Осложненный аппендицит. Осложненный аппендицит
 Скачать 154 Kb.
|
|
«УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» проф. В.А. Черкасов «» 2007 г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для проведения практического занятия по хирургии на тему «ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ» (для студентов V курса лечебного факультета) 2007 г ТЕМА: ОСЛОЖНЕННЫЙ АППЕНДИЦИТ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить осложненные формы острого аппендицита, ранние и поздние осложнения в послеоперационном периоде; основные принципы терапии осложненных форм острого аппендицита и тактику при них и послеоперационных осложнениях. Острый аппендицит является распространенным хирургическим заболеванием, с которым приходиться повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам и врачам других специальностей. Аппендэктомия составляет 80% от экстренных оперативных вмешательств, но в последнее десятилетие отмечается уменьшение данной патологии. Смертность составляет от 1,5 до 3,0%. Исторические вехи Аппендикс известен как анатомическая единица с XVI столетия, когда анатом и хирург Berangario из Болоньи описал его под названием придатка слепой кишки. Топографо-анатомические особенности Согласно мнению D.Gerota (1929) , топографические возможности расположения слепой кишки и червеобразного отростка могут быть синтезированы в четыре группы, каждая из них включая по три часовые позиции: Нормальное расположение соответствует ориентировке к 7, 6, 5 часам, последняя представляет также и тазовое расположение аппендикса; Латеральное и внутреннее расположение соответствует 2, 3, 4 часам, когда отросток находится спереди или сзади подвздошной кишки; Латерально-наружное расположение соответствует 8, 9, 10 часам; Вентральное или восходящее – 11, 12, 1 часам. В группу восходящего расположения включено и ретроцекальное расположение аппендикса, составляющее наибольший процент топографических аномалий. Нормальные размеры аппендикса: длина 7-12 см, диаметр 3-8 мм. Разнообразие его размеров практически неограниченно. Структура червеобразного отростка сходна со структурой толстой кишки, единственная разница в том, что продольный мышечный слой более тонкий на уровне проекции брыжейки аппендикса, продолжаясь в виде трех пучков, которые соединяются с тремя мышечными тяжами дна слепой кишки. Характерным для структуры отростка является тот факт, что под эпителием слизистой оболочки и вокруг железистых канальцев находится обильный лимфоидный инфильтрат, который в некоторых местах образует фолликулы со структурой, аналогичной миндалинам или лимфатическим ганглиям. Лимфатические сосуды отростка образуют богатую сеть, начинающуюся из глубины трубчатых желез слизистой оболочки и вокруг фолликулов. Эта сеть соединяется с сетью из подслизистого слоя и доходит до собирательных стволов. Собирательные стволы располагаются по длине брыжеечных сосудов и вливаются в лимфатические стволы правой половины толстой кишки, проходя на своем пути через группу илеоцекальных и брыжеечных лимфатических узлов и через дуодено-поджелудочную группу. В норме в просвете аппендикса находится прозрачная слизь, выделяемая множеством слизистых желез. Брыжейка отростка содержит жир между двумя перитонеальными листками, а по своему свободному краю – аппендикулярную артерию с соответствующими венами и лимфатическими сосудами. Аппендикулярная артерия является ветвью илеоцекальной, которая после своего отхождения из ствола, проходит позади терминального отдела подвздошной кишки и проникает в брыжейку отростка. При ретроцекальном расположении отростка, он может кровоснабжаться артериями, питающими заднюю стенку слепой кишки. Иннервация аппендикса аналогична иннервации толстой кишки и исходит из брыжеечного сплетения. Пути доступа. Множество разрезов (Roux, Mac Burney, Jalaguier, Schuller) было рекомендовано и применено в течение ряда лет, но настоящую пользу приносят только те разрезы, которые применяются повседневно и которые приемлемы для лечения любого поражения отростка. Для доступа к аппендиксу выбирался наиболее прямой путь, который одновременно обеспечивает и более легкое выполнение необходимых приемов. Путь доступа должен соответствовать его проекции на брюшную стенку, в особенности, его основания. Согласно мнению Mac Burney (1889 г.) зона прикрепления отростка к слепой кишки соответствует точке, расположенной на средине линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью подвздошной кости. Разрез Mac Burney является путем доступа, применяемым исключительно при операции на аппендиксе – он пригоден для разрешения различных ситуаций: разрез – косой – в правой паховой области, диной 6-8 см, расположен параллельно пупартовой связке, на 2 см. медиальнее ее. Тучных больных или у больных с подозрением на наличие более сложных поражений отростка показано с самого начала производить более длинный разрез кожи длиной до 10-15 см. Поговорка что «великий хирург использует большой надрез» является правдивым и мудрым фактом. После разреза кожи рассекается подкожная клетчатка до апоневроза косой наружной мышцы. Надрез апоневроза косой наружной мышцы производится пересечением по направлению ее волокон. Для начала принято делать небольшую апоневротическую бутоньерку, в который вводится конец пинцета Кохера. Путем раскрытия пинцета и с одновременным подтягиванием его кверху, хорошо выявляются оба края пересеченного апоневроза. Апоневроз рассекается по всей длине кожного разреза. С помощью двух крючков Фарабефа, раздвигая косую наружную мышцу, виден глубокий мышечный слой – поперечная мышца, под которой находится поперечная фасция и брюшина. Осложнения, диагностика, лечение Основной причиной осложненных форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений является поздняя госпитализация больных в стационар. Осложненные формы острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат. Аппендикулярный абсцесс. Перитонит. Послеоперационные осложнения. Ранние: Со стороны раны брюшной стенки: - гематома; - инфильтрат; - нагноение. 2. Внутрибрюшные: - несостоятельность культи червеобразного отростка; - абсцессы полости малого таза; - межпетлевые абсцессы; - поддиафрагмальный абсцесс; - внутрибрюшное кровотечение; - ранняя непроходимость кишечника; - прогрессирующий перитонит; - пилефлебит; - тромбоз мезентериальных сосудов; тромбоэмболия легочной артерии; Поздние: - лигатурные свищи; - кишечные свищи; - непроходимость кишечника; - послеоперационная грыжа. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ Это конгломерат спаянных между собой органов, окружающих червеобразный отросток. Появляется на 2-5 сутки от начала приступа острого аппендицита. Клиника: - сохранение тупой боли в правой подвздошной области; - удовлетворительное состояние больных; - нормальная или субфебрильная температура; - наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования в правой подвздошной области; - отрицательные симптомы раздражения брюшины; - умеренный лейкоцитоз. Исходы: - рассасывание; - абсцедирования. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: постельный режим; вставать разрешают при: стойкой нормализации температуры; нормализации лейкоцитов; отсутствии признаков раздражения брюшины, четких границ инфильтрата, его уменьшении и исчезновении болезненности. Холод на правую подвздошную область. Антибиотики широкого спектра действия. Стол №Оа. После стихания болей и нормализации температуры – физиотерапия (УВЧ, диатермия, амплипульс). При рассасывании инфильтрата – аппендэктомия через 2-3 месяца. Если инфильтрат обнаружен во время операции: 1. рыхлый – возможна аппендэктомия; 2. плотный – разделение органов опасно их повреждением, поэтому в данном случае производят экстаперитонизацию с подведением тампонов к инфильтрату, далее тактика см. выше. Аппендикулярный абсцесс Это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Является одним из исходов инфильтрата. Клиника: - состояние больного ухудшается; - температура повышается до гектической с ознобами; - боли в правой подвздошной области усиливаются; - контуры образования становятся нечеткими, оно увеличивается, размягчается; - ОАК: растет лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ; - над образованием положительные перитониальные симптомы. Лечение: оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса. Лучше применять внебрюшинный доступ по Пирогову. После рассечения апоневроза и тупого разведения мышц, отодвигают брюшину кнутри, при появлении под пальцами участка флюктуации его вскрывают после предварительной пункции. Полость абсцесса промывают, дренируют. Не следует выполнять аппендэктомию, т. к. поиски червеобразного отростка в гнойной ране не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к другим тяжелым осложнениям - массивному кровотечению, повреждению кишки. Часто при абсцедировании инфильтрата происходит полная деструкция червеобразного отростка с его отхождением в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Иногда часть аппендикса остается (поэтому необходимо произвести обследование больного через 3-4 месяца после вскрытия абсцесса, включая ирригоскопию). ПЕРИТОНИТ Перитониты аппендикулярного происхождения по частоте развития занимают первое место среди перитонитов другой этиологии (41-72.2%). Летальность при аппендиците аппендикулярного происхождения составляет 4-12%. Подробнее эта патология рассматривается на цикле факультетской хирургии. ГЕМАТОМА РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Гематомы в толще брюшной стенке обычно вначале просматривают, и выявляют лишь на 3-9 день послеоперационного периода, когда появляются болезненность и уплотнение шва, гиперемия кожи. Если вовремя не предпринимаются меры, гематома нагнаивается. Лечение: снять несколько швов, развести края раны, опорожнить гематому, осуществить гемостаз (электрокоагуляция, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда). Рана дренируется на всю глубину подкожно жировой клетчатки перчаточной полосой. ИНФИЛЬТРАТ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Это пропитывание тканей передней брюшной стенки в зоне послеоперационных швов серозным или серозно-фибринозным транссудатом, т.е. в процессе заживления подобной раны преобладает затянувшаяся фаза гидратации. Наиболее склонны к образованию инфильтрата больные с выраженным слоем подкожно жировой клетчатки, а так же больные, которым были произведены операции по поводу деструктивных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости. Этиологические факторы. Инфекция, излишняя травматизация подкожной клетчатки руками хирурга и инструментами, неадекватное дренирование раны у тучных больных, а также применение для наложения шва на подкожную клетчатку материала обладающего высокой тканевой реактивностью. Обычно процесс локализуется в подкожной клетчатке и коже, но может захватывать и более глубокие слои брюшной стенки. Границы зоны инфильтрата достигают 5-10 см. от краев раны. Клиника: развивается к 3-6 суткам. Жалобы на боли и чувство тяжести в области раны, особенно выраженное при ходьбе и движениях. Температура субфебрильная с небольшими колебаниями от 37 до 38 С. Интоксикация выражена не резко. В крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига влево, СОЭ повышено. При осмотре раны отмечается отечность ее краев и гиперемия. Ткани иногда выбухают над швами. Повышена местная температура. Пальпаторно определяется болезненное уплотнение без четких контуров. Лечение: консервативное. Заключается в наложении спиртовых компрессов, физиотерапии (УФО, УВЧ, сухое тепло, магнитотерапия, лазеротерапия), антибиотики. Профилактика: 1) обязательное этапное отграничение всех слоев брюшной стенки. Что позволяет предотвратить ткани от излишней травматизации и загрязнения. 2) замена инструментов и мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции. 3) использование для наложения шва на подкожную клетчатку и кожу ареактивных шовных материалов. 4) при выраженной подкожно-жировой клетчатке промывание раны перед ушиванием растворами антисептиков и ее дренирование в течение суток. 5) тщательная остановка кровотечения. 6) применение общей анестезии. НАГНОЕНИЕ РАНЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Нагноение послеоперационной раны характеризуется скоплением гноя в ее глубине, а так же местными и общими клиническими проявлениями острой хирургической инфекции. Причины многообразны. Принято различать эндогенные и экзогенные источники инфицирования. К экзогенным относят: бациллоносительство среди больных и медицинского персонала, микробную загрязненность рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного и перевязочного материала, воздуха операционной и др. проявления госпитальной инфекции. В этих случаях развитию инфекции способствуют грубое травмирование тканей руками хирурга и инструментами; наличие в ране участков некроза и размозженных нежизнеспособных тканей; гематомы и свертки крови; неадекватное сопоставление краев раны; наличие полостей и карманов между сшитыми слоями передней брюшной стенки. Под эндогенным инфицированием подразумевают контактное проникновение микрофлоры в рану передней брюшной стенки из брюшной полости. Клиника. Чаще нагноение бывает одним из исходов инфильтрата. Больной отмечает ухудшение общего состояния, боли или тяжесть в области раны. Эти ощущения усиливаются при движении. Температура тела повышается до 37-38С по вечерам, утром обычно нормальная. При осмотре края раны гиперемированы, отечны, уплотнены и болезненны, напряжены. В ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Лечение. Снять несколько швов с кожной раны, при отсутствии гноя в подкожно жировой клетчатке - с апоневроза, эвакуировать гной, промыть, дренировать рану, антибактериальные препараты, физиопроцедуры (УФО, УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия). НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Чаще возникает при сопутствующем тифлите. Когда культя червеобразного отростка погружается в воспаленную, инфильтрированную стенку слепой кишки путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения несостоятельности культи и образования кишечного свища. Уменьшить риск возникновения осложнения позволяет укрытие культи отростка отдельными узловыми швами. Клиника прободного перитонита. Лечение. Релапаротомия через серединный доступ, повторное погружение культи отростка отдельными узловыми швами и отграничение купола слепой кишки сигарообразным тампоном; при перитоните - формирование цекостомы (аппендикостомы). АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА Это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин. Анатомическое строение брюшной полости способствует затеканию различных жидкостей в малый таз, в который открываются боковые каналы и брыжеечные синусы. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса. При абсцессе малого таза существует опасность прорыва содержимого гнойника в свободную брюшную полость, в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря или матки. Опорожнение в просвет кишечника может закончиться самоизлечением. Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции. повышение температуры тела до 38-39С; нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации; симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют; при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании, учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы, возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости; per rectum: зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок её ампулы, нависание передней стенки ампулы, пальпация передней стенки прямой кишки вызывает боли, определяется инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в полость прямой кишки, в центре определяется флюктуация; аналогичные изменения определяются при влагалищном исследовании; рентгенологическая диагностика затруднена, иногда в боковой проекции удаётся определить небольшую полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне диффузного затемнения. Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больного укладывают на спину с разведёнными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Под местным или эндотрахеальным наркозом растягивают наружный сфинктер заднего прохода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, под контролем глаза в центре флюктуации производят пункцию толстой иглой. После получения гноя слизистую оболочку прямой кишки рядом с оставленной иглой надсекают скальпелем в поперечном направлении, затем зажимом осторожно проникают в полость абсцесса, раскрывают бранши и раскрывают рану, после эвакуации и промывания полость абсцесса дренируют дренажной трубкой, в полость прямой кишки вводят марлевый тампон. 5-6 суток больной должен принимать пищу, не содержащую клетчатку. У женщин абсцесс можно вскрыть путём задней кольпотомии. Чрезвлагалищный доступ не следует проводить у девочек, девушек, а так же женщин в менструальном периоде. Для более надёжной фиксации трубки в полости абсцесса можно воспользоваться катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона. По мере опорожнения абсцесса объём манжеты уменьшается до полного её спадения. Обычно в течение 3-х суток полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 часов через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, абсцессографию, активную аспирацию. При невозможности вскрытия абсцесса через прямую кишку, множественных абсцессов брюшной полости, обнаружении распространения воспалительного процесса возможна лапаротомия. МЕЖПЕТЛЕВЫЕ АБСЦЕССЫ Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Различают одиночные и множественные, осложнённые и неосложнённые абсцессы. Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита. Излюбленными местами образования являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус. Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При пальпации в области абсцесса определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно положительный над абсцессом. Типичные изменения лабораторных показателей. Рентгенологическая диагностика основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. Наиболее информативным методом для диагностики является компьютерная томография, УЗИ. Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры. При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят абсцесс. Дойдя до париетальной брюшины необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Рассечение брюшины должно быть осторожным, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежней и кишечного свища. Множественные абсцессы брюшной полости, а так же абсцессы, осложненные механической кишечной непроходимостью, вскрывают широким серединным разрезом. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %. Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Классификация. По стороне поражения: правосторонние; левосторонние; двусторонние (0,8-0,9%). 2. По отношению к брюшине: внебрюшинные; внутрибрюшинные; 3. По отношению к передней брюшной стенке: передние; задние. Соотношение правосторонних к левосторонним 3:1. Летальность от этого осложнения 10,5 – 54,5 %. Клиника и диагностика. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение. Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей); Слабость, недомогание; Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу; Ощущение давления и тяжести в подреберье; Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка; Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту; Больные малоподвижны, лежат на спине или на боку, на стороне поражения с приведенными бедрами, такое положение больной принимает из-за усиления болей при физическом напряжении и глубоком дыхании; Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании; Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения; Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей; Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне; Симптом Яуре – баллотирование печени (одна рука кладется на правое подреберье, а другой производят толчкообразные движения в подлопаточной области); Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании; Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки; Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения; Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание; Симптом Троянова – сухой мучительный кашель; Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого; Аускультативно – в начальных стадиях плеврита шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого; Рентгенологически – утолщение, нечеткость контуров, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, может быть наличие газового пузыря под диафрагмой и уровня жидкости. Для диагностики применяется компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия печени, легких, селезенки, пункция абсцесса. Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса. Лечение. Различают 2 вида операций: трансторакальные и трансабдоминальные. В свою очередь и те, и другие могут быть чрезсерозными и внесерозными. Трансторакальные доступы можно применять при правосторонних задних абсцессах, при левосторонних их использовать не следует. К трансторакальным внеплевральным относятся способ Мельникова. Положение больного - на здоровом боку с валиком под поясницей. Между передней и задней подмышечными линиями производят разрез над 10 ребром, обнажают его и резецируют на протяжении 10 – 12 см. Затем выполняют пункцию гнойника. После того, как получен гной, не вынимая иглы, осторожно рассекают надкостницу резецированного ребра, реберно-диафрагмальный синус тупо мобилизуется кверху. Если это сделать не удается, то выше будущего разреза диафрагмы следует сшить листки реберной и диафрагмальной плевры, затем рассекают диафрагму до брюшины. Далее вскрывают абсцесс по всей длине раны, исследуют его полость пальцем или рукой, тщательно промывают растворами антисептиков и дренируют. Трансабдоминальный внутрисерозный доступ применяют: при множественных абсцессах брюшной полости; серединном расположении абсцесса; диагноз установлен во время лапаротомии. Трансабдоминальные внесерозные доступы широко применяют при правосторонних передневерхних, подпеченочных и левосторонних абсцессах. Способ Клермона. Положение больного на спине. Разрез производят параллельно реберному краю, рассекая кожу, подкожножировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Брюшные мышцы расслаивают по ходу волокон, рассекают поперечную фасцию живота, достигая брюшины. Париетальную брюшину тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы. Брюшину мобилизуют до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса, в которую после опорожнения вводят дренажные трубки, желательно через отдельный разрез в максимально низком месте по отношению к полости абсцесса. ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Причиной могут служить – недостаточный гемостаз при рассечении спаек, лигировании брыжейки аппендикса, соскальзывание лигатуры с аппендикулярной артерии. Клиника зависит от темпа кровотечения, диаметра кровоточащего сосуда и того, куда изливается кровь (в брюшную полость или забрюшинную клетчатку). Симптомы кровотечения из сосудов мелкого калибра появляются к 5 суткам после операционного периода: общее состояние больного ухудшается; кожа и слизистые бледнеют; тахикардия; может быть выделение крови по дренажам; сухость во рту; нелокализованная боль в брюшной полости; симптом Щёткина – Блюмберга при мягком животе; per rectum: мягкоэластичное нависание передней стенки прямой кишки; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота; угнетение перистальтики кишечника; повышение температуры тела; иктеричность склер и кожных покровов; в ОАК: анемия (к 4-5 суткам). Для диагностики используется динамическое наблюдение за больным, динамика красной крови, рентгеноскопия брюшной полости в нескольких проекциях (может быть уровень жидкости или локальное затемнение), лапароскопия, парацентез, пункция заднего свода влагалища у женщин. Лечение. Релапаротомия, ревизия органов брюшной полости с ликвидацией источника кровотечения, санация брюшной полости, дренирование. ПИЛЕФЛЕБИТ Это гнойный тромбофлебит воротной вены и её притоков. Крайне тяжелое осложнение с высоким процентом летальности, но в настоящее время встречается редко. Воспалительный процесс начинается в венах аппендикса, распространяется выше по подвздошно-ободочной вене и верхней брыжеечной вене на вне- и внутриорганные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени. Может быть ретроградное распространение на селезеночную вену. Это осложнение часто встречалось до введения в практику антибиотиков и срочной операции при воспалении аппендикса. Пилефлебит чаще возникает при тяжелых, деструктивных формах острого аппендицита. Проявляется чаще в ранние сроки – 2-3 день после аппендэктомии, редко спустя 2-3 недели. Клиника: периодические высокие подъемы температуры с резкими падениями, потрясающие ознобы, проливные поты; боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую ключицу, бедро; увеличение печени (значительных размеров при возникновении абсцессов); правосторонний реактивный плеврит; может быть небольшое скопление в брюшной полости свободной жидкости; пульс слабого наполнения и напряжения – 100- 120 в минуту; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ; билирубинемия, гиперфибриногенемия; увеличение селезенки; живот вздут (чаще мягкий при пальпации, признаков раздражения брюшины может не быть). Лечение. При подозрении на пилефлебит необходимо убедиться в отсутствии гнойных очагов в брюшной полости. При их отсутствии – безотлагательно максимальная консервативная терапия, включающая ударные дозы антибиотиков, антикоагулянты, фибринолитики, дезинтоксикационная терапия. Можно канюлировать одну из вен портальной системы: пупочную, вены большого сальника, для пролонгированной инфузии вышеперечисленных препаратов. Учитывая крайнюю тяжесть патологии и минимальные надежды на выздоровление даже при интенсивной терапии, правомерно поставить вопрос о вскрытии воротной вены в пределах гепатодуоденальной связки и удалении из неё тромбов по правилам, принятым для лечения острого тромбофлебита магистральных вен. Производя аппендэктомию при гангренозном аппендиците, следует быть особо внимательным: если в брыжейке аппендикса видны признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходимо удалять всю брыжейку до её корня. В 1913 г. Браун рекомендовал при лечении пилефлебита перевязку v. ileocolica. Позднее предложена правосторонняя гемиколонэктомия. Но обе эти операции бесполезны при пораженной воротной вене. Кишечная непроходимость ранняя и поздняя подробно рассматривались на цикле факультетской хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации. Послеоперационные грыжи, кишечные свищи рассматриваются на цикле общей хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации. Тромбоз мезентериальных артерий, ТЭЛА рассматриваются на цикле ССХ, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации. ЛИГАТУРНЫЕ СВИЩИ Частый исход нагноений и инфильтратов послеоперационных рубцов. Причиной является инфицирование нерассасывающегося шовного материала, особенно шёлка. Вызывая в тканях гнойную воспалительную реакцию, инфицированная лигатура не подвергается инкапсуляции. Вокруг неё образуется абсцесс, после вскрытия, которого начинает функционировать свищ. В благоприятных ситуациях лигатура постепенно мигрирует из тканей по ходу свища. После выхода лигатуры рана быстро заживает. Затем аналогичным образом начинают функционировать свищи в тех местах, где в тканях остались лигатуры. Наиболее распространённым методом лечения является осторожная ревизия свищевых ходов зажимом, которая позволяет найти нить и вывести его наружу. При множественных лигатурных свищах, а также длительно протекающих единичных свищах радикальным методом лечения является операция, которая заключается в иссечении послеоперационного рубца вместе со свищевым ходом и участком апоневроза, несущим свищ. Вопросы для тестового контроля При лечении аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно применение: а) физиотерапевтического лечения, б) антибиотиков, в) стационарного лечения, г) наркотических анальгетиков, д) щадящей диеты Противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците является: а) инфаркт миокарда б) беременность 36-40 недель в) непереносимость новокаина г) аппендикулярный инфильтрат д) нарушение свертываемости крови Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками: а) гектической температурой б) болями в глубине таза и тенезмами в) ограничением подвижности диафрагмы г) нависанием стенок влагалища ли передней стенки прямой кишки д) напряжением мышц передней брюшной стенки Дайте правильную комбинацию ответов: 1,3,5; 1,2,4; 1,3,4; 2,3,4; 2,3,5. Симптомы аппендикулярного инфильтрата все, кроме: а) субфебрильной температуры б) длительности заболевания 4-5 дней в) профузных поносов г) повышение числа лейкоцитов крови д) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области У больного, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5 суток на фоне уменьшения ло- кальной болезненности, возникло ухудшение общего состояния: повышение температу- ры, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов. В глубине таза появи- лись умеренные боли, преходящие дизурические явления тенезмы. С какого дополни тельного метод исследования Вы начнете обследование? а) хромоцистоскопии б) повторных анализов крови и мочи в) пальцевого исследования прямой кишки г) ректороманоскопии д) контрольной ирригоскопии Причиной нагноения раны после аппендэктомии является: а) каловый свищ б) инфицирование раны в ходе операции в) актиномикоз г) рак слепой кишки д) инородное тело Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита: а) аппендикулярной колике б) катаральном аппендиците в) флегмонозном аппендиците г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспаление брыжейки черве- образного отростка д) первичном гангренозном аппендиците К Вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом. Комплекс каких консерва- тивных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня? а) холод на живот б) антибактериальная терапия в) местно УВЧ или УФО г) тепло на правую подвздошную область д) парентеральное применение протеолитических ферментов. Дайте правильную комбинацию ответов: 1. 1,2; 2. 2,3; 3. 4,5; 4. 1,5; 5. все ответы правильные. У больного 40 лет на 2-й день после аппендэктомии, произведенной по поводу гангре- нозного аппендицита, развился парез кишечника, озноб, беспокоят боли в правой поло- вине живота, увеличилась печень, появилась желтуха. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. О развитии, какого осложнения острого аппендицита в первую очередь можно думать? а) перитонит б) поддиафрагмальный абсцесс в) межкишечный абсцесс г) пилефлебит д) подпеченочный абсцесс У больного 18 лет на 7-й день после аппендэктомии развился абсцесс малого таза. Что Вы предпримите? а) массивную антибактериальную терапию б) вскроете абсцесс нижне-срединным доступом и дренируете малый таз в) вскроете абсцесс через правую подвздошную область г) дренируете абсцесс через переднюю стенку прямой кишки д) вскроете абсцесс правосторонним внебрюшным доступом Ситуационные задачи 1. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился удалением червеобразного отростка. На 6 день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови 13 х 10 (9)/л, температура 37,8 С. А) О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Б) Какова хирургическая тактика при этом осложнении? 2. У больного М., 28 лет, оперированного на 2-е сутки от начала заболевания, по поводу флегмонозного аппендицита, произведена обычная аппендэктомия с наложением первичных швов на рану. На 4-е сутки после операции появились следующие симптомы: боли в животе схваткообразного характера, задержка отхождения газов и стула, появление шума плеска при осмотре живота. Рентгенологически – уровни жидкости. Присоединилась рвота с примесью кишечного содержимого. А) Какое осложнение возникло у больного? Б) Какая тактика является единственно спасительной для больного? 3. У больного оперированного 5 дней назад по поводу флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7 Пульс частый. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, слегка болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Симптом Ортнера положительный. В легких дыхание везикулярное. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы выше обычного, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови – 16,0 х 109 /л. А) О каком осложнении Вы подумали? Б) Какое исследование может помочь уточнить диагноз? В) Ваша тактика при лечении этого больного? 4. У больного 58 лет трое суток назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего отметил уменьшение болевого синдрома. На вторые сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного при госпитализации тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин., АД 95/60 мм..рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздодшной области. Положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Температура 37,2С. Лейкоцитоз 18 х 10(9)/л. Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства? Самостоятельная работа студентов: 1. Аппендикулярный абсцесс и аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечебная тактика. 2. Роль физиотерапевтических методов в лечении осложненного аппендицита. 3. Особенности хирургического лечения абсцесса дугласова пространства у мужчин и женщин. Список литературы 1. Колесников В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. М., Медицина , 1973. 2. Кутушев Ф.Х. с соавт. Неотложная хирургия груди и живота. Л., Медицина , 1984. 3. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., Медицина, 1980. 4. Савельев В.С. с соавт. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., Медицина, 1986. 5. Русанов А.А. Аппендицит. Л., Медицина, 1979. 6. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., Медицина, 1990. 7. Нифантьев О.В. Острый аппендицит. Красноярск, Изд-во Красноярского ун-та,1986. 8. Кригер А.Г., Федоров А.В. Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит: Учеб пособие для мед ВУЗов, ординаторов, аспирантов, практических врачей. – М., Медпрана-М, 2002. – 244 с. 9. Симич П. Хирургия кишечника. Мед. изд-во Бухарест, 1979, 399 с. 10. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. – М. Изд-во: «Триада-Х». – 1993. – 128 с. 11. Кузнецов Н.А., Г.В. Родоман, Е.К. Наумов, Т.И. Шалаева. Лечение больных острым аппендицитом в пожилом и старческом возрасте // Рос. мед. журн. – 2004. – № 2. – С. 29-35. 12. Рошаль Л.М., О.В. Карасева. К вопросу о классификации острого аппендицита и его осложнений // Рос педиатр. журн. – 2006. – № 2. – С. 34-38. 13. Островский В.П., Щапринский В.А., Бессараба Ю.Н. Внутрибрюшные и забрюшин- ные кровотечения после аппендэктомии // Хирургия. – 1992. - № 2. – С. 136-138. 14. Маховский В.З. и соавт. Сочетание аппендицита с гинекологическими заболеваниями // Хирургия. – 1997. - № 6. – С. 29-32. 15. Сажин В.Л. Климов Д.Е., Сажин А.В. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците // Хирургия. – 2002. - № 9. – С. 17-21. 16. Пересторонин И.Н., Коршунова Т.Л., Никитин Н.А., Носков Б.Н. Лечение пилефле- бита аппендикулярного происхождения // Вестн. Хирургии им. Грекова. – 1994. – Т. 152. - № ½. – С. 48-49. 17. Шулутко А.М. Инструментальная диагностика острого аппендицита. Обзор // Рос. мед журн. – 2003. - № 1. – С. 51-54. 18. Дехтярь Е.Е. Острый аппендицит у женщин. М., 1971. 19. Исаков Ю.Ф. и с. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980. Методическая разработка составлена на кафедре госпитальной хирургии Обсуждена на кафедральном заседании «» 2007 г. |