Ортопедия. Ортопедическое лечение больных с обширными дефектами зубных рядо. Ортопедическое лечение больных с обширными дефектами зубных рядов
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Ортопедическое лечение больных с обширными дефектами зубных рядов. Под термином «дефект» понимается убыль какого-либо органа, в данном случае зубного ряда Потеря зубов – процесс необратимый и восполнение его, т.е. восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами с помощью съемных и несъемных конструкций зубных протезов Единство зубного ряда является одним из главных условий нормального существования зубов и их полноценной функции сохраняются антагонирующие пары, продолжающие участвовать в пережевывании пищи группы зубов или отдельные зубы, выключенные из акта жевания Зубной ряд распадается на отдельные группы или отдельные зубы Зубы, объединенные посредством межзубных контактов и альвеолярной части в единое целое, называют зубной дугой Удаление зубов → появление дефектов в зубной дуге → нарушение непрерывности → дуга перестает существовать как единое целое, не только морфологически, но и функционально. ФУНКЦИОНИРУЮЩАЯ (РАБОЧАЯ) НЕФУНКЦИОНИРУЮЩАЯ (НЕРАБОЧАЯ) Под дефектами зубной дуги понимают отсутствие в ней от 1 до 13 зубов Дефекты Малые отсутствие не более 3х зубов Средние отсутствие не менее 4х зубов Большие отсутствие более 6 зубов • смешанную функцию • необычные (несвойственные) условия восприятия жевательного давления. Изолированная группа зубов, сохранившая антагонистов, приобретает новые качества: ВКЛЮЧЕННЫЕ → дефекты, располагающиеся на верхней или нижней челюсти, ограниченные зубами с двух сторон Дефекты зубных рядов Классификация КОНЦЕВЫЕ → дефекты, ограниченные зубами с одной стороны Включенные по расположению переднем боковом переднебоковом Классификация с учетом полной характеристики, сочетая различные признаки, может включать множество вариантов ! Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Классификации, включающие ряд признаков Классификация по Кеннеди первый второй третий четвертый дефект концевой двусторонний дефект концевой односторонний дефект включенный в переднем отделе дефект включенный в боковом отделе КЛАССЫ Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, зубную дугу классифицируют по меньшему классу. первый первый третий третий дефект концевой двусторонний дефект включенный в боковом отделе Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, зубную дугу классифицируют по меньшему классу. Классификации, включающие ряд признаков Классификация по Кеннеди КЛАССЫ I класс по Кеннеди • Первый класс включает дефекты, когда у человека отсутствуют жевательные зубы с обеих сторон дуги. Помимо основного 1 класса, в нем есть еще 3 подкласса: • отсутствие зубов не только по бокам дентального ряда, но и где-либо еще в одном месте; • отсутствие некоторых зубов в 2-х местах (не считая боковых позиций); • отсутствие зубов в целых 3-х местах помимо основных боковых жевательных. II класс по Кеннеди • Второй класс по Кеннеди включает в себя случай наличия одностороннего дефекта совместно с потерей дистальной опоры. Подклассы здесь точно такие же, как и в предыдущем варианте: • отсутствие зубов не только по бокам дентального ряда, но и где-либо еще в одном месте; • отсутствие некоторых зубов в 2-х местах (не считая боковых позиций); • отсутствие зубов в целых 3-х местах помимо основных боковых жевательных III класс по Кеннеди • Третий класс включает в себя одностороннее нарушение, но при этом дистальная опора присутствует. Подклассы все те же, подкласса: • отсутствие зубов не только по бокам дентального ряда, но и где-либо еще в одном месте; • отсутствие некоторых зубов в 2-х местах (не считая боковых позиций); • отсутствие зубов в целых 3-х местах помимо основных боковых жевательных. IV класс по Кеннеди • Четвертый класс не имеет подклассов и касается случая, когда отсутствуют передние зубы, находящиеся во фронтальной части зубного ряда Классификация Гаврилова Концевые Включенные Комбинированные Челюсти с одиночно сохранившимися зубами Ни одна классификация не дает точных указаний к применению того или иного протеза. односторонние двусторонние боковые двусторонние передние боковые односторонние Клинические признаки Нарушение непрерывности зубного ряда Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим двух основных групп зубов – функционирующих и нефункционирующих Функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов Деформация зубных рядов Изменения ВНЧС при частичной потере зубов Парафункции жевательных мышц Заболевания пародонта, осложненные частичной потерей зубов Повышенная стираемость, осложненная частичной потерей зубов Нарушение функции жевания и речи Нарушение эстетических норм • Адентия – полное или частичное отсутствие зубов, возникающее вследствие их потери или аномалии развития зубочелюстной системы. Адентия характеризуется нарушением непрерывности зубных рядов, функции жевания и речи, косметическим дефектом; в тяжелых случаях - деформацией лицевого скелета, заболеваниями ВНЧС, дальнейшей утратой зубов. Этиологические факторы частичной адентии • Нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов • Нарушение процесса прорезывания, что приводит к образованию ретенированных зубов • Кариес и его осложнения - пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта - пародонтиты. • Несвоевременное обращение за лечением, в результате чего развиваются стойкие воспалительные процессы в околоверхушечных тканях. • Неправильно проведенное терапевтическое лечение. • Травмы зубов и челюстей, химические (кислотные) некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных новообразований в челюстных костях • Пожилой возраст, общие заболевания организма Особенности жалоб пациентов с частичной адентией • При отсутствии резцов, клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи • Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания, невозможность разжевывать пищу • Жалобы на эстетический недостаток при отсутствии премоляров на верхней челюсти Особенности пациентов с частичной адентией при внешнем осмотре • Отсутствие резцов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. • При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. • Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонистов нередко сопровождается развитием ангулярных хейлитов (заеды); при глотательном движении нижняя челюсть совершает большую амплитуду вертикального перемещения. Особенности обследования пациентов • При осмотре тканей и органов рта необходимо тщательно изучить тип дефекта, его протяженность (величину), состояние слизистой оболочки, наличие антагонирующих пар зубов и их состояние (твердых тканей и пародонта), а также состояние зубов без антагонистов, положение нижней челюсти в центральной окклюзии и в состоянии физиологического покоя. • Осмотр необходимо дополнять пальпацией, зондированием, определением устойчивости зубов и др. • Обязательным является рентгенологическое исследование пародонта зубов, которые будут опорными для различных конструкций зубных протезов. Состояние зубных рядов пациентов с частичной адентией • Деформация зубных рядов и прикуса при частичной адентии • Появление дефектов зубных рядов приводит не только к нарушению морфологического единства зубных рядов, но и к сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется перемещением зубов, что часто приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к вторичным деформациям прикуса, осложняющим клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения. • Зубная дуга как часть зубо-челюстной системы представляет единое целое, благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного. • При частичном отсутствии зубов отмечают нарушения соотношения зубных рядов, деформации прикуса, обусловленные смещениями нижней челюсти назад, вперед, снижением межальвеолярной высоты. Это может быть также связано с множественным кариесом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, функциональной перегрузкой пародонта, врачебными ошибками. • Распространенность деформаций прикуса при частичном отсутствии зубов составляет 62%. Для патогенеза деформаций при отсутствии зубов жевательной группы характерно образование отраженного травматического узла. Клинически при этом отмечают лабильное перемещение фронтальных зубов, появление диастем и трем, возникновение воспалительных процессов в десневом крае, наличие атрофических изменений в костной ткани пародонта. • При ортогнатическом виде прикуса, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти жевательное давление направлено перпендикулярно длинной оси фронтальных зубов. Режущебугорковый контакт между резцами нарушен. Зубы, перемещаясь лабильно, обуславливают выраженность прогнатии. При внешнем осмотре (лицевые признаки) создается впечатление укороченной верхней губы, которая частично покрывает фронтальные зубы. Высота нижнего отдела лица снижена [Курляндский В.Ю., 1977]. • При прогеническом прикусе лабильно перемещаются зубы нижней челюсти, и возникает тот же патологический процесс (атрофия костной ткани более выражена с оральной стороны). • Клиническая картина зависит от вида перемещения. • Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (Л.В. Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева): • При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубо-альвеолярное удлинение, без видимого изменения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для потери зубов в молодом возрасте. • При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня, что указывает на более позднюю стадию перестройки. Во второй клинической форме выделяют две подгруппы: • 1. подгруппа - видимое увеличение альвеолярного отростка при не значительной (в пределах ¼) резорбции пародонта; • 2. подгруппа - увеличения альвеолярного отростка не отмечается, выявляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и более. Феномен Попова- Годона • Феномен Попова — Годона — смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубной дуге, приводящее к деформациям окклюзионной кривой. Осложнение развивается после удаления части зубов, может встречаться в любом возрасте. • Различают следующие возможные направления смещения зубов: 1) вертикальное; 2) медиальный наклон; 3) дистальный наклон; 4) наклон в язычном (небном) направлении; 5) наклон в вестибулярном направлении; 6) комбинированное перемещение. • При дефекте, вызванном потерей основного и бокового антагонистов, чаще всего наблюдается изменение положения зуба вертикальном направлении. Зуб, лишенный антагонистов, как бы входит в дефект зубного рада; расстояние между его окклюзионной поверхностью и альвеолярным отростком беззубого участка противоположной челюсти уменьшается или зубы касаются слизистой оболочки. В случаях удаления нескольких зубов могут смещаться два, три и даже четыре зуба Последствия частичной адентии Могут измениться черты лица • В месте отсутствующего зуба кость перестает испытывать нагрузку и начинает со временем рассасываться. В результате происходят следующие изменения: • губы, не поддерживающиеся зубами изнутри, западают; • углубляются носогубная и подбородочная складки; • происходит опущение уголков рта; • может образоваться двойной подбородок; • нижняя челюсть становится меньше; • кожа на шее обвисает, формируются морщины. Возникают проблемы психологического характера • Невозможность свободно улыбаться и поддерживать беседу ведет к снижению самооценки и возникновению различных комплексов. Все вышеперечисленные аспекты могут сказаться на продолжительности жизни, не говоря уже на снижении ее качества. Развиваются нарушения речевого аппарата • Потеря всего одного переднего зуба грозит не только утратой эстетики, но и нарушением дикции и произношения, так как именно передние зубы принимают самое непосредственное участие в артикуляции. Нарушения положения зубов в зубной дуге • Даже один выпавший или удаленный зуб повлечет за собой перестройку всего зубного ряда: почувствовавшие свободное пространство зубы начнут раздвигаться и разворачиваться. Теряя опору, оставшиеся зубы могут начать раскачиваться. Все это ведет к изменению прикуса, а впоследствии может повлиять и на состояние нижнего челюстно-височного сустава в целом, что может быть чревато такими неожиданными заболеваниями, как боли в шее, голове и спине, а также развитием плоскостопия. Разрушение зубов • Если не установить своевременно зубной протез, который бы замещал отсутствующий зуб, оставшиеся зубы начнут смещаться, образуя между собой промежутки, в которых могут застревать и скапливаться остатки еды. Это, в свою очередь, может привести к кариесу и воспалительным процессам в ротовой полости. Поражение тканей десны • Разрушению кости, которое происходит вследствие потери зуба, всегда сопутствует разрушение десневых тканей. Верхний слой эпителия десны истончается, может образоваться глубокая выемка, нарушающая эстетичный вид улыбки. Невозможность полноценно пережевывать пищу в связи с отсутствием зубов также усугубит ситуацию с деснами, препятствуя поступлению в мягкие ткани десны вместе с кровью необходимого количества питательных веществ. Проблемы с системой пищеварения • Желудочно-кишечный тракт начинает испытывать дискомфорт вследствие изменения консистенции принимаемой пищи, что зачастую происходит из-за нехватки зуба из жевательного отдела, когда пища не пережевывается соответствующим образом. Отсутствие большого количества зубов ведет к полному изменению рациона и исключению из него необходимых продуктов. Переход на исключительно мягкую пищу с течением времени спровоцирует проблемы, связанные с нормальной работой желудочно-кишечного тракта. Ведущие симптомы пациентов с частичной адентией Нарушения непрерывности зубного ряда; Функциональная диссоциация — распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим трех звеньев: • –функционирующего центра; • –травматического узла; • –нефункционирующего звена, или атрофического блока; Функциональная перегрузка периодонта оставшихся зубов; Вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов; Нарушения: • –функции жевания и речи; • –функции жевательных и мимических мышц; • –деятельности височно-нижнечелюстных суставов; • –эстетических норм. • В зависимости от вида изменений, происходящих в зубных рядах после потери зубов, различают следующие три степени тяжести поражений: • Компенсированное состояние — обусловливается дефектом зубного ряда, не влияющим на форму и структуру зубных рядов и периодонта. • Субкомпенсированное состояние — наступает вследствие внутрисистемной перестройки в зубных рядах и периодонте: коронки зубов наклоняются в сторону дефекта, между зубами появляются тремы, зубы напротив дефекта смещаются в вертикальном направлении, перестраивается и периодонт. • Декомпенсированное состояние — имеет место в тех случаях, когда внутрисистемная перестройка дополняется воспалительными явлениями в периодонте, его деструкцией, когда появляются десневые и костные карманы. • Резорбция остаточного альвеолярного гребня у беззубых пациентов — хронический, прогрессирующий, необратимый процесс, усугубляющий общее состояние. Скорость резорбции альвеолярного отростка зависит от типа строения костной ткани. Согласно результатам рентгенологического исследования, костная ткань может быть: • –плотной (характерны мелкоячеистая структура кости, толстые трабекулы, плотная кортикальная пластинка; ткань такого типа медленно атрофируется); • –губчатой (структура костной ткани крупноклеточная, кортикальная пластинка выделяется менее четко); • –без кортикального слоя (костные балочки тонкие, по краю альвеолярного отростка располагаются тонкие игольчатые трабекулы; ткань такого типа быстро атрофируется). • Наиболее интенсивно резорбция протекает в первые 6 месяцев после удаления зубов; степень ее выраженности в области альвеолярного гребня практически не ограничивается в объеме и времени. Диагностика • Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие: • — не санированных зубов; — не удаленных корней под слизистой оболочкой; — экзостозов; — опухолеподобных заболеваний; — воспалительных процессов; — заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта. • При диагностике необходимо учитывать результаты клинического и рентгенологического исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы. Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию. • Вторичные деформации прикуса, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы могут достигать слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращая пространство для антагонирующего протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов и затрудняет протезирование. • Вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняются путем повышения высоты прикуса, укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов протезами с накусочными пластинками с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов, специального протезирования. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего состояния. Виды съемных протезов. • При I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов показано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на 3 группы: пластиночные протезы, бюгельные протезы, съемные мостовидные протезы По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа эти протезы отличаются друг от друга • Пластиночные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления • Бюгельные и съемные мостовидные протезы - это опирающиеся протезы, передающие жевательное давление преимущественно на периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться к мостовидным или к пластиночным протезам. Виды опирающихся съемных протезов • Опирающиеся съемные протезы, в отличие от пластиночных, т.е. имеющих удерживающий кламмер, базируются на опорных зубах и слизистой оболочке альвеолярных гребней и костного неба. • Это позволяет повысить их функциональную ценность, уменьшить границы протезного ложа и улучшить условия пользования протезом. Опирающиеся протезы подразделяются на: • 1) бюгельные протезы; • 2) съемные пластиночные протезы с опорно-удерживающими кламмерами; • 3) съемные пластиночные протезы с телескопическим креплением; • 4) съемные пластиночные протезы с замковым креплением; • 5) съемные пластиночные протезы с балочным креплением; • 6) съемные мостовидные протезы. Благодарю за внимание! |