ууууу. Основываясь на особенностях клиники и исхода психических заболеваний Э. Крепелин создал их систематику
 Скачать 117.34 Kb.
|
|
Часть ее случаев нередко относят к непрерывному, а часть - к ре- куррентному типу. Несмотря на свою неоднородность, приступы имеют сывои общие особенности. Так, для них характерны диссоциация между массивностью кар- тины психоза и более или менее правильным поведением больного. Структура приступов при этой форме отличается полиморфностью. Ха- рактрно неполное критическое отношение к перенесенному состоянию, даже в тех случаях, когда приступ отличается выраженной и массив- ной психотической симптоматикой, а иногда она вообще отсутствует. Приступы чередуются со светлыми промежутками, которые могут быть полными или неполными. Длительность ремиссий различна от 1-2 недель до многих лет. Характерны приступы для острой полиморфной и кататонической форм, они могут протекать с картиной галлюцина- торно-параноидного синдрома; и в это время по проявлениям не от- личается от параноидной формы с непрерывно-прогредиентным тече- нием. 3. РЕКУРРЕНТНЫЙ тип /периодический/. Каждый приступ развер- тывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы. По этому типу протекают шизоаффективные психозы. Принадлежит к отно- сительно благоприятным формам болезни, так как при ней не насту- пают тяжелые изменения личности, присущие непрерывнотекущей ши- зофрении. Наблюдается у женщин чаще, чем у мужчин. Болезни свойственны хорошо очерченные приступы, за которыми следуют отчетливые и достаточно глубокие ремиссии. Вероятность возникновения новых приступов высока. Клиническая картина большинства приступов достаточно полиморфна; в ней можно выде- лить синдромы аффективные /депрессивный, маниакальный/ и острые бредовые /параноидный, парафренный/, а также синдром помрачения сознания /онейроидный/. В приступах возможно преобладание одного из синдромов, но значительно чаще бывает синдромальная полимор- фность. При повторных приступах их клиническая картина может быть идентичной предыдущим, но чаще наблюдаются различные варианты приступов. 4. Постшизофреническая депрессия развивается в период ремис- сии, чаще неполной. Внешне депрессия кажется нетяжелой /"матовая"/. Больные апатичны, бездеятельны - все это напоминает апато-абулический синдром. Риск самоубийства очень высок. Подоб- ные депрессии отличаются стойкостью. Смертельные исходы бывают при фебрильной шизофрении. Шизофреническим дефектом завершается без лечения параноид- ная, гебефреническая и простая формы. При острой форме каждый приступ может заканчиваться и прак- тическим выздоровлением, и выраженным дефектом. При повторении приступов дефект нарастает. При вялотекущей шизофрении прогноз значительно лучше; 1/3 случаев заканчивается полной ремиссией; 1/3 - психопатоподоб- ные или неврозоподобные нарушения, оказывающимися стойкими, и препятствуют социальной адаптации; 1/3 случаев вялотекущей шизоф- рениисменяется параноидной или простой формой. Паранойя трудно поддается лечению и улучшение происходит не- редко с постарением и падением активности. При шизоаффективных психозах прогноз тем лучше, чем ближе картина фаз к МДП. Истинное начало болезни приходится на детский возраст, ког- да обнаруживаются излишки развития в виде особого дизонтоге- неза, а также становление шизоидной структуры характера. Иногда признаки раннего начала болезни отсутствуют, шизоидные изменения личности остаются нерезкими, и болезнь выявляется лишь в связи с развитием манифестных приступов. Для шизофрении, как отмечалось, наиболее значимыми являются своеобразные расстройства, характризующие изменения личности больного. выраженность этих изменений отражает злокачественность болезненного процесса. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.377; Психиатрия, Н.В.Жариков, с.419-444/. ВОПРОС 68. Юношеская злокачественная шизофрения /основные варианты, типичная симптоматика, прогноз/. Гебефреническая шизофрения начинается в подростковом или юношеском возрасте. Характеризуется крайне злокачественным тече- нием. От появления первых отчетливых призанков болезни до ее окончательного развития проходит 2-3 года. Особенностью данного варианта течения является то, что у больных появляется в основ- ном лишь негативные расстройства и лишт потом присоединяются по- зитивные, которые отличаются выраженным полиморфизмом психопато- логических синдромов. К факторам ухудшающим прогноз ядерной ши- зофрении, относится и ее крайняя резистентность к терапии. Начало заболевания часто напоминает тяжелый, извращенный пу- бертаттный криз и протекает в виде 2-х вариантов - падение энер- гентического потенциала и возникновение эмоциональной дефицитар- ности. Падение энергетического потенциала проявляется первона- чально в ухудшении успеваемости; нередко сопровождается явлением так называемой метафизической интоксикации: больные принимаются за изучение глобальных философских, научных проблем, затрачивают массу времени на изучение научной литературы, но практических ре- зультатов эта деятельность никаких не приносит как из-за отсут- ствия у больных специальной подготовки, так и из-за резкого сни- жения продуктивности любой творческой деятельности. Развитие эмоциональной дефицитарности проявляется в появле- нии эмоциональной холодности к родителям, часто с агрессивностью. В дальнейшем у больных наступает и полное безразличие к своей собственной личности; они перестают следить за собой, не моются, ничего не делают и т.д. Преобладание в клинической картине заболевания падения ин- теллектуальной активности, эмоционального обеднения, энергетичес- кого потенциала, то есть превалирование негативных расстройств, типично для простого варианта ядерной шизофрении. Помимо просто- го выделяют гебефренический, параноиднывй и кататонический ва- рианты ядерной шизофрении. Гебефренический вариант начинается с падения энергетическо- го потенциала или появления эмоциональной дефицитарности. В дальнейшем на фоне описанных изменений возникает острое психоти- ческое состояние с бредовыми галлюцинаторными переживаниями, на- рушениями поведения, характеризующееся полиморфизмом и неразвер- нутостью симптоматики. Затем оно переходит в конечное состояние с рудиментарными кататоническими, бредовыми и галлюцинаторными яв- лениями. Параноидный вариант отличается более сложной динамикой. На- чинается типично, но до возникновения острого психотического сос- тояния развивается неврозоподобная или психопатоподобная симпто- матика. В последующем у больных возникает параноидный синдром - синдром - Кандинского-Клерамбо с нестойкой кататонической симпто- матикой. В итоге развивается конечное состояние, характеризующее- ся речевой разорванностью с элементами кататонии. При кататоническом варианте начало такое же, как и при дру- гих вариантах. Острое психотическое состояние исчерпывается лю- цидной кататонией на уровне ступора и субступора. Конечное сос- тояние обычно характеризуется рудиментарной кататонической симто- матикой, преимущественно на уровне субступора. Прогноз неблагоприятный. Через 1-4 года после манифестации уже сформировано тяжелое конечное состояние с отрывочными поли- морфными продуктивными симптомами и грубым дефектом с глубоким эмоциональным опустошением. Значительно выражены регресс поведе- ния и ранняя задержка развития личности или ее регресс до глубо- кого инфантилизма. Характерные симптомы: нелепая дурашливость, гримасы, хохот, делающими поведение карикатурно детским. Больные говорят неестес- твенным голосом, временами вспыхивает двигательное возбуждение, нечистоплотны и неопрятны. Могут быть отрывочные бредовые выска- зывания, галлюцинации - эпизодическими. Заболевание отличается злокачественным течением. В течение 1-2 лет, а иногда и нескольких месяцев развивается шизофреничес- кий дефект с резко выраженными основными симптомами. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.379; Справочник по пси- хиатрии по ред. А.В.Снежневского, с.88-89/. ВОПРОС 69. Методы терапии шизофрении, тактика врача при ос- трых приступах шизофрении и при хроническом непрерывном те- чении. Лечение шизофрении складывается из биологической терапии /психотропные лекарственные средства, шоковые методы и др./, пси- хотерапии и специальных мер и методов, направленных на со- циальную адаптацию больных. Биологическая терапия. Психотропные средства являются основным способом лечения. Выбор определяется ведущей симптоматикой. При параноидной шизоф- рении, если преобладает бред применяется трифтазин, при выражен- ных галлюцинациях - галоперидол. При хроническом лечении эффективен лепонекс. С согласия больн. ого можно использовать инсулиношоковую терапию. Поддерживаю- щая терапия - длительное, на протяжении многих месяцев и лет при- менение психотропных средств для поддержании ремиссии и предот- вращения рецидива. Как вспомогательное средство применяется психотерапия. Реа- билитация. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.397/. ВОПРОС 70. Маниакально-депрессивный психоз /определение, ос- новные закономерности течения,клинические варианты, прогноз/. МДП - эндогенное заболевание, которое протекает в виде прис- тупов и фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлением психического здо- ровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Типы течения: - биполярное течение /собственно МДП/, - монополярное депресивное, - монополярное маниакальное, - циклотимия - мягкий, ослабленный вариант биполярного тече- ния /по К.Кольбауму/. Продолжительность фаз: от нескольких дней до нескольких лет /средняя продолжительность - 3-6 месяцев/. Депрессивная фаза: - триада /пониженное настроение, идеаторная и моторная за- торможенность/, - четкие суточные колебания настроения /тоска и тревога вы- ражены более в утренние часы/, - повышение тонуса симпатического отдела ВНС: тахикардия, сухость во рту /и других слизистых/, повышение АД /триада Прото- попова/, диспепсические расстройства, снижение аппетита, - клинические варианты депрессивных состояний: тревожно-ажи- тированный, ипохондрический, маскированная и др. Маниакальная фаза: - триада /повышенное настроение, ускорение мыслительных и ассоциативных процессов, психомоторное возбуждение/, - типы течения по степени выраженности: легкий /гипомания/, средней выраженности /типичные маниакальные состояния/, тяжелый /мания с бредом величия/, - клинические варианты маниакального состояния: веселая мо- рия, экспансивная мания, гневливая мания, непродуктивная мания. Прогноз при МДП в целом благоприятный. При утяжелении и уд- линении фаз прогноз ухудшается. Имеет значение возраст возникно- вения заболевания и тип первой фазы. Лучший прогноз при раннем возникновении, монополярном тече- нии с преобладанием маниакальных фаз. Часто наблюдаются сомати- ческие осложнения /гипертоническая болезнь, сахарный диабет/. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.403-416/. ВОПРОС 71. Маниакально-депрессивный психоз. Типичные клини- ческие проявления на различных этапах течения. Заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику. Дл МДП характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков. Для оценки психопатичес- ких приступов обычно пользуются термином "фаза", понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После ми- нования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна - от нескольких дней до нес- кольких лет. Средняя продолжительность 3-6 месяцев. Для МДП ха- рактерна сезонность возникновения фаз. При МДП наблюдаются аффективные расстройства, изменения в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессив- ных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и маниакальных состояний характерны вегатативные и соматические расстройства, свидетельствующие о симпатикотоничес- кой направленности вегетативной нервной системы. Дифференциальный диагноз. Для МДП характерны: - приступообразное течение, - полное восставновление психического здоровья между присту- пами, - отсутствие изменений личности после многократных присту- пов болезни, - чаще обнаруживается наследственное предрасположение, - более отчетливые колебания настроения во время приступов /в утренние часы депрессия бывает наиболее выражена и к ве- черу состояние несколько улучшается. В отличие от МДП при периодической шизофрении: - чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-со- матическими, при которых не наблюдается преобладание симпатикото- нии. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.404,415/. ВОПРОС 73. Особенности бредовых и аффективных психозов, воз- никающих в пожилом возрасте /инволюционная меланхолия и ин- волюционный параноид/. Особенности терапии и прогноз. Выделяют 2 клинические формы психозов: инволюционную депрес- сию и инволюционный параноид. Начало инволюционной депрессии медленное, хотя возможно и острое начало в тех случаях, когда предшествует внезапная психи- ческая травма или острое соматическое заболевание. Появляется и нарастает угнетенность, опасение за собственное здоровье. Сочета- ние депрессии с тревогой - самая существенная клиническая особен- ность пресенильной меланхолии. Свойственно сочетание тревож- но-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжелых случаях до возбуждения /ажитированная депрессия/. У части больных депрессия сопровождается бредом /бред Кота- ра - нигилистический бред, идеи злого могущества, идеи мучи- тельного бессмертия. ИНВОЛЮЦИОННАЯ ПАРАНОЙЯ. Нарастает подозрительность, недоверчивость. Эти переживания постепенно трансформируются в интерпретативный бред. Характерен бред ущерба. Течение обычно хроническое. Выздоровление как прави- ло не наступает. Инволюционный период, как и инволюционная деп- рессия, не приводит к деменции. Сохраняется енкоторая насторожен- ность, подозрительность, явления психической слабости, инер- тность всех психических процессов. Лечение: основное - медикаментозное. Психотропные препараты составляют 2/3-1/2 средней дозы соответствующих препаратов. Соче- тание антидепрессантов седативного или сбалансированного дей- ствия /амитриптилин, пиразидол/ с нейролептиками. При ажитирован- ной депрессии используются нейролептики седативного действия /ти- зерцин, сонапакс/. В комплексе проводится коррекция соматической патологии; психотерапия, направленная на восстановление и закрепление со- циальных связей. / Учебник "Психиатрия", Коркина, с.428/. ВОПРОС 74. Психогенные заболевания /общие критерии диагнос- тики, систематика, течение, прогноз/. Группы факторов, яв- ляющихся психотравмирующими для человека. К психогенным заболеваниям /психогениям/ относят группу бо- лезненных состояний, причинно связанных с воздействием психотрав- мирующих факторов. Подразделяются на неврозы и реактивные психозы. Это большая группа заболеваний, возникающих в связи с дей- ствием внешних факторов, которые косвенно или прямо ухудшают дея- тельность головного мозга, что в свою очередь ведет к психичес- ким расстройствам. Они имеют широкий диапазон: это психогенные вредности, эмоциональное напряжение, токсическое действие различ- ных веществ, неблагоприятно протекающие процессы и т.д. Выраженные психические нарушенния могут быть представлены различными продуктивными и негативными расстройствами. Продуктив- ные расстройства могут проявляться бредовыми, галлюцинаторными, аффективными и невротическими симптомами, негативные - различны- ми по степени выраженности психорганическими изменениями личнос- ти больного. Психорганическая симптоматика проявляется от неглу- |