ИБС. Стенокардия напряжения. История Терапия. Основные жалобы
 Скачать 72.26 Kb.
|
|
Жалобы Основные жалобы: На давящие боли за грудиной, средней интенсивности, с иррадиацией в шею, приступообразные, длящиеся 10-15 минут, возникающие в покое. На сердцебиение и перебои в работе сердца, приступообразные, длящиеся 10 минут, возникающие при физической нагрузке (подъем по лестнице до 3-4-го этажа), сопровождающиеся болью в области сердца. На головные боли, локализующиеся в височной области, чаще двусторонние, периодические появляющиеся после повышения артериального давления, головокружение, отеки нижних конечностей. Боли облегчаются в покое. Дополнительные жалобы: Система органов дыхания: жалоб не предъявляет. Система органов кровообращения: боли загрудинной локализации при нагрузке, повышение АД до 200/100. Система органов пищеварения: жалоб не предъявляет Система органов мочевыделения: жалоб не предъявляет Половая система: жалоб не предъявляет Эндокринная система: жалоб не предъявляет Нервная система: головные боли на фоне повышения АД, головокружение, усталость. Опорно-двигательная система: Периодические боли в коленных суставах. Заключение: на основании жалоб на чувство сердцебиения, боли за грудиной, давящего характера, возникающие после подъёма артериального давления предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Ввиду жалоб больного на головную боль, головокружение, можно предположить о вовлечении в патологический процесс нервной системы. Anamnesis morbi Больным себя считает с 1988 года, когда появилась давящая загрудинная боль, головная боль постоянного характера, повышение артериального давления. Обратился в местный ФАП к терапевту. Сам принимал Метамизол. После данных препаратов головная боль стихала на несколько часов, потом снова появлялась. 14.10.2018 года был госпитализирован в к/о «ККБСМП» с жалобами на головную боль, давящую загрудинную боль и повышение АД до 200/100. 14.11.2019 после очередного повышения давления поехал в больницу в г. Новоалтайск. Был направлен в к/о «ККБСМП». Заключение: На основании того, что симптомы возникли в очередной раз можно предположить, что заболевание является хроническим, рецидивирующим. ANAMHESIS VITAE Родился доношенным в 1962 году в городе ХХХ. В семье был единственным ребёнком, жил с семьёй в благоустроенной квартире. Материальные условия были удовлетворительные. Развитие в детстве и во время учебы в школе соответствовало возрасту. Занимался физкультурой в основной группе. Проживает в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Женат. Дети: сын в возрасте 28 лет. Перенесенные заболевания: В детстве: Корь Операции: в 2002г по поводу восстановления коленного сустава Аллергии: на дифенгидрамин с 16 лет, на йод с 2017 года, весной на цветение. Туберкулез, сифилис отрицает. Вредные привычки: отрицает Переливание крови в 2002 году. Наследственность не отягощена. Сопутствующие заболевания – псориаз. Status Praesens Communis. Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение в постели: активное. Сознание: ясное. Выражение лица: нормальное. Поведение больного: адекватное. Эмоции: сдержаны. Слух и голос у больного не нарушен. Адекватно отвечает на вопросы, сосредоточен, общителен. Телосложение: гиперстеничное. Конституция: гиперстеническая. Рост 176 см, масса тела 148 кг. ИМТ- 47,7 (ожирение 3 степени, риск 4) Кожные покровы и слизистые оболочки. Окраска: бледно-розовая, много участков пигментации в виде родинок по всему телу. Псориаз с 1986 года. Рубец на груди после операции АКШ в 2010г. Влажность кожи нормальная, эластичность уменьшена, морщины на лице. Ногти в норме. Волосяной покров: тип оволосенения по мужскому типу, седина. Подкожная жировая клетчатка. Степень развития чрезмерная. Место наибольшего отложения жира: живот. Симметричные отёки нижних конечностей. Периферические лимфатические узлы. (задние шейные, околоушные, подчелюстные, боковые шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, овальной формы, мягкие, поверхность гладкая, подвижные, не спаянны с кожей и между собой, безболезненные. Мышцы. Нормальное развитие мускулатуры, средний мышечный тонус, сила одинаковы на симметричных участках, болезненности при пальпации не выявлено, уплотнений нет, гипертонуса и гиперкинеза нет. Костно-суставной аппарат. Деформации костей нет, болезненность при ощупывании и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Деформации пальцев конечностей в виде ''барабанных палочек'' нет. Конфигурация суставов нормальная, припухлости нет, покраснения кожи и геморрагий над ними нет, болезненности нет, хруста при движениях нет. Объем активных и пассивных движений в норме, контрактур и анкилозов нет. Органы дыхания. Число дыханий в минуту 20, ритм правильный, тип: смешанный. При наличии одышки нет. Дыхание носовое свободное, формы носа нормальная. Гортань нормальной формы не отклонена от срединной оси. Голос нормальный. Форма грудной клетки: нормальная. Межреберные промежутки не расширены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, положение ключиц симметричное. Грудной клетка увеличивается при глубоком вдохе. Пальпация: тонус мышц нормальный, резистентность в норме, ребра и грудина безболезненны, голосовое дрожание в норме. Перкуссия сравнительная по 9 парным точкам: I – среднеключичная линия, II межреберье. II – над ключицами. III – под ключицами. IV – среднеподмышечная линия, III межреберье. V – среднеподмышечная линия, V межреберье. VI – над лопатками. VII – межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки. VIII – межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки. IX – под нижними углами лопаток. Перкуторный звук ясный, легочный. Топографическая перкуссия. Нижняя граница правого легкого: Срединно-ключичная – VI межреберье; Передняя подмышечная – VII межреберье; Средняя подмышечная – VIII межреберье; Задняя подмышечная – IX межреберье; Лопаточная – X межреберье; Околопозвоночная – XI межреберье. Нижняя граница левого легкого: Срединно-ключичная – Передняя подмышечная – VII межреберье; Средняя подмышечная – IX межреберье; Задняя подмышечная – IX межреберье; Лопаточная – X межреберье; Околопозвоночная – XI межреберье. Подвижность нижнего края правого легкого: Передняя подмышечная – 5см; Средняя подмышечная – 7см; Задняя подмышечная – 5см. Левого: Передняя подмышечная – 5см; Средняя подмышечная – 7см; Задняя подмышечная –6см. Высота стояния верхушки легкого: левого-4см, правого-3см. Ширина полей Кренига: левого – 5см, правого-5см. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Бронхиальное дыхание над трахеей. Органы кровообращения. Исследование сердца. Осмотр. Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1.5см кнаружи от срединно-ключичной линии, выражен слабо, распространенность в норме. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет. Границы относительной тупости сердца: Верхняя: III межреберье; Правая: IV межреберье по правой окологрудинной линии; Левая: V межреберье по среднеключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: Верхняя: IV межреберье; Правая: IV межреберье по правому краю грудины; Левая: V межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины. Контуры сердца. Правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Конфигурация сердца нормальная. Размеры поперечной тупости сердца в 13 см. Аускультация: Тоны и их характеристика: Во всех точках выслушиваются два тона. 1-ый ослабленный нормальной высоты и ясный, 2-ой тон ослаблен нормальной высоты и ясный. Раздвоения и расщепления тонов нет. III тона сердца, щелчка открытия митрального клапана, маятникообразного ритма, тахикардии или брадикардии, ритма галопа, акцента II тона нет. Внутрисердечных, внесердечных и сосудистых шумов в сердце нет. Систолических, диастолических, перикардиальных шумов – нет. ЧСС – 86 уд/мин. Ритм правильный. Состояние периферических вен и артерий не изменено. Патологической пульсации нет. Пульсация на периферических сосудах: лучевых, бедренных, подколенных, тыла стоп сохранена. Сосудистая стенка эластична. Пульс – 86 уд/мин, правильный, малый, твердый, медленный подъем волны, синхронный на обеих руках. Дефицита пульса нет. Пульса артериол ногтевых фаланг нет. АДd = 136/76 мм.рт.ст., АДs = 140/76 мм.рт.ст. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий; симптома ''волчка'', усиленного тона Траубе нет, двойного шума Дюрозье нет, стенотического шума над брюшной аортой нет, симптома Сиротинина-Куковерова нет. Варикозное расширение вен на нижних конечностях, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет. Органы пищеварения. Осмотр. Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой в норме, обложен белым налетом, трещин нет, язв нет. Десны, мягкое и твердое небо, зев: цвет- разовый слизистая в норме, язв нет. Миндалины, глотка: гиперемии нет, налета нет, кровоизлияний нет. Зубная формула I  C P M =30
Живот: форма, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухания в правом подреберье нет. Венозных коллатералей нет. Округлость живота на уровне пупка 126 см. Пальпация. Поверхностная (ориентировочная): безболезненна, напряжения брюшных мышц нет, опухолевых образований и грыж нет, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга) отрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка = 3см, эластичная, безболезненная. Слепая кишка = 3см, эластичная, безболезненная. Восходящая кишка = 3см, эластичная, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка = 4см, эластичная, безболезненная. Нисходящая кишка = 2,5см, эластичная, безболезненная. Перкуссия. Выявляется умеренный тимпанический звук по всей поверхности живота, жидкости в брюшной полости нет. Аускультация. Шум перистальтики кишечника в норме, трения брюшины нет. Печень: Печень не увеличена, край ровный, мягкоэластичный, безболезненый, поверхность гладкая, симптом ''плавающей льдины'' отрицательный. Размеры печени по Курлову: первый = 9см, второй = 8см, косой = 7см. Пальпация желчного пузыря безболезненная, френикус-симптом, симптомы Ортнера, Курвуазье отрицательные. Селезенка: не выступает ее из подреберья. Органы мочевыделения. Почки: припухлости и отека в поясничной области нет, не пальпируются. Мочевой пузырь: выпячивания над лобком нет, пальпация надлобковой области безболезненная. Нервная и эндокринная системы. Координация движений в конечностях нормальная. Орто-клиностатическая проба: увеличение ЧСС на 12 ударов в минуту, зрачковые рефлексы в норме. Дермографизм белый. Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага, тремор рук, вен, языка отрицательные. Щитовидной железа не увеличена, консистенция мягкая, поверхность гладкая. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не увеличены. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Лицо симметрично. Органы зрения: косоглазия нет, зрачки круглой формы, нормального размера, конвергенции нет, аккомодация в норме, нистагма нет. Нарушений чувствительности кожи нет, дермографизм слабо выражен, гипергидроза нет. Заключения: патологический процесс локализован в сердечно-сосудистой системе, при перкуссии выявлено смещение левой границы относительной тупости сердца (относительная тупость в 5 межреберье на уровне срединоключичной линии), дыхание везикулярное, ожирение 3 степени, риск 4. Предварительный диагноз. На основании жалоб на периодические загрудинные боли давящего характера, иррадиирующие в шею, купирующиеся Валидолом, на головокружение. Приступы сопровождаются сжимающими головными болями в височной области. Это указывает на то, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Можно выделить следующие синдромы: синдром артериальной гипертензии, синдром стенокардии и синдром хронической сердечной недостаточности. На основании данных анамнеза заболевания: Первый раз повышение артериального давления до 200/100 14 октября 2018 года. После чего появилась загрудинная боль, связанная с физической нагрузкой. Из этого можно сделать вывод, что заболевание имеет хронический характер. На основании анамнеза жизни можно выделить следующие факторы риска: Артериальная гипертензия, ожирение. На основании данных объективного исследования: При перкуссии расширение левой границы сердца влево (V межреберье 1 см кнутри от среднеключичной линии). При аускультации приглушенность тонов, ритм правильный. ИБС. Стенокардия напряжения на основании того, что жалобы появились не впервые и связаны с физической нагрузкой. Гипертоническая болезнь на основании синдрома артериальной гипертензии. III стадия на основании ассоциированного клинического состояния ИБС. 1 степень на основании того, что максимальное повышение давления было до 200/100. 3 группа риска, так как есть такие факторы риска как ожирение, ГЛЖ, гиперхолестеринемия, а также ассоциированное клиническое состояние - ИБС. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия I. Функциональный класс 2 так как в покое изменения гемодинамики отсутствуют, привычная физическая нагрузка вызывает слабость, отдышку, сердцебиение, утомляемость. План обследования Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. ЭКГ. Суточное мониторирование ЭКГ. Эхокардиография. Коронарная ангиография. Сцинтиграфия миокарда – выявление участков ишемии миокарда. Исследование глазного дна. Консультация эндокринолога. Результаты обследования и их интерпретация. Лабораторные исследования Общий анализ крови 15.11.19
Биохимический анализ крови 15.11.19
|