Билет 15. Билет номер 15 исправлено. Осложнения острого холецистита. Причины, клиника, диагностика, лечение. Осложнения
 Скачать 20.24 Kb.
|
|
Билет № 15. Осложнения острого холецистита. Причины, клиника, диагностика, лечение. Осложнения: Околопузырный инфильтрат, с исходом при нагноении в.. Околопузырный абсцесс; Перфорация стенки желчного пузыря, с исходом в.. Желчный перитонит; Гнойный холангит с исходом в.. Абсцесс печени (при поражении внутри печеночных желчных протоков); Острый панкреатит ( при поражении внепеченочных желчных протоков и протока ПЖЖ); механическая желтуха; Билиарно-кишечные свищи. Околопузырный инфильтрат. Это образование в подпеченочном пространсте образованное пораженным воспалением желчным пузырем, 12 ПК, поперечно-ободочной кишкой, сальником. Формируется на 3-5 день заболевания. Клиника: тупые ноющие боли в правом подреберье при относительно удовлетворительном состоянии больного и нормальной или субфебрильной температуре. Диагностика: в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря, пальпируется плотное болезненное опухолевидное образование, неподвижное, с четкими границами. Общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ); УЗИ желчного пузыря - эхопризнаки деструктивного холецистита с выраженными инфильтративными изменениями по всему контуру желчного пузыря; Лапароскопия - увеличенный, напряженный желчный пузырь, контурирующийся через воспаленные (т.е. инфильтрированные, умеренно гиперемированные, с участками субсерозных кровоизлияний), органы и ткани, окутывающие его. Лечение: Комплексная консервативная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная,противовоспалительная) с проведением каждые 3-5 суток УЗИ для контроля динамики рассасывания околопузырного инфильтрата. Радикальная операция в "холодном" периоде заболевания. Околопузырный абсцесс. Это нагноившийся и капсуляризированный околопузырный инфильтрат. Клиника: При абсцессах состояние больных ухудшается: усиливаются боли, выражены признаки гнойной интоксикации (Т 38-40, тахикардия,слабость, ознобы, рвота). Диагностика:Печень увеличена, в правом подреберье, в точке проекции желчного пузыря, пальпируется плотное, резко болезненное, несмещаемое опухолевидное образование; положительные симптомы, характерные для острого холецистита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга над пальпируемым инфильтратомв проекции инфильтрата может отмечаться флюктуация. ОАК: гиперлейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ; УЗИ желчного пузыря - в центре околопузырного инфильтрата определяется полость (зона пониженной эхогенности) с неоднородным содержимым или четким уровнем жидкости. Лечение:Экстренная операция - холецистэктомия, туалет и дренирование полости абсцесса, антибиотикотерапия, дезинтоксикация. Острый гангренозный холецистит, осложненной перфорацией стенки желчного пузыря и развитием желчного перитонита. Клиника: момент перфорации желчного пузыря при гангренозном Холецистите характеризуется резким усилением болей в правом подреберье, с быстрым распространением болей по правому латеральному каналу, а затем по всем отделам брюшной полости; выраженная интоксикация - состояние тяжелое, больной бледен, адинамичен, сухой обложенный язык, тахикардия, симптом "токсических ножниц"; симптомы раздражения брюшины во всех отделах брюшной полости; симптомы динамической кишечной непроходимое (вздутие живота, отсутствие перистальтики, перкуторно - тимпанит над передней брюшной стенкой). Диагностика:общий анализ крови - гиперлейкоцитоз с палочкоядерны сдвигом; при ректальном исследовании - нависание и болезненность передней стенки прямой кишки; при вагинальном исследовании нависание заднего свода и его болезненность; лапароскопия (выполняется для исключения панкреонекроза, "асептического" панкреатогенного перитонита) - гангренозно измененный желчный пузырь, в стенке которого можно обнаружить перфорационное отверстие; мутный желчный выпот во всех отделах брюшной полости; петли тонкого кишечника раздуты, гиперемированы; наложения фибрина в правом подреберье, на диафрагмальной поверхности печени, по правому латеральному каналу, возможно - на петлях кишечника. Лечение: Экстренная операция независимо от степени операционного риска под интубационным наркозом из верхнесреднесрединного доступа - холецистэктомия; тщательный туалет брюшной полости с промыванием ее антисептическими растворами и удалением всех фибринозных наложений; новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки; декомпрессия желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом для борьбы с динамической кишечной непроходимостью; дренирование подпеченочного пространства, правого и левого латеральных каналов и малого таза латексными или хлорвиниловыми трубками; установка 3-4 микроирригаторов в брюшную полость дня введения антибиотиков; тампон к ложу желчного пузыря при невозможности полного удаления некротических тканей. Холангит. Это воспаление вне или внутрипеченочных протков. Часто возникает при сочетании холецистита с механической желтухой вследствие холедохолитиаза и, стриктуры БДС и панкреатита.Условия возникновения: застой желчи + наличие инфекции. Причины: холедохолитиаз; паразитарная инвазия; кисты; инородные тела; ЗНО поджелудочной железы; дисфункция сфинктера Одди. Клиника: тяжелое состояние пациента. триада Шарко : лихорадка+ озноб+ желтуха. + 2 симптома: гипотензия; энцефалопатия (острая печеночная недостаточность). Возможны гепато/спленомегалия. Диагностика: ОАК: лейкоцитоз; ускорение СОЭ. БХ крови: повышение билирубина; ЩФ; АСТ; АЛТ. В моче: уробилин; желчные пигменты. УЗИ и КТ ОБП: расширение желчных протоков; камни в пртоках. ЭРХПГ: камни в желчном протоке. чрескожная чреспеченочная холангиография. Лечение: 1)Медикаментозное: АБ+ детоксикация+ гепатопротекторы+ адеметионин. 2)Дренирование желчных протоков; 3) Хирургический (холецистэктомия); 4)Эндоскопический (назо-билиарный дренаж; стентирование желчных ходов). Абсцесс печени – при отсутствии адекватного лечения и дренирования билиарного тракта. Клиника: боль в правом подреберье, м/б иррадиация в правое плечо; под лопатку; тяжесть в правом подреберье; диспепсия; интоксикация; лихорадка до 38; снижение массы тела; желтуха; м/б асцит, увеличенная печ ень. Диагностика: ОАК: лейкоцитоз; ускорение СОЭ; БХ: увеличение АЛТ; АСТ; ЩФ; билирубина. R ОБП: участок просветления в печени; с уровнем жидкости; ограничение подвижности диафрагмы справа. УЗИ ОБП: полость в печени; тонкоигольная биопсия под УЗИ контролем; дренирование абсцесса. МСКТ ОБП; лапароскопия. Лечение: АБ + срочное чрескожное дренирование. Механическая желтуха: Клиника: Кожные покровы зеленовато-желтого цвета; Кожный зуд; Экскориации на коже; Геморрагии на коже; Брадикардия; Увеличение желчного пузыря; Положительные симптомы: Кера; Мерфи; Ортнера. Моча окрашена в темный цвет; Ахоличный кал. Диагностика: ОАК: лейкоцитоз; ускорение СОЭ; БХ крови: синдром холестаза;(прямой билирубин). ОАМ: билирубинурия; Копрограмма: отсутствие стеркбилина; УЗИ ОБП: расширение желчных протоков; наличие конкрементов; опухолей. ЭРХПГ; КТ печени и поджелудочной железы. Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Предпочтительным следует считать выполнение эндоскопической трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней. Билиарный панкреатит. Билиодегестивные свищи: в результате пролежня камня в ЖП и воспаления в нем => соустье пузыря с ДПК; реже толстой кишкой. Клиника: боль в правом подреберье; диспепсия; желтуха; появление конкрементов в рвотных массах или кале; интоксикация. Диагностика: R ОБП- аэрокалия; Фистулография- введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией; Холедохоскопия- для определения проходимости ЖП; наличия конкрементов в холедохе. Лечение: лапаротомия; ушивание дефекта кишки + удаление ЖП(если свищ в теле пузыря) + дренирование. Если свищ в холедохе- постановка зонда Кера и холецистостома+ дренирование. Гастродуоденальное кровотечение при ябж и дпк. Клиника, диагностика. Кровотечения при язвенной болезни желудка и ДПК характеризуются следующими основными проявлениями: - симптомы острой кровопотери; - кровавая рвота (гематомезисом); - мелена (дегтеобразным стулом). Симптомы острой кровопотери. При обильной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, жажда, холодный липкий пот, осиплость голоса, адинамия, обморочное состояние, олигурия. Появляется возбуждение, чувство страха, смерти, удушье, эйфория. Нередко после начала кровотечения «язвенные» боли исчезают (симптом Бергмана). Симптомы острой кровопотери зависят от ее объема. Кровотечение с потерей крови, не превышающей 400-500 мл (10% ОЦК), обычно не вызывает ярких симптомов. При легком кровотечении с потерей крови до 400 мл субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничены легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, внезапной слабостью, зевотой, познабливанием. Потеря крови около 15-25% ОЦК (700- 1300 мл) приводит к развитию I стадии геморрагического шока – компенсированный, обратимый (кожные покровы бледные, конечности холодные, подкожные вены на руках спавшиеся; пульс учащен до 90-100 уд в 1 мин, слабого наполнения; АД слегка снижено). При острой массивной 13 кровопотере, составляющей 25-45% ОЦК (1300-1800 мл) развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок (II стадия): сознание сохранено, но имеется возбуждение, беспокойство; кожные покровы выражено бледные; цианоз видимых слизистых оболочек; одышка (т.к. ухудшается кровоток головного мозга); тахикардия до 120-140 в 1 мин, глухие тоны сердца; пульс слабого наполнения; САД ниже100 мм.рт.ст., низкое пульсовое давление; олигурия (диурез менее 20 мл/час). При кровопотере 50% ОЦК (2000-2500 мл) и более развивается III стадия – декомпенсированный необратимый шок (отсутствие сознания; кожные покровы покрыты холодным липким потом; одышка; тахикардия более 140 в 1 мин; пульс нитевидный; АД может не определяться; олигоанурия). Симптом кровавой рвоты. Кровавая рвота обычно отмечается при объеме кровопотери более 500 мл, чаще имеет место при язве желудка, чем при язве ДПК. Желудочное содержимое обычно имеет вид «кофейной гущи», что обусловлено превращением гемоглобина крови под воздействием соляной кислоты в хлорид гематина, имеющий черный цвет. При обильном и быстром кровотечении соляная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. При локализации язвы в ДПК рвота может отсутствовать. Симптом мелены. Дегтеобразный стул наблюдается не ранее чем через 8 час при потере более 500 мл крови. В результате чего стул приобретает черный цвет. Оформленный кал черного цвета отмечается при легкой и средней степени кровотечения. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя. В случае ускоренного продвижения по кишечнику и кровопотере свыше 1000 мл кровь выделяется вместе с калом и имеет алый или темно-красный цвет. Следует помнить, что черная окраска кала (псевдомелена) может наблюдаться после приема препаратов железа; антацидов, содержащих висмут, карболена, черники и др. Современные принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей. Приемы ускорения заживления ран. Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией: 1) этиотропная и патогенетическая терапия; 2) комплексность: использование консервативных и оперативных методов лечения; 3) проведение лечебных мероприятий с учётом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса. В первой фазе (инфильтрация) задачей лечения является ограничение воспалительного очага, уменьшение интоксикации и ослабление болевой реакции, по возможности - разрешение воспалительного процесса на стадии серозного и инфильтративного пропитывания без перехода в деструктивную фазу. Во второй фазе (стадия размягчения, или абсцедирования) важнейшей задачей является скорейшее опорожнение гнойника, обеспечение беспрепятственного оттока экссудата для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов из гнойного очага, отграничение и скорейшее отторжение некротизированной ткани, очищение зоны воспаления от продуктов экссудации и нежизнеспособных тканей. Важным условием является создание покоя для больного органа, который лучше всего достигается иммобилизацией пораженных участков тела затвердевающими повязками (гипсовые лонгеты и повязки), ограничением активных движений, в соответствующих случаях - постельным режимом и т.д. Активные мышечные сокращения в зоне воспаления способствуют усилению крово- и лимфотока и распространению инфекционного начала и токсических продуктов за пределы первичного очага. В регенеративной стадии лечение направлено на создание благоприятных условий для окончательной ликвидации инфекции в очаге воспаления или в ране, на быстрое, оптимальное устранение тканевого дефекта и восстановление нарушенных функций. Применяют различные средства, стимулирующие регенерацию, как местного, так и общего действия. Местное лечение. 4.2.1. В серозно-инфильтративной стадии патологического процесса лечение следует начинать с локальной противовоспалительной терапии и применения антисептиков, мазей с антибиотиками на гидрофильной основе, физиотерапевтического воздействия и др. В послеоперационном периоде применение аналогичных лечебных мероприятий осуществляется индивидуально с учётом состояния очага инфекции и перифокальных изменений. 4.2.2. Хирургическое лечение выполняется при абсцедировании и некротической трансформации тканей. Характер и объём хирургического вмешательства определяется индивидуально. Хирургическое лечение гнойных ран может осуществляться 2 методами: 1.Открытый метод: широкое раскрытие и санация гнойного очага, рациональное дренирование и рыхлая тампонада раны, введение антибактериальных препаратов; очищение раны от некротизированных тканей различными осмотическими, протеолитическими препаратами, использование ультразвука и лазерного облучения для освобождения раны от гнойно-некротических масс и микрофлоры. 2. Закрытый метод: пункция гнойного очага с введением антибактериальных препаратов, орошение, длительная аспирация; хирургическая обработка гнойного очага с иссечением некротических тканей и глухим швом раны; сочетание глухого шва с длительным или фракционным орошением, постоянным дренированием или активной аспирацией. *дренажи (вакуумный дренаж по Редону, водоструйный отсос, электроотсос, подводный сифонный дренаж) *водорастворимых мазей («Левосин», «Левомеколь», «Мафенид-ацетат», «Левонорсин», «Сульфамеколь», 5%-ная диоксидиновая мазь *протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используют трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептиков. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран.Ируксол» (Югославия) содержит фермент пептидазу и антисептик хлорамфеникол *Ультразвуковая кавитация. При распространении ультразвуковой волны даже сравнительно небольшой интенсивности (всего несколько ватт на квадратный сантиметр) в жидкости возникает переменное звуковое давление, амплитуда которого достигает порядка нескольких атмосфер. Под действием давления жидкость попеременно испытывает сжатие и растяжение, что приводит к образованию в ней разрывов, т.е. мельчайших пузырьков, заполненных газом и паром. Эти пузырьки получили название кавитационных, а само явление стали называть ультразвуковой кавитацией *физиотерапия электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозировке ежедневно по 10-15 мин, всего до 5-8 процедур.УВЧ-терапия ускоряет отторжение некротизированных тканей, рассасывание инфильтратов, уменьшает отек, улучшает общее и местное крово- и лимфообращение, стимулирует рост соединительной ткани *рассасывающее или болеутоляющее действие (электрофорез йода или дионина, диатермия, аппликация озокерита *лазерный лучНаиболее выраженным проникающим действием обладает красное монохроматическое излучение гелий-неонового лазера. *При анаэробной инфекции применяется гипербарическая оксигенация в барокамерах Принципы современной АБ терапии -Объём антибактериальной терапии должен соответствовать тяжести течения заболевания. -Во избежание подавления нормальной микрофлоры организма следует назначать антибиотики с узким спектром действия -При чувствительности возбудителя к нескольким антибиотикам в начале лечения следует назначать бактерицидные -Пациентам с инфекциями легкой и средней тяжести препараты назначают, как правило, в среднетерапевтических дозах перорально (при условии хорошей биодоступности). При тяжелых инфекциях необходимо парентеральное, желательно внутривенное, введение. - случае неэффективности обычно применяемых антибиотиков следует использовать так называемые альтернативные препараты (антибиотики II ряда), а при неэффективности последних - антибиотики резерва. Классические типы заживления • заживление первичным натяжением- сращение краев раны путем соединительнотканной организации грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны. Рубец ровный, гладкий. • заживление вторичным натяжением- рубец грубее. • заживление под струпом. Первичное натяжение условия: • отсутствие в ране инфекции; • плотное соприкосновение краёв раны; • отсутствие в ране гематом, инородных тел и некротических тканей; • удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов). Заживление первичным натяжением происходит в кратчайшие сроки практически не приводит к развитию осложнений и вызывает небольшие функциональные изменения. Вторичное натяжение: • значительное микробное загрязнение раны; • значительный по размерам дефект кожных покровов; • наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей; • неблагоприятное состояние организма больного. Заживление под струпом происходит обычно при незначительных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I—II степени. Струп образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы, под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего струп отторгается. Если не присоединилась инфекция, то после заживления раны под струпом следа не остаётся. |