РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. Осмотр терапевта Диагноз м15. 3 Вторичный остеоартроз, гонартроз ст 34 рентгенологически. Диффузный остеопороз,спондилит поясничнокрестцового отдела позвоночника. Медикаментозный синдром Иценко кушинга
 Скачать 37 Kb.
|
|
.. Осмотр терапевта Диагноз: м15.3 Вторичный остеоартроз, гонартроз ст 3-4 рентгенологически.Диффузный остеопороз,спондилит пояснично-крестцового отдела позвоночника.Медикаментозный синдром Иценко- Кушинга. Стероидная миокардиодистрофия. СОП: М 05.0 Ревматоидный артрит, С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ: СИНДРОМ Шегрена ( ксерофтальмия, ксеростомия),ревматоидный узелок. полиартрит, поздняя стадия, эрозивный, серопозитивный, развернутая стадия, активность 3, стадия рентгенологически 4( DAS 28 5,1) перикардит в анамнезе ФК 3. Гипертоническая болезь 2 риск 3., желудочковая экстрасистолия по Лауну 1. Неустойчивая наджелудочковая тахикардия-12 эпизодов ( по данным ХМ ЭКГ от 12.09.2019г.). Узлы щитовидной железы. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка в анамнезе. Хроническая вторичная поливалентная анемия легкой степени. Жалобы на боль в области мелких суставов стоп и кистей, коленных, тазобедренных суставах в покое и механического характера, в ночные часы, ограничение объема движений, скованность 1.5-2 часа.Боли в позвоночнике постоянного характера, усиливающиеся при ходьбе, головокружение, повышение АД до 170-180/ 80 мм рт ст, при комфортном 120-130/70 мм рт ст., возникающее 2-3 раза/месяц , чувство тяжести за грудиной, усиливающаяся при незначительной физической нагрузкеперебои в области сердца, отеки нижних конечностей, общая слабость, повышенная утомляемость. Анамнез заболевания: Больна более 20 лет , состоит на Д- учете у терапевта по поводу ревматоидного артрита, вторичного гонартроза, коксартроза,спондилита пояснично-крестцового отдела позвоночника. НАХОДИТСЯ НА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ-АРАВА 20 МГ/СУТКИ, ИСПОЛЬЗУЕТ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ,НПВС требуется ежедневно. Получает преднизолон 5 мг/сутки, лозартан 50 мг , амлодипин 2.5 мг/сутки, кардиомагнил 75 мг/сутки. Гипертонические кризы беспокоят до 2-3 раз в месяц, что требует дополнительного приема гипотензивных препаратов короткого действия.Учитывая стойкое,прогрессирующее нарушение функций опорно-двигательного аппарата направляется на МСЭ для разработки ИПР. Анамнез жизни: Аллергоанамнез-отрицательный, из перенесенных заболеваний: ГБ 2 РИСК3, хронический пиелонефрит, хронический холецистит. Язвенная болезнь желудка, вторичная анемия легкой степени.. Наследственность не отягощена Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение пассивное. Передвигается при помощи ходунков в пределах квартиры.. Кожные покровы , обычной влажности, бледные, видимые слизистые –бледно-розовые, склеры обычного цвета. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены, молочные железы без уплотнений. Костно-мышечная система: межфаланговые суставы пальцев кистей деформированны, атрофия мышц тыла кистей, пальпация болезненна. Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, радиарная лучезапястных. Булавовидная деформация коленных, движения во всех группах суставов резко ограничены.. Болезненность при движении и пальпации в области суставов кистей и коленных. Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы., обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 уд/мин.Голосовое дрожание проводится равномерно. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Перкуторно : ГОСТ- смещены влево. АД 140/80 мм рт ст. ЧСС78 уд/мин, Пульс 78 уд/мин., одинаковый на обеих руках.Пульсация на периферических артериях сохранена. Варикозного расширения вен нет. Органы пищеварения: Глотание свободное. Живот обычной формы,мягкий, болезненный в области эпигастрия, печень, селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 9х8х7 см Язык влажный, чистый.Перистальтика выслушивается удовлетворительная. Газы отходят. Стул удовлетворительный, оформленный. Без патологических примесей. Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Рекомендовано: -Диета гипохолестериновая, ограничение жидкости, поваренной соли. -двигательный режим, ЛФК -АЭРТАЛ 100 МГ Х 2 Р/Д ПО БОЛЕВОМУ СИНДРОМУ. -ПРЕДНИЗОЛОН ( метипред) – 1 т в утренние часы. -АРАВА 20 мг/сутки. -лозартан 50мгх1р/д -амлодипин 2.5-5мг утром -бисопролол 2.5 мг / сутки -Аторвастатин 20 мг вечер п/е еды постоянно под контролем липидного спектра, АЛТ, АСТ с титрованием дозы -омепразол 20 мгх1р/д мг/сутки. Гипертонические кризы беспокоят до 2-3 раз в месяц, что требует дополнительного приема гипотензивных препаратов короткого действия.Учитывая стойкое,прогрессирующее нарушение функций опорно-двигательного аппарата направляется на МСЭ для разработки ИПР. Анамнез жизни: Аллергоанамнез-отрицательный, из перенесенных заболеваний: ГБ 2 РИСК3, хронический пиелонефрит, хронический холецистит. Язвенная болезнь желудка, вторичная анемия легкой степени.. Наследственность не отягощена Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение пассивное. Передвигается при помощи ходунков в пределах квартиры.. Кожные покровы , обычной влажности, бледные, видимые слизистые –бледно-розовые, склеры обычного цвета. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены, молочные железы без уплотнений. Костно-мышечная система: межфаланговые суставы пальцев кистей деформированны, атрофия мышц тыла кистей, пальпация болезненна. Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, радиарная лучезапястных. Булавовидная деформация коленных, движения во всех группах суставов резко ограничены.. Болезненность при движении и пальпации в области суставов кистей и коленных. Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы., обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 уд/мин.Голосовое дрожание проводится равномерно. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Перкуторно : ГОСТ- смещены влево. АД 140/80 мм рт ст. ЧСС78 уд/мин, Пульс 78 уд/мин., одинаковый на обеих руках.Пульсация на периферических артериях сохранена. Варикозного расширения вен нет. Органы пищеварения: Глотание свободное. Живот обычной формы,мягкий, болезненный в области эпигастрия, печень, селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 9х8х7 см Язык влажный, чистый.Перистальтика выслушивается удовлетворительная. Газы отходят. Стул удовлетворительный, оформленный. Без патологических примесей. Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Рекомендовано: -Диета гипохолестериновая, ограничение жидкости, поваренной соли. -двигательный режим, ЛФК -АЭРТАЛ 100 МГ Х 2 Р/Д ПО БОЛЕВОМУ СИНДРОМУ. -ПРЕДНИЗОЛОН ( метипред) – 1 т в утренние часы. -АРАВА 20 мг/сутки. -лозартан 50мгх1р/д -амлодипин 2.5-5мг утром -бисопролол 2.5 мг / сутки -Аторвастатин 20 мг вечер п/е еды постоянно под контролем липидного спектра, АЛТ, АСТ с титрованием дозы -омепразол 20 мгх1р/д .. Осмотр терапевта Диагноз: м15.3 Вторичный остеоартроз, гонартроз ст 3-4 рентгенологически.Диффузный остеопороз,спондилит пояснично-крестцового отдела позвоночника.Медикаментозный синдром Иценко- Кушинга. Стероидная миокардиодистрофия. СОП: М 05.0 Ревматоидный артрит, С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ: СИНДРОМ Шегрена ( ксерофтальмия, ксеростомия),ревматоидный узелок. полиартрит, поздняя стадия, эрозивный, серопозитивный, развернутая стадия, активность 3, стадия рентгенологически 4( DAS 28 5,1) перикардит в анамнезе ФК 3. Гипертоническая болезь 2 риск 3., желудочковая экстрасистолия по Лауну 1. Неустойчивая наджелудочковая тахикардия-12 эпизодов ( по данным ХМ ЭКГ от 12.09.2019г.). Узлы щитовидной железы. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка в анамнезе. Хроническая вторичная поливалентная анемия легкой степени. Жалобы на боль в области мелких суставов стоп и кистей, коленных, тазобедренных суставах в покое и механического характера, в ночные часы, ограничение объема движений, скованность 1.5-2 часа.Боли в позвоночнике постоянного характера, усиливающиеся при ходьбе, головокружение, повышение АД до 170-180/ 80 мм рт ст, при комфортном 120-130/70 мм рт ст., возникающее 2-3 раза/месяц , чувство тяжести за грудиной, усиливающаяся при незначительной физической нагрузкеперебои в области сердца, отеки нижних конечностей, общая слабость, повышенная утомляемость. Анамнез заболевания: Больна более 20 лет , состоит на Д- учете у терапевта по поводу ревматоидного артрита, вторичного гонартроза, коксартроза,спондилита пояснично-крестцового отдела позвоночника. НАХОДИТСЯ НА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ-АРАВА 20 МГ/СУТКИ, ИСПОЛЬЗУЕТ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ,НПВС требуется ежедневно. Получает преднизолон 5 мг/сутки, лозартан 50 мг , амлодипин 2.5 мг/сутки, кардиомагнил 75 мг/сутки. Гипертонические кризы беспокоят до 2-3 раз в месяц, что требует дополнительного приема гипотензивных препаратов короткого действия.Учитывая стойкое,прогрессирующее нарушение функций опорно-двигательного аппарата направляется на МСЭ для разработки ИПР. Анамнез жизни: Аллергоанамнез-отрицательный, из перенесенных заболеваний: ГБ 2 РИСК3, хронический пиелонефрит, хронический холецистит. Язвенная болезнь желудка, вторичная анемия легкой степени.. Наследственность не отягощена Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение пассивное. Передвигается при помощи ходунков в пределах квартиры.. Кожные покровы , обычной влажности, бледные, видимые слизистые –бледно-розовые, склеры обычного цвета. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены, молочные железы без уплотнений. Костно-мышечная система: межфаланговые суставы пальцев кистей деформированны, атрофия мышц тыла кистей, пальпация болезненна. Ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, радиарная лучезапястных. Булавовидная деформация коленных, движения во всех группах суставов резко ограничены.. Болезненность при движении и пальпации в области суставов кистей и коленных. Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы., обе половины участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 уд/мин.Голосовое дрожание проводится равномерно. Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Перкуторно : ГОСТ- смещены влево. АД 140/80 мм рт ст. ЧСС78 уд/мин, Пульс 78 уд/мин., одинаковый на обеих руках.Пульсация на периферических артериях сохранена. Варикозного расширения вен нет. Органы пищеварения: Глотание свободное. Живот обычной формы,мягкий, болезненный в области эпигастрия, печень, селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 9х8х7 см Язык влажный, чистый.Перистальтика выслушивается удовлетворительная. Газы отходят. Стул удовлетворительный, оформленный. Без патологических примесей. Органы мочевыделения: Область почек визуально не изменена, почки не пальпируются С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Рекомендовано: -Диета гипохолестериновая, ограничение жидкости, поваренной соли. -двигательный режим, ЛФК -АЭРТАЛ 100 МГ Х 2 Р/Д ПО БОЛЕВОМУ СИНДРОМУ. -ПРЕДНИЗОЛОН ( метипред) – 1 т в утренние часы. -АРАВА 20 мг/сутки. -лозартан 50мгх1р/д -амлодипин 2.5-5мг утром -бисопролол 2.5 мг / сутки -Аторвастатин 20 мг вечер п/е еды постоянно под контролем липидного спектра, АЛТ, АСТ с титрованием дозы -омепразол 20 мгх1р/д |