ууууу. Основываясь на особенностях клиники и исхода психических заболеваний Э. Крепелин создал их систематику
 Скачать 117.34 Kb.
|
|
- ликацизм, парорексия - пищевые прихоти, обксловленные сверхценным или бредовым отношением к еде; - полидипсия - неутолимая жажда. Встречается при эндокрин- ной патологии. Расстройства на уровне инстинктов выражаются извращениями воржденных влечений. Наибольшая часть встречается в виде много- численных извращений полового влечения /гомосексуализм, садизм, мазохизм,фетишизм, нарциссизм, трансвестизм, эксгибиционизм, она- низм,педофилия, геронтофилия/. ИСТЕРИЧЕСКАЯ КОНВЕРСИЯ - отщепление аффективной реакции от содержания психической травмы и направление ее по другому руслу. Соматические симптомы истерии отражают психопатологическое содер- жание переживаний /конверсии/. Проявляется в виде выпадения ка- ких-либо телесных функций или как бы притворное искажение умений и навыков. Сюда же относятся расстройства чувствительности, выпа- дение отдельных рефлексов /типично исчезновение глоточного и ро- говичного/, парезы, параличи, астазия-абазия, афония. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.117-120; Общая психопато- логия, Жмуров, с.145/. ВОПРОС 25. Астенический синдром, психопатологическое содер- жание, диагностическое значение, примеры заболеваний, при которых он встречается. Астенический синдром - состояние повышенной утомляемости, истощаемости, ослабления или утраты способности к продолжительно- му физическому и умственному напряжению. Для него характерны аф- фективная лабильность с преобладанием пониженного настроения и слезливости, раздражительная слабость, сочетающая в себе повышен- ную возбудимость и быстро наступающее бессилие, а также гиперэс- тезия /повышенная чувствительность к яркому свету, громким зву- кам, резким запахам, прикосновению или их непереносимость/. Часты головные боли, расстройства сна в виде постоянной сон- ливости, или упорная бессонница, разнообразные вегетативные нару- шения. Также типично изменение самочувствия в зависимости от па- дения барометрического давления, жары или иных климатических фак- торов с усилением утомляемости, раздражительной слабости, гипе- рэстезии. Астенический синдром, как правило, развивается исподволь. Первыми его проявлениями бывает повышенная утомляемость и раздра- жительность наряду с постоянным стремлением к деятельности даже в обстановке благоприятной для отдыха /"усталость, не ищущая покоя"/. В тяжелых случаях этот синдром может сопровождаться ас- понтанностью, пассивностью, апатией. Астенический синдром необхо- димо отличать от нерезко выраженных депрессивных состояний, проявляющихся не столько пониженным настроением и витальностью аффекта, сколько субъективным ощущением слабости, вялости, без- различия к окружающему, недомоганием. Астенический синдром может быть следствием различных сомати- ческих заболеваний /инфекционных и неинфекционных/, интоксикаций, органических заболеваний головного мозга, шизофрении, а также встречается как последствие черепно-мозговой травмы. /Справочник по психиатрии, А.В.Снежневский, с.55-57/. ВОПРОС 26. Ипохондрический синдром. Понятие бредовой, свер- хценной и обсессивной форм ипохондрии. Связь ипохондрии с сенестопатиями. Дифференциальный диагноз с соматическими за- болеваниями. Социально-опасное поведение. Ипохондрический с-м - это состояние, при котором внимание к своему здоровью становится чрезмерным, убежденность в несущес- твующем заболевании. Обсессивная ипохондрия /навязчивости/ - это: - принудительно, насильственно возникают мысли о заболевании, - больные осознают их болезненность, - присутствует критическое отношение к мыслям. Бредовая ипохондрия: а/ Паранойяльная ипохондрия - твердая убежденность в некоем заболевании, - "обоснованная" система доказательств, - отказ врачей от их обследования трактуется как "вреди- тельство",- с последующими жалобами в разные инстанции, - не поддается коррекции; б/ Ипохондрия с явлениями автоматизма - убежденность, что болезнь развилась в результате воздей- ствия извне гипнозом, электрическим током и т.д.; в/ Сверхценная ипохондрия - это необоснованно переоценивае- мое состояние здоровья - аффективная окраска, - занимает центральное место в жизни, - возникает без противодействия индивида, - поддается коррекции. Сенестопатии - это: - неприятные ощущения в разных частях тела и органах при от- сутствии объективно определяемых нарушениях, - характерен полиморфизм, - необычная локализация, - отличаются от проявлений общесоматических заболеваний, - неприятный, мучительный, аффективный тон ощущений, - вычурный, нелепый характер. ВОПРОС 27. Синдром дисморфомании /дисморфофобии/. Нервная анорексия как пример дисморфомании. Диагностическое значе- ние. Тактика врача. Этот вид нарушений описан в конце прошлого века итальянским психиатром Morselli /1894г./. Синдром дисморфофобии - это подоз- рение или убежденность бескритического отношения в наличии у се- бя физического недостатка. Дисморфомания /М.В.Коркина/ - патологическое состояние, включающеев себя триаду расстройств: 1. Идею физического недос- татка, объективно отсутствующего или необоснованно преувеличенно- го; 2. Идеи отношения и 3. Депрессивный фон настроения.Синдром более свойственен подростковому возрасту - более 80% случаев па- лает на период полового созревания. Чаще встречается у девочек. Нервная анорексия - патологическое состояние, возникающее в подростковом возрасте и проявляющееся в сознательном, упорном ог- раничении приема пищи, вплоть до отказа от еды с целью похудания. Клиника нервной анорексии тесно связана с разновидностью юношеской патологии - дисморфоманией, то есть возникают опасения располнеть, стать уродливыми от избытка жира. Это объясняется особенностями, связанными с процессом полового созревания /инте- ресомк своей внешности, болезненной чувствительностью к ее оцен- ке со стороны, опасениями по поводу своей непривлекательности/. Дисморфофобические расстройства хоть и влияют на поведение подростка, но не подменяют всех сторон жизни и не приводят к стойкой социальной декомпенсации. Больные стесняются своего "де- фекта", но не бросают учебу, при необходимости появляются в об- ществе. Они с годами начинают успешно скрывать свои болезненные переживания /компенсаторная диссимуляция/, а затем забота о внеш- ности теряет актуальность. Лечение симптоматическое. В периоды большого эмоционального напряжения или усиления депрессивного настроения назначают тран- квилизаторы, антидепрессанты. Психотерапия, направленная на разу- беждение, неэффективна. Врач должен склонить подростка смириться с воображаемым или преувеличенным недостатком, научить его скры- вать от окружающих болезненные переживания. Косметические опера- ции не показаны. Они не устраняют дисморфофобических переживаний, более того, психическое состояние может ухудшиться. Госпитализа- ция показана в редких случаях - при депрессии и суицидальном рис- ке, при склонности больных к самоповреждениям. /А.Е.Личко, "Подростковая психиатрия", 1979г., с.81-85/. ВОПРОС 28. Основные виды биологической терапии психических заболеваний, классификация психофармакопрепаратов, спектр терапевтической активности. Изменение в организации психиат- рической помощи в связи с появлением психофармакотерапии. __________________________________________________________________ П С И Х О З Ы __________________________________________________________________ антипсихотическое действие ! антидепрессивное действие __________________________________________________________________ седативн!избирател! общее ! стимулир ! седатив !тимоанал!стимулир __________________________________________________________________ Аминазин Трифтазин Мажептил Сонапакс Амитрип- Анафра- Лудиомил Пропазин Метеразин Триседил Этаперазин тилин нил Индопан Тизерцин Галопери- Пипортил Френолон Азафен Пирази- Хлорпро- дол Эглонил Герфонал дол тиксен Бенпери- Резерпин дол Лепонекс Эглонил Дропери- дол Соли Li __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Н Е В Р О З Ы __________________________________________________________________ успокаивающее действие ! активирующее действие __________________________________________________________________ седативное ! стимулирующее ! психотонизирующее __________________________________________________________________ Мепромап Триоксазин Меридил Амизин Сибазон Сиднокарб Нозепам Мезапам Сиднофен Нитрозепам Грандаксин Пирацетам /ноотропил/ Феназепам Пантогам ___________________________________________________________________ Шоковая терапия: - электросудорожная ЭСТ /при депрессии, кататоническом сту- поре, фебрильной шизофрении, при резистентности к терапии при ши- зофрении/, - инсулиношоковая /при параноидной шизофрении/. /Коркина, "Психиатрия", с.155/ ВОПРОС 33. Ноотропные препараты, их терапевтический диапа- зон. Психостимуляторы, побочные эффекты, опасности, связан- ные с применением психостимуляторов. Ноотропы относятся к психоаналептическим средствам. Они спо- собны стимулировать метаболизм нервных клеток, положительно воз- действуют на энергетические процессы тканей головного мозга, ока- зывают активирующее действие. Также используются при снижении об- щей активности, нарушении памяти, при сосудистых, травматических и инфекционных поражениях головного мозга, церебральном атерос- клерозе, постинсультных состояниях, комах различного происхожде- ния. К ноотропам относятся - аминалон, ацефен, пирацетам (ноотро- пил, энцефабол, пантогам). Психостимуляторы вызывают активацию, сттмулируют интеллек- туальную и двигательную активность, повышают уровень бодрствова- ния. При пограничных состояниях могут быть вялость и заторможен- ность. К психостимуляторам относятся: - амфетамины (фенамин), - производные дифенилметана (меридил), - производные сиднонимина (сиднокарб, сиднофен). При использовании психостимуляторов есть опасность возникно- вения наркоманий (привыкания, пристрастия). (Авруцкий, с.26) ВОПРОС 34. Противосудорожные лекарственные препараты. Основ- ные классы, терапевтический диапазон. Побочные эффекты и ос- ложнения. Средства, применяемые для купирования эпилептичес- кого статуса. Барбитураты: - люминал /фенобарбитал/ - базовое средство лечения, назна- чают длительно, побочные эффекты в виде головной боли, атаксии, отеков, крапивницы, выраженное снотворное действие; обладает про- тивосудорожным, седативным действием. Суточная доза - 0,05-0,1г. - бензонал /бензобарбитал/ - более мягкое средство, не ока- зывающее побочного наркотического или возбуждающего действия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, сердечно- сосудистой патологии; Суточная доза: 0,8-1,2г. - гексамидин - близок к люминалу, не обладает снотворным эф- фнектом. Побочные действия в виде чувства опьянения, сонливости, нарушения координации, головной боли, тошноты; Суточная доза: 0,5-1,5г. - дифенин - обусловливает активность и чувство бодрости. Ча- ще побочные действия в виде головокружения, рвоты, тремора, нис- тагма, повышения температуры тела, кожной сыпи, расстройств ЖКТ; - карбамазапин /финлепсин/ - обладает противосудорожным и психотропным эффектом, хороший тимоаналептический эффект. Суточ- ная доза: 1,2г. - хлоракон /бекламид/ - почки, печень, кровь. - триметин - светобоязнь, сыпь, сонливость, бессонница, по- ражения костного мозга. - этосуксимид - тошнота, рвота, головокружения. Сочетается также с диакарбом; при аффективных нарушениях - с сибазоном, диа- зепамом, седуксеном. При малых припадках применяют этосуксимид, триметин /осложнения со стороны крови, тошнота, рвота, головные боли, го- ловокружение/. Для купирования эпистатуса: - при хорошей фиксации руки диазепам /седуксен/ в/в, 4-12 мл 0,5% р-ра на 20 мл изотонического раствора или 40% раствора глю- козы, вводить медленно. - в некоторых случаях гексенал в/м 1 г в виде 10% свежепри- готовленного раствора /только детям школьного возраста/, - как крайнюю меру применяется спиномозговая пункция 20-30 мл /при хорошей фиксации/, - при отсутствии эффекта - управляемое дыхание и локальная гипотермия головного мозга, - кордиамин, кофеин. /Коркина, "Психиатрия", с.370-372/. ВОПРОС 35. Психотерапия. Классификация методов. Основные требования при проведении психотерапии. Показания, противо- показания. Психотерапия - это вид лечения при котором основным инстру- ментом воздействия на психику больного является слово врача. Классификация: 1. Рациональная /разъяснительная/. 2. Суггестивная /внушение/: - в состоянии гипнотического сна, - в состоянии бодрствования, - самовнушение /аутосуггестия/. 3. Групповая /коллективная/: - семейная, - поведенческая, - игровая, - имаготерапия /воображение/, психоэстетотерапия. 4. Наркопсихотерапия. Показания: алкоголизм, психопатии, фобии, неврозы и т.д. Требования: - наличие психологического контакта, - индивидуальный подход к больному, - изменить отношение больного к своему состоя- нию, к себе и окружающему. (Авруцкий: с.172-188) ВОПРОС 36. Методы суггестивной психотерапии /внушение в бод- рствующем состоянии, гипноз, наркогипноз/, показания, основ- ные требования к проведению/. Суггестия - псих./?/ воздействия путем внушения. - Эмоциональное влияние. 1. Внушение в состоянии бодрствования /индивидуально, кол- лективно/. Необходимо : - сосредоточенность больного на словах врача, - изолированное от шума место, - затемненное помещение, - поза пациента - физическая расслабленность, - внушение проводится повелительным тоном, конкретно по со- держанию, доступно и понятно больному. 2. Гипноз - лечебное внушение в состоянии гипнотического сна. 3 этапа: - усыпление, - собственно внушение, - 35-40! /?/ - дегипнотизация. Всего 10-15 сеансов. 3 стадии гипнотического сна: 1. сомноленция /неглубокая ?/, 2. гипотаксия /полное мышечное расслабление/, 3. сомнамбулизм. Наркогипноз - сочетанное воздействие словесного внушения врача и неполного наркоза после в/в введения барбитуратов /гексе- нал, амитал-натрия/, 2 раза в неделю N 5-15. /Авруцкий, с.174-187/. ВОПРОС 37. Методы бихевиоральной /поведенческой/ психотера- пии: условнорефлекторная терапия, биообратная связь, аутот- ренинг. Групповые методы психотерапии, преимущества и недос- татки. Поведенческая /бихевиоральная/ психотерапия основывается на выработке условных рефлексов. Напр: - условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкого- ля путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Направлена на торможение и перестройку с помощью трени- ровок патологических условных связей, а также на обучение новым желательным формам поведения. Аутотренинг - самовнушение, путем специальных упражнений. Групповая- с группой пациентов. Виды: - групповая дискуссия, - семейная, - игровая, - имаготерапия /воображения/. /Авруцкий, 185-186/. ВОПРОС 38. Типичные проявления различных органических забо- леваний головного мозга. Понятие психорганического синдрома. Значение параклинических методов в установлении точного диагноза. Для психорагнического синдрома характерно: - ослабление памяти /гипомнезия, дисмнезия, амнезия, конфа- буляция/, - ограничен объем внимания, - ухудшается ориентировка в месте и собственной личности, - обеднение понятий, представлений, замедление мыслительных процессов, торпидность, персеверации. Триада Вальтера-Бюэля: 1. Ослабление памяти. 2. Снижение интеллекта. 3. Недержание аффектов. - аффективная лабильность, - характеропатический вариант синдрома, - астенические явления, - неврологические расстройства, - симптоматическая лабильность - готовность к экзогенным ти- пам реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний. Варианты синдрома: 1. Диффузный вариант. 2. Локальный вариант: - преобладают расстройства памяти /Корсаковский синдром/, - расстройства интеллекта /болезнь Пика, прогрессивный пара- лич, псевдопаралитический синдром/, - аффективные расстройства /опухоли определенной локализа- ции/. Формы синдрома: 1. Острый - длится несколько дней, недель, вслед за экзоген- ным типом реакции. 2. Хронический - болезнь Пика, б-нь Альцгеймера, хорея Ген- тингтона, старческое слабоумие. Все перечисленные заболевания приводят к слабоумию. Параклинические методы исследования при психорганичес- ком синдроме - нейрофизиологические обследования: - РЭГ - при церебральном атеросклерозе вершины сглажены, - ЭхоЭГ - при опухолях средние структуры мозга смещены в здоровую сторону, при атрофии - в больную сторону, - краниография - косвенные признаки органического поражения, - ПЭГ - опухоли, спайки, атрофии, - ангиография - опухоли, - компьютерная томография - опухоли, атрофия, кисты, абсцессы, - позитронно-эмиссионная томография - локальные изменения метаболизма. /Жмуров "Психопатология", с.216-218/ ВОПРОС 40. Соматическе заболевания как причина психогенных т экзогенных психических рассиройств, проблема ятрогении. Основные психопатологические синдромы, синдромы нарушения сознания. Клинические примеры. Роль соматического заболевания как этиологического момента в возникновении психопатологической симптоматики не может быть све- дена лишь к соматогенным влияниям. Велико значение соматического заболевания как источника психогении. Отрицательные эмоции, страх, тревога больного за свою жизнь, болезненные лечебные про- цедуры, изменение образа жизни - все это создает условия, способ- ствующие психогениям. Источником психической травмы в условиях соматического забо- левания может быть сам врач, его неправильные или неверно истол- кованные больным поведение и высказывания. Болезненные состояния, вызванные врачом - ятрогении - могут оказаться даже более упорны- ми и мучительными для больного, чем соматическая патология, на фоне которой они возникли. Одним из основных психопатологических симптомокомплексов яв- ляется астенический синдром. Он характеризуется выраженной сла- бостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием вы- раженных вегетативных расстройств. Иногда на передний план высту- пает аффективный синдром. Страх, свойственный заболевшему челове- ку, становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее. Наблюдается состояние эйфории, которое харак- теризуется неадекватным повышением настроения и снижением крити- ки больного, суетвливостью и отсутствием продуктивности психичес- кой деятельности. Ведущим синдромом при соматогенных психозах является наруше- ние сознания. Эти психозы развиваются внезапно остро без наличия перед этим каких-либо выраженных психических расстройств /суме- речные состояния/ или на фоне предшествующих астенических, невро- зоподобных, аффективных расстройств. Эти острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются асте- ническим состоянием при благоприятном течении соматического забо- левания. Среди пациентов, страдающих инфарктом миокарда встре- чаются психозы, предвестниками которых обычно бывают аффективные расстройства, включающие тревогу, страх смерти, элементы двига- тельного возбуждения. Среди предвестников психоза описаны состоя- ние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Наибо- лее часто психозы возникают на первой неделе инфаркта миокарда. Часто при инфаркте миокарда возникают расстройства сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страх, тревогу, де- зориентированы в месте, времени, появляются галлюцинации /зри- тельные и слуховые/. Больные возбуждены, некритичны. Дли- тельность этого психоза не превышает нескольких дней. После ис- чезновения психических расстройств острого периода, который свя- зан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать острые астенические состояния, которыми часто определяется нетру- доспособность больных при инфаркте миокарда. При диагностике соматогенного психоза возникает необходи- мость отграничить его шизофрении и других эндоформных психозов /МДП и инволюционного/. Основными критериями являются: четкая связь с соматическим заболеванием и соматогенным психозом, харак- терный стереотип развития заболевания /смена синдромов от астени- ческого к нарушению сознания/, выраженный астенический фон и бла- гоприятный для личности выход из психоза при соматогенной патоло- гии. /Психиатрия, Н.В.Жариков, 1989г., с.403-406/. ВОПРОС 41. Психические нарушения при сосудистых заболева- ниях головного мозга: церебральный атеросклероз, гипертони- ческая болезнь. Их основные проявления. Терапия. Психичекие расстройства сосудистого генеза являются наибо- лее частовстречающейся патологией, особенно в позднем возрасте. В отличие от атрофических заболеваний мозга, всегда сопровождающих- ся распадом психической деятельности, сосудистые поражения мозга могут протекать и без выраженной психопатологической симптомати- ки с преобладанием неврологических нарушений. Психические расстройства сосудистого генеза /церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь/ отличаются большим клини- ческим многообразием и среди них значительное место занимают сравнительно неглубокие "непсихотические" нарушения /неврозопо- добные, психопатоподобные, нерезко выраженные аффективные, пси- хорганические/. Начальные психические расстройства как самостоятельная фор- ма церебральной сосудистой патологии встречается довольно часто. Их диагностика имеет особое значение для ранней терапии и профи- лактики дальнейшего развития заболевания. К проявлениям цереб- рального сосудистого заболевания относятся следующие состояния: - псевдоневрастенические состояния с жалобами на головные боли, шум в голове, головокружения, парестезии лица, расстрой- ства сна, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, слезливость, забывчивость и др.; - психопатоподобные состояния с раздражительностью, конфлик- тностью, неуживчивостью; - ипохондрические состояния с ипохондрическими жалобами; В стадии выраженных психических расстройств нарастают мнес- тико-интеллектуальные проявления: значительно ухудшается память на текущие события, мышление становится более инертным, обстоя- тельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабоду- шие. В этой стадии наиболее частым проявлением психических рас- стройств является параноидный синдром. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению. Несколько реже при атеросклеро- тических психозах наблюдаются депрессии. В сочетании с неблагоп- риятными факторами /ЧМТ с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания/ атеросклеротические психозы могут проявляться синдромами расстроенного сознания /делирий, реже - сумеречные состояния состояния сознания/. Случаи церебрального атеросклероза с синдромом расстроенно- го сознания прогностически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро нарастает деменция. Проявлением церебрального атеросклероза иногда являются эпилептиформные расстройства. Они характеризуются: чаще атипичными большими судорожными припадками с потерей сознания, близкими к амбулаторным автоматизмам, дисфо- риями. Сравнительно редким атеросклеротическим психозом является галлюциноз. Начальные психопатологические проявления при гиперто- нической болезни выражены теми же синдромами, что и при цереб- ральном атеросклерозе. В структуре гипертонических психозов бо- лее выражены аффективные расстройства: тревога доминирует и выра- жена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, течение гиперто- нических психозов более динамично, менее длительно, чем у атерос- клеротических психозов. Терапия должна быть направлена на основной патологический сосудистый процесс /улучшение и нормализацию кровоснабжения го- ловного мозга после снятия спазма сосудов и гипоксии мозга/. Ней- ротропное спазмолитическое действие оказывают холинолитические средства, антиадренолитические препараты /пирроксан, анаприлин/, ганглиоблокаторы /пентамин, изоприн/. Мозговое и коронарное кро- воснабжение улучшают спазмолитические и коронарорасширяющие средства /но-шпа, дибазол, стугерон и др./. Целесообразно приме- нение комплекса витаминов, никотиновой кислоты, гормональных пре- паратов и анаболических стероидов. Для борьбы с гипоксией пиме- няют АТФ, кокарбоксилазу. В зависимости от доминирующего психопа- тологического синдрома применяют при бредовых состояниях нейро- лептики, при депрессиях - антидепрессанты в сочетании с транкви- лизаторами /седуксен, реланиум/. Особого внимания заслуживают психотерапевтические методы ле- чения /особенно рациональная психотерапия/, трудовая терапия. При проведении лекарственной терапии, особенно нейролептика- ми, необходимо учитывать состояние сосудистой системы и всего ор- ганизма пациента и помнить, что обычные в психиатрии дозы указан- ных препаратов надо подбирать осторожно, начиная с минимума доз и чаще всего не доводя до средних терапевтических доз, применяемых при лечении других психозов. /А.В.Снежневский, Руководство по психиатрии, т.2, с.93-107/. ВОПРОС 42. Психические нарушения в остром и отдаленном пе- риодах черепно-мозговых травм. Терапия. ОСТРЫЙ ПЕРИОД характеризуется восстановлением сознания и ис- чезновением других общемозговых расстройств. Типичен: - астенический синдром с выраженными адинамическими, вегета- тивными и вестибулярными расстройствами; - дистимия, слабодушие; - ретроградная амнезия, Корсаковский синдром; - сенсомоторные нарушения, обусловленные поражением ка- ких-либо мозговых структур; - нарушения сознания различной глубины и длительности; - реже наблюдаются травматические психозы /аффективные, бре- довые/, эпилептиформные припадки. ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД наступает спыстя несколько месяцев, лет. Синдромы, характерные для этого периода как правило не подвер- гаются обратному развитию. 1. Травматическая астения /церебростения/. 2. Травматическая энцефалопатия /психопатоподобный синдром/. 3. Пароксизмальный синдром. 4. Травматические психозы /обычно провоцируются повторными трав- мами, интоксикацией, инфекциями, психотравмами и др./: аффектив- ные и галлюцинаторно-бредовые. Развиваются спустя 10-20 лет. 5. Травматическое слабоумие. ТЕРАПИЯ: 1. Комплексная. 2. Дифференцированная /в зависимости от характера травмы, состоя- ния, времени после травмы, симптоматики психических расстройств, а также неврологических и соматических/. В остром периоде: - снятие отека, - купирование возбуждения и других проявлений психоза. В отдаленном периоде: - улучшение метаболизма и кровообращения головного мозга, - общеукрепляющая и витаминотерапия, - купирование ведущего психопатологического синдрома, - профилактика обострения, психотерапия, социально-трудовая реабилитация. /Психиатрия, Жариков Н.М., с.382-389/. ВОПРОС 46. Большой судорожный припадок. Клиническая характе- ристика. Заболевания, при которых он встречается. Отличия от истерического припадка. Большой судорожный припадок /Grand mal/ протекает в нес- колько фаз: аура, тоническая фаза, клоническая фаза и фаза помра- чения сознания. Возможны предвестники за несколько дней или ча- сов до припадка у части больных в виде головных болей, недомога- ния, снижения настроения и работоспособности. 1. Аура /остается в памяти/ состояние, при котором сознание не выключено, но это уже начало самого припадка. Виды ауры: вис- церосенсорная, висцеромоторная, сенсорная. Возникают деперсонали- зационные, аффективные и галлюцинаторные расстройства. 2. Тоническая фаза: протекает 40-60 сек. Происходит внезап- ная потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускула- туры, остановка дыхания, отсутствуют рефлексы, возможны крик, па- дение, ушибы, прикус языка, непроизвольные мочеиспускание и дефе- кация, бледность кожных покровов сменяется цианозом. 3. Клоническая фаза: протекает 2-3 минуты. Возникают клони- ческие судороги, восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пена часто окрашенная кровью. Затем следуют коматозное состояние, переходящее в сон. После всего дезориентировка, олигофазия, амне- зия. Различия между эпилептическим и истерическим припадком _____________________________________________________________________ Признак ! Эпилептический ! Истерический --------------------------------------------------------------------- 1 Начало припадка внезапное психогенное 2 Сознание выключенное аффективно сужено 3 Падение как подкошенный осторожно, оседание 4 Фазы судорог имеют место нет 5 Зрачки реагируют на свет реагируют 6 Длительность до 3-4 минут 30 минут и более 7 Время суток чаще ночью в одиночестве днем в присутствии людей 8 Повреждения прикус языка, ушибы отсутствуют 9 После припадка кома с последующим сном плач, рыдания, смех и олигофазией ---------------------------------------------------------------------- /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.128-131/. ВОПРОС 47. Эпилептическая болезнь. Определение. Клиника, те- чение, прогноз. Заболевания, с которыми следует дифференци- ровать эпилептическую болезнь. Эпилепсия - хронически протекающее заболевание, вызванное поражением ЦНС, проявляющееся различными пароксизмальными состоя- ниями и изменениями личности. Клиническая картина полиморфна: 1. Припадки: - большие, - малые, - эпилептический статус. 11. Так называемые психические эквиваленты припадков /прис- тупообразные расстройства настроения и сознания/: 1. Расстройства настроения: - дисфория, - страхи. 2. Расстройства сознания: - сумеречное состояния сознания /может сочетаться с бредом, галлюцинациями/, - амбулаторный автоматизм, - психомоторные автоматизмы, - лунатизм, - особые состояния /состояния растерянности, страха, дежа вю, жема вю, деперсонализации, изменения чувства времени и т.д./. 111. Изменения личности. При длительном течении заболевания часто возникает та к на- зываемый эпилептоидный характер: - сужение круга интересов, эгоизм, снижение яркости восприя- тия, - внутренняя холодность маскируется показной нежностью и лю- безностью, - появляются мелочность, придирчивость, склонность поучать, ханжество, лицемерие, декларация альтруизма и т.д., - эмоциональная полюсность /легкий переход от одной крайнос- ти к другой/, - мышление инертно, малоподвижно, застревание на негативных эмоциях, - эпилептическое слабоумие. Течение: хроническое прогредиентное. Прогноз неблагоприятен при: - раннем начале заболевания, - наличие больших припадков, - склонности к серийности и наличие эпилептических статусов в анамнезе, - глубоком нарушении сознания в послеприступном периоде, - возникновение припадков днем и ночью и др. Дифференциальная диагностика проводится с: - истерией, - спазмофилией, - эпилептиформными формами сифилиса. /Психиатрия, Лакосина, с.354-360/. ВОПРОС 52. Клиника острой алкогольной интоксикации. Степени алкогольного опьянения. Диагностика алкогольного опьянения. Патологическое опьянение, диагностика, судебно-психиатричес- кая оценка, купирование. Алкогольное опьянение /типичная картина/: - легкая степень - гипоманиакальное состояние, эйфория. Че- рез 2-4 часа наступает вялость, сонливость; - средняя степень - дизартрия, атаксия, пальценосовая проба, тошнота6 рвота, эйфория чередуется с агрессией, возбуждение сме- няется сном, частично нарушена память о происходящем; - тяжелая степень - угнетение сознания от оглушения до сопо- ра и комы, рвота опасна аспирацией рвотных масс. После пробужде- ния воспоминания не сохраняются. Атипичная картина опьянения: - дисфорическая - наблюдается при эксплозивных и эпилептоид- ных психопатиях, акцентуации, ЧМТ; - депрессивная - у циклоидных и сенситивных личностей; - сомнолентная - у астеников; - истерическая; - гебефреническая. Патологическое опьянение - остро протекающее расстройство психической деятельности, с глубоким /сумеречным/ помрачененим сознания, бредом, галлюцинациями и вытекающими из этого непра- вильного поведения. Причины: 1. Психологические - беспокойство, неуверенность, боязли- вость. 2. Неправильные окружение, обстановка, ситуация. 3. Соматические - астенизация, нарушения питания, инфекции. 4. Эпилепсия и эпилептиформные синдромы в анамнезе. Формы патологического опьянения: а/ параноидная, б/ эпилептоидная. Общие признаки: 1. Внезапное начало и окончание, переход в сон. 2. Тотальная дезориентировка /сумеречное расстройство созна- ния/. 3. Патологические нарушения всех высших психических функций. 4. Сохраненность автоматизированных навыков /движений/. 5. Амнезия почти всегда полная. Дифференциальная диагностика ---------------------------------------------------------------------------- NN! Простое опьянение ! Патологическое опьянение ---------------------------------------------------------------------------- 1 Количественные изменения сознания. Качественные изменения сознания. 2 Прямая связь с дозой алкоголя. Нет связи с дозой алкоголя. 3 Двигательное возбуждение является В основном хаотическое двигательное кратковременным и необязательным. возбуждение. 4 Постепенное начало и выход. Внезапное начало и окончание. 5 Течение связано с внешними обсто- Течение определяется бредом, галлюци- ятельствами. нациями, страхом. 6 Амнезия - палимпсесты.Есть реакция Тотальная амнезия. Равнодушие к на прошедшие события. содеянному. ---------------------------------------------------------------------------- Сумеречное патологическое опьянение - отрешенный вид, чело- век куда-то стремится, агрессивность с последующим сном и амне- зией. Характерно для эпилепсии, ЧМТ, психопатий. Параноидное патологическое опьянение - бредовое толкование окружающего. Это не сон, а прострация. Реакция Раппопорта - обесцвечивание раствора KMnO4 c HCl. Реакция Мохова-Шинкаренко - индикаторные трубки /в органах милиции/. Более точная диагностика - газожидкостная хроматоскопия. При дисфорическом возбуждении - сибазон в инъекциях. При сопоре и коме бемегрид в/в с кофеином, кордиамином и глюкозой, дезинтоксикация. /Учебник "Психиатрия" Коркина, с.193-195/ ВОПРОС 53. Хронический алкоголизм /определение, стадии раз- вития, отличия от бытового пьянства/. Течение и прогноз. Алкоголизм - хроническая болезнь при длительном злоупотреб- лении спиртными напитками с патологическим влечением, психичес- кой и физической зависимостью - в отличие от бытового пьянства /многократные и регулярные выпивки/. Стадии алкоголизма. 1 Стадия психической зависимости: 1. Патологичекое влечение к алкоголю /обсессивное, первичное/, 2. Психическая зависимость, 3. Повышение толерантности к алкоголю, 4. Утрата количественного и ситуационного контроля, 5. исчезновените рвотного рефлекса, 6. Палимпсесты. 11 Стадия физической зависимости: 1. Физическая зависимость, 2. Вторичное компульсивное влечение, 3. Абстинентный синдром, 4. Изменение картины опьянения, 5. Изменение формы злоупотребления алкоголем, истинные за- пои, псевдозапои, 6. Изменения личности, 7. Соматические осложнения, 8. Сексуальные нарушения, 9. Социальная дезадаптация. 111 Стадия алкогольной деградации: 1. Снижение толерантности, 2. Псевдоабстиненция, 3. Алкогольная деградация, 4. Социальная дезадаптация, 5. Соматические последствия, полиневропатии, алкогольные психозы. Течение: 1 стадия - 3-5 лет, 11 стадия - 5-15 лет, 111 стадия - после 5-10 лет пьянства у 10% - через 15 лет и более. Злокачественный алкоголизм у 5-10%. 1 стадия наступает че- рез 1-2 года и еще через 1-2 года 11 стадия. Характерен для лиц с ЧМТ, мозговыми инфекциями, нейроинтоксикациями, эпилептоидных психопатиях, конституциональной интолерантности к алкоголю. Прогноз: после лечения ремиссии длительностью более 1 года 50-60%. Продолжительность жизни у алкоголиков на 15 лет короче /травмы, суициды, ИБС,ГБ, инсульт, цирроз/. Характерно большая частота правонарушений. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.198/. ВОПРОС 54. Основные принципы лечения алкоголизма. Задачи ле- чения на различных этапах. Конкретные терапевтические методы. 1 Подавление патологического влечения к алкоголю /устране- ние психической зависимости/ - аверсионная терапия. 1. Условнорефлекторная терапия /рвотные средства - апоморфин, от- вары баранца и чабреца/; 2. Сенсибилизирующая терапия /антабус, тетурам - угнетают аце- тальдегидрогеназу с последующим накоплением ацетальдегида и ин- токсикацией; 3. Психотерапия - суггестивные приемы, рациональная психотерапия; 4. Поддерживающая терапия. 11 Купирование абстинентного синдрома /устранение физичес- кой зависимости/. 1. Дезинтоксикация; 2. Устранение тягостных симптомов абстиненции /психотропные сред- ства/; 111 Лечение при алкогольной деградации. 1. Психоторопные средства; 2. Витамины; 3. Ноотропы; 4. Реабилитация /психотерапия, социотерапия/. ВОПРОС 55. Абстинентный синдром. Условия и причины его воз- никновения. Типичные проявления при различных заболеваниях. Абстинентный синдром - это болезненное состояние, возникаю- щее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Особенности: все нарушения смягчаются или устраняются после приема алкоголя. Развивается во 2 стадии алкоголизма. Характерны расстройства: 1. психические, 2. неврологические, 3. соматические. - астения, - раздражительность, - беспричинная тревога, - бессоница, - кошмары, - мышечный тремор, - чередование озноба и проливного пота, - жажда, утрата аапетита, - головная боль, - сердцебиения, - повышение АД. Может развиться алкогольный делирий. /Коркина "Психиатрия", с.200-201/. ВОПРОС 56. Наркомании /определение, основные критерии диаг- ноза, вещества, относимые к наркотикам/. Вопросы профилакти- ки и терапии. Наркомании - состояния временной или хронической интоксика- ции, вызываемой употреблением натуральных или синтетических ве- ществ /некоторые лекарственные препараты, пищевые и промышленные яды/. Основными критериями диагноза являются: 1. Непреодолимое влечение к приему наркотиков /пристрастие к ним/; 2. Тенденция к повышению количества принимаемого вещества; 3. Психическая /психологическая/, а иногда и физическая /фи- зиологическая/ зависимость от наркотиков. Психическая зависи- мость /привязанноть/ возникает в процессе привыкания к наркотику. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность: прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохо- го самочувствия. Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта /эйфория, чувства бод- рости, повышенное настроение/. Физическая зависимость означает тягостные и даже мучительные ощущения, болезненное состояние при перерыве в постоянном приеме наркотика. От этих ощущений избав- ляет прием наркотика. К наркотикам относятся морфий, опий, героин, кокаин, гашиш, а также снотворные /преимущественно барбитураты/ и психотропные средства /транквилизаторы, антидепрессанты, стимуляторы, психото- миметики/. А.В.Снежневский, Справочник по психиатрии, с.152-158/. ВОПРОС 58. Токсикомания. Химические вещества и лекарствен- ные средства, вызывающие зависимость. Методы профилактики и терапии. Токсикомания проявляется психической и иногда физической за- висимостью от вещества, не включенного в официальный список нар- котиков. Виды токсикоманий. 1 Ингалятные токсикомании: бензин, ацетон, пятновыводители, толуол, растворители нитрокрасок, клей и т.д. - пары бензина: эйфория без двигательной активности, иногда делирий, зрительные галлюцинации; - пары пятновыводителей: смех, эйфория, визуализация пред- ставлений; - ацетон, толуол, растворители нитрокрасок: онейроид, при передозировке сопор, кома; - пары клея: эйфория, онейроид, видения напоминают "мульти- ки". Лечение: стационар, дезинтоксикация, нейролептики, психоте- рапия. 11 Галлюциногены и холинолитики, ЛСД, циклодол, астматол, димедрол. - циклодоловый делирий: эйфория с чувством страха с после- дующим сном и делирием. Калейдоскопичность галлюцинаций, симптом "исчезающей сигареты"; - астматоловый делирий: помрачение сознания, дезориентиров- ка, последующая амнезия; - ЛСД: синестезии - звуки вызывают цветовые ощущения. Лечение: в/м аминазин, сибазон, дезинтоксикация. 111 Другие виды злоупотреблений и токсикоманий. - транквилизаторами, - кофеинизм, - никотинизм. Профилактика. 1 Система запретов. 2. Санитарное просвещение. /Учебник "Психиатрия", Коркина, с.242-244/ ВОПРОС 61. Лечение алкогольного делирия. Уход и надзор. Лечение:- психотропные средства, - дезинтоксикационные средства, - средства, устраняющие нарушения сердечной дея- тельности, дыхания и высокую гипертермию. 1. Высокие дозы транквилизаторов: 20-40 мг седуксена в/в или в/м, феназепам по 10 мг/сут. 2. 0,5-0,7 г барбамила на 100 мл 40% спирта внутрь. 3. В/в 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия. 4. Сердечные средства: коргликон в/в по 1 мл на 40% раство- ре глюкозы, кордиамин по 2 мл п/к 3-4 раза в день. 5. В тяжелых случаях преднизолон 40-80 мг внутрь или 30 мг в/м. 6. Полиглюкин до 400 мл/сут. в/в. 7. Большие дозы Витамина В1 6% по 5мл. Лечение осуществляется в специальных палатах интенсивной терапии. (Лакосина, Коркина. Учебник "Психиатрия",с.220). ВОПРОС 62. Алкогольный галлюциноз. Клиника, течение, исход, терапия. Алкогольный галлюциноз проявляется в виде наплыва слуховых вербальных галлюцинаций. Чаще развивается на 3 и 2 стадиях алко- голизма. Слышны голоса множества лиц,- "они говорят между собой, обращаются ко мне". "Голоса" бранят больного, грозят, издеваются, насмехаются, другие могут защищать и оправдывать. Сознание - ясное. Ориентировка в месте и времени сохранена. Поведение не нарушено, сохраняются бытовые и профессиоанльные на- выки. Иногда к галлюцинациям появляется критика. Галлюциноз мо- жет сопровождаться бредом отношения и преследования. Течение: - острый слуховой галлюциноз - от нескольких часов до 2-3 недель; сопровождается тревогой, растерянностью; - протрангированный /затяжной/ - продолжается несколько ме- сяцев; - хронический - длится более полугода. Лечение: антиалкогольная терапия и психотропные препараты с антигаллюцинаторным действием /галоперидол, триперидол/. /Лакосина, Коркина, учебник по психиатрии, с.220-221/. ВОПРОС 63. Корсаковский психоз. Основные проявления. Усло- вия возникновения. Терапия. Прогноз. Корсаковский психоз - это амнестический симптомокомплекс состоящий из: а/ фиксационной амнезии, б/ амнестическая дезориентировка /во времени, месте/, в/ возможность использования прошлого опыта, знаний, г/ парамнезии. Психоз протекает хронически многие месяцы и даже годы. Наб- людается при алкоголизме 2 и 3 степенях. Лечение: - терапия основного заболевания, - витамины группы В, в/м, - ноотропные препараты. /Коркина "Психиатрия", с.223-224/. ВОПРОС 64. Шизофрения /определение, критерии диагностики, симптоматика, характерная для всех форм шизофрении, основ- ные закономерности течения/. Симптоматика начального периода. Шизофрения - психическое заболевание неустановленной этиоло- гии, склонное к хроническому течению, проявляющееся типичными из- менениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности. Шизофрения отличается большим спектром клинических проявле- ний, и в ряде случаев труднодиагносцируется. Основными диагности- ческими критериями заболевания являются так называемые негатив- ные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, наруше- ние мышления и межличностных отношений. Симптомы, характерные для всех форм шизофрении делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся утрата больным со- циальных контактов /аутизм/, обеднение эмоциональности, расщепле- ние психики /особые нарушения мышления, диссоциация между различ- ными психическими проявлениями и т.д./. Все эти симптомы квалифи- цируются как изменения личности по шизофреническому типу. К вторичным симптомам относятся: различные сенестопатии, ил- люзии и галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства и т.д. Выделяют три варианта течения шизофрении: непрерывное, пе- риодическое /рекуррентное/, приступообразно-прогредиентное /шу- бообразное/. Болезнь отличается большим разнообразием клинических прояв- лений как в начальной стадии, так и в манифестный период. /"Психиатрия", Н.В.Жариков, с.419-440/. ВОПРОС 66. Шизофрения. Основные типы течения. Признаки, сви- детельствующие о благоприятном и неблагоприятном прогнозе при шизофрении. Каждая из основных форм включает значительное число вариан- тов, отличающихся разным соотношением негативных и позитивных симптомов и прогредиентностью. Основные типы течения: 1. НЕПРЕРЫВНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ тип характерен для параноидной, гебефренической и простой форм. Без лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. Ремиссия бы- вает следствием лечения и удерживанием до тех пор, пока приме- няется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, начинающийся в юношеском и подростковом возрасте. Последовательно развертывают- ся неврозоподобные, бредовые, галлюцинаторные, гебефренические и кататонические синдромы. Для этой формы нахарактерны острое нача- ло и приступы, не наблюдаются выраженные аффективные /депрессив- ные и маниакальные/ синдромы, фантастический бред, а также оней- роидное помрачение сознания. Изменения личности при этой форме, как правило предшествуют продуктивной симптоматике. В зависимос- ти от прогредиентности выделяют вялопротекающую, прогредиентную и злокачественную. 2. ПРИСТУПООБРАЗНО-ПРОГРЕДИЕНТНЫЙ /перемежающе-поступа- тельный, шубообразный/ тип характеризуется отдельными приступами, длительностью от 2-3 недель до нескольких месяцев. Эта форма са- мостоятельная по клиническим проявлениям и занимает как бы проме- жуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной формами. |