стационарах на дому не связано с изоляцией, с нарушением микросоциальной адаптации, легче воспринимается больными, экономически выгодно. Лечение в стационаре на дому в несколько раз дешевле, чем в стационаре круглосуточного пребывания, а по эффективности не уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания. 10.4. Организация работы среднего медицинского персонала родильного дома, перинатального центра Основным учреждением, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях, является родильный дом (рис. 10.3). В его задачи входит: оказание в стационарных условиях квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными во время пребывания их в родильном доме. ![]() Руководство деятельностью родильного дома осуществляет главный врач. Работу среднего и младшего медицинского персонала организует главная (старшая) акушерка, в задачи которой входит: регулярно проводить обходы палат, кабинетов и других помещений родильного дома; обеспечивать своевременность выписки, правильность учета, распределения, расходования и хранения медикаментов и изделий медицинского назначения; проводить инструктаж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса санитарно-противоэпидемиологических мероприятий в родильном доме; разрабатывать мероприятия по повышению деловой квалификации среднего и младшего медицинского персонала (проведение сестринских конференций, лекций врачей и т.д.); систематически проводить работу по воспитанию персонала в духе добросовестного отношения к выполнению своих обязанностей, соблюдению принципов медицинской деонтологии; систематически повышать свою профессиональную квалификацию. В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, а также родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения. При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляются в приемно-смотровой блок акушерского отделения, где предъявляют паспорт и «Обменную карту» (ф. 113/у). Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач (в дневные часы – врачи отделений, затем – дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача. В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату-фильтр и две смотровые комнаты. Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое акушерское отделение, другая – обсервационное. Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступающей, знакомится с «Обменной картой», выясняет, переносила ли женщина инфекционные, воспалительные заболевания до и во время беременности, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, устанавливает наличие хронических воспалительных заболеваний, длительность безводного периода. В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами в комнате-фильтре женщин разделяют на два потока: с нормальным течением беременности, которых направляют в физиологическое акушерское отделение и представляющих «эпидемиологическую опасность» для окружающих, которых направляют в обсервационное акушерское отделение. Кроме того, в обсервационное отделение направляются женщины при отсутствии «Обменной карты родильного дома», а также родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения. В смотровых физиологического и обсервационного отделений проводят объективное обследование женщины, ее санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу. Из смотровой в сопровождении среднего медицинского персонала женщина переходит (при наличии показаний перевозится на каталке) в родовой блок или отделение патологии беременных. Средний и младший медицинский персонал акушерского отделения находится в непосредственном подчинении старшей акушерки. Старшая акушерка отделения находится в подчинении заведующего отделением и главной акушерки. Должностные обязанности старшей акушерки во многом схожи с обязанностями старшей медицинской сестры стационара больницы. Непосредственным помощником врача акушера-гинеколога акушерского отделения является акушерка, в обязанности которой входит: подготовка женщин к предстоящему осмотру врачом; оказание помощи врачу при проведении лечебно-диагностических и оперативных манипуляций; оказание медицинской помощи при родах и проведение первичной обработки новорожденных; контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима в отделении; контроль за работой младшего медицинского персонала; умение проводить простейшие лабораторные исследования (мочи на белок, групповой принадлежности крови, гемоглобина и скорости оседания эритроцитов – СОЭ); проведение некоторых акушерских вмешательств при ситуациях, угрожающих жизни роженицы или родильницы (выделение последа наружными приемами, ручное обследование послеродовой матки, отделение и выделение последа, осмотр шейки матки при кровотечении); зашивание разрывов промежности I и II степени. Центральным подразделением родильного дома является родовой блок, который включает в себя: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения. В предродовой палате женщина проводит весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовую палату (родильный зал). При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1-2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов осуществляют поочередно на различных рахмановских кроватях. Два раза в неделю проводится генеральная уборка родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка. После рождения ребенка акушерка показывает его матери, обращая внимание на пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату. Родильница должна находиться в родовой палате под наблюдением не менее 2 часов. Акушерка после мытья рук под проточной водой и их обработки проводит вторичную обработку пуповины, первичную обработку кожных покровов, взвешивание ребенка, измерение длины тела, окружностей груди и головы. К рукам ребенка привязываются браслетки, а после пеленания поверх одеяла – медальон. На них указываются: фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу, рост, час и дату его рождения. После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» (ф. 096/у) и «Истории развития новорожденного» (ф. 097/у). При нормальном течении послеродового периода, спустя 2 часа после родов женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовую палату, которая находится в составе физиологического акушерского отделения. При заполнении палат послеродовогоотделения необходимо соблюдать строгую цикличность – одну палату разрешается заполнять в течение не более трех суток. При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят в обсервационное акушерское отделение или в другое специализированное учреждение. В обсервационное акушерское отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка, здоровых женщин, имеющих больного ребенка, а также больных женщин, имеющих больного ребенка. Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении должны быть по возможности профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате. В палатах новорожденных обсервационного отделения находятся дети: рожденные в этом отделении, родившиеся вне родильного дома, переведенные из физиологического отделения, родившиеся с тяжелыми врожденными аномалиями, с проявлениями внутриутробной инфекции, с массой тела менее 1000 гр. Для больных детей в обсервационном отделении выделяется изолятор на 1-3 койки. При наличии показаний дети могут быть переведены в отделение новорожденных детской больницы. В течение первых суток после рождения каждый ребенок находится под интенсивным наблюдением медперсонала. Врачи-педиатры проводят ежедневный осмотр детей. Если в родильном доме работает один педиатр, то во время его отсутствия осмотр детей осуществляет дежурный акушер-гинеколог. В необходимых случаях, требующих экстренного вмешательства, акушер-гинеколог вызывает педиатра. По окончании осмотра новорожденных педиатр (акушер-гинеколог) сообщает матерям о состоянии детей и проводит с ними санитарно-просветительную работу. В современном родильном доме не менее 70% коек физиологического акушерского отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основной особенностью таких родильных домов или акушерских отделений является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом, снижает возможность инфицирования ребенка. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухаживания и ухода за новорожденным. При совместном пребывании матери и ребенка они размещаются в боксах или полубоксах (на 1-2 кровати). Противопоказаниями к совместному пребыванию матери и ребенка со стороны родильницы являются: тяжелые гестозы беременных, экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, наличие повышенной температуры, разрыв или разрезы промежности II степени. Со стороны новорожденного: недоношенность, недозрелость, длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия II–III степени, родовая травма, асфиксия при рождении, аномалии развития, гемолитическая болезнь. Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения противоэпидемического режима. С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных, своевременного проведения корригирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Создание таких палат в родильных домах мощностью 80 и более коек для новорожденных, является обязательным. При меньшей мощности роддома организуются посты интенсивной терапии. Основными критериями для выписки женщины из родильного дома являются: удовлетворительное общее состояние, нормальные температура, частота пульса, артериальное давление, состояние молочных желез, инволюция матки, нормальные результаты лабораторных исследований. При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы могут быть переведены в соответствующий стационар, а при возникновении осложнений послеродового периода – в обсервационное отделение. При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны на 5-6 сутки после родов. Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, которые должны быть раздельные для родильниц из физиологического и обсервационного отделений. Выписные комнаты должны иметь 2 двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения. Перед выпиской педиатр еще в палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании ребенка в домашних условиях. Медицинская сестра (в палате) должна дополнительно обработать и перепеленать ребенка. В выписной комнате медицинская сестра отделения новорожденных пеленает ребенка в принесенное домашнее белье, обучает мать пеленанию, обращает ее внимание на запись фамилии, имени и отчества на браслетках и медальоне, состоянии кожных покровов и слизистых ребенка, еще раз рассказывает об особенностях ухода в домашних условиях. В «Истории развития новорожденного» медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых, знакомит мать с записью, которая удостоверяется подписями медицинской сестры и матери. Медицинская сестра выдает матери «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у-08) и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у). В день выписки ребенка старшая сестра отделения новорожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке. Отделения патологии беременности организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более. В отделение патологии беременности госпитализируют: женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (гестозы, угроза прерывания и т.д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают: акушеры-гинекологи, терапевты родильного дома, акушерки и другой медицинский персонал. Планировка отделения патологии беременности должна предусматривать полную изоляцию его от других отделений, возможность транспортировки беременных в физиологическое и обсервационное акушерские отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу. В структуре отделения необходимо предусмотреть: кабинет функциональной диагностики с современным оборудованием (в основном, кардиологическим), смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам, крытые веранды или залы для прогулок беременных. Из отделения патологии беременности женщин могут перевести в связи с улучшением состояния под наблюдение женской консультации, а так же для родоразрешения в физиологическое или обсервационное акушерские отделения. Перевод женщин в одно из этих отделений осуществляется обязательно через приемно-смотровой блок, где им проводят полную санитарную обработку. Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей: для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении; для больных, нуждающихся в консервативном лечении; для прерывания беременности (абортное). В структуру отделения должны входить: свой приемный блок, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, комната для выписки, палата интенсивной терапии. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие лечебно-диагностические подразделения родильного дома. В целом, работа гинекологического отделения, как и обязанности среднего медицинского персонала, во многом схожи с деятельностью обычного отделения многопрофильной больницы. В последние годы отделения искусственного прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров, организуя их в структуре гинекологических отделений многопрофильных больниц или на базе дневных стационаров. Начиная с 2005 г., в целях управления качеством медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности и родов, а также улучшения финансирования женских консультаций и родильных домов, введены «Родовые сертификаты», порядок заполнения которых определен соответствующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Последние годы в целях повышения эффективности и качества медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным детям в Российской Федерации создаются перинатальные центры. Основными задачами перинатальных центров являются: оказание консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей; осуществление профилактики отдаленных последствий перинатальной патологии у детей (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.); обеспечение системы реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам и детям раннего возраста; осуществление статистического мониторинга и анализа материнской, перинатальной, младенческой смертности; организация информационного обеспечения населения и специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства. Основные задачи среднего медицинского персонала перинатальных центров во многом схожи с задачами средних медицинских работников женских консультаций, родильных домов, отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детских больничных учреждений. Примерная организационная структура перинатального центра представлена на рисунке 10.4. ![]() Рис. 10.4. Примерная организационная структура перинатального центра. 10.5. Статистика больничных учреждений Основными формами первичной учетной медицинской документации больничных учреждений являются: Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, ф. 007/у-02. Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, ф. 066/у-02. Основными показателями медицинской деятельности больницы являются: показатель обеспеченности населения больничными койками; показатель частоты (уровня) госпитализации; показатель средней занятости койки в году (функция больничной койки); показатель средней длительности пребывания больного на койке. показатель больничной летальности. Показатель_средней_занятости_койки_в_году_(функция_больничной_койки)'>Показатель_обеспеченности_населения_больничными_койками'>Показатель обеспеченности населения больничными койками является наиболее общим для оценки удовлетворенности населения стационарной помощью.
В результате внедрения инновационных стационарзамещающих технологий (дневные стационары на базе АПУ, дневные стационары на базе больничных учреждений, стационары на дому), этот показатель за период 1995-2012 гг. снизился с 118,2 до 84,1 на 10 тыс. населения. Показатель частоты (уровня) госпитализации используется для анализа удовлетворенности населения в госпитализации и расчета нормативов потребности в медицинской помощи, оказываемой стационарно:
*Показатель рассчитывается по отдельным нозологическим формам и возрастно-половым группам больных. Значение этого показателя в Российской Федерации составляет около 20%. С учетом приоритета развития медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, а также внедрения инновационных стационарзамещающих технологий, уровень госпитализации населения в перспективе должен снижаться. Показатель средней занятости койки в году (функция больничной койки) характеризует эффективность использования финансовых, материально-технических, кадровых и других ресурсов больничных учреждений:
Рекомендуемые значения этого показателя по отдельным профилям коек представлены в таблице 10.1. Показатель средней длительности пребывания больного на койке является отношением числа койко-дней, проведенных больными в стационаре, к числу пролеченных больных.
Рекомендуемые значения показателя средней длительности пребывания больного на койке представлены в таблице 10.1. |