ИБС. Стенокардия напряжения. История Терапия. Основные жалобы
 Скачать 72.26 Kb.
|
|
ДИАГНОСТИКА: - исследование крови на содержание натрия и калия: а). концентрация калия падает ниже 3.5 мкэкв/л; б). концентрация натрия увеличивается более 130 мэкв/л; - содержание калия в моче повышено, а натрия понижено; - увеличены катехоламины мочи (см. выше); - реакция мочи как правило любая; - определенное значение имеет проба с салуретиком (гипотиазид). Сначала определяют калий в сыворотке, потом больной принимает Гипотиазид по 100мг/сут 3-5 дней. Далее опять исследуют калий крови. У больных с синдромом Кона происходит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоровых; - проба с Верошпироном по 400мг/сут. При этом снижается АД через неделю, а калий повышается. - определение альдостерона в моче ( но методика четко не налажена ); - определение ренина - при первичном гиперальдостеронизме активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угнетена, ренина вырабатывается мало; - рентгенологически: топография надпочечников, но выявляются только опухоли массой 2 грамма; - если опухоль маленькая, то диагностическая лапаратомия с ревизией надпочечников. Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется заболевание почек: нефросклероз, пиелонефрит, появляется жажда и полиурия. г). АКРОМЕГАЛИЯ - АД повышается за счет активации функции коры надпочечников; д).синдром Канмельстрия-Вильсона - диабетический гломерулосклероз при сахарном диабете. е). ТИРЕОТОКСИКОЗ - происходит усиленное выделение кальция через почки, что способствует образованию камней, и в конечном итоге, происходит увеличение АД; ж).ГИПЕРРЕНИНОМА - опухоль юкстагломерулярного аппарата. Но скорее всего казуистика. з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ артериальная гипертензия - при применении контрацептивных гормонов. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов. 1. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ - врожденное заболевание, связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение крови - резко переполняются сосуды до или выше сужения, т.е. сосуды верхней половины туловища. Сосуды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно и мало. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания, обычно к 10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые кровотечения. ОБЪЕКТИВНО: - диспропорциональное развитие: мощная верхняя половина тела и слаборазвитая нижняя; - гиперемированное лицо; - пульс на лучевой артерии полный, напряженный; - холодные стопы, ослабленный пульс на ногах; - слева от грудины грубый систолический шум; - верхушечный толчок резко усилен; - АД на плечевой артерии высокое, на ногах - низкое; - на рентгенограмме - узоры ребер; - основной метод диагностики - аортография. При своевременной диагностике лечение приводит к полному излечению. Если не вылечить, то через 50 лет появляется нефросклероз. б). БОЛЕЗНЬ "ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА" или синдром Такаясу. Синонимы: панаортит, панартериит, болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-аллергической природы, чаще всего встречается у молодых женщин. Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты в большей степени - интимы. В результате некрозов образуются бляшки, идет фибринозное набухание. В анамнезе длительный субфебрилитет, напоминающий лихорадочное состояние и аллергические реакции. Появляется ишемия сосудов головного мозга и конечностей, что проявляется обмороками, головокружением, кратковременной потерей сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнаруживается артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют "коарктацией наоборот". На руках АД понижено причем не симметрично, на ногах АД выше. Далее присоединяется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется шум над почечными артериями. Диагностика: - обязательно применение аортографии; - часто повышено СОЭ; - высокое содержание гамма-глобулинов; - предложена проба с аортальным антигеном ( Уальс ). ЦЕНТРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Связаны с поражением головного мозга: энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемии, травмы черепа и прочие. При ишемии мозга гипертония носит, очевидно, компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и функциональное изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением центральной регуляции АД. Этиология: 1.Главный этиологический фактор ИБС – атеросклеротическое сужение коронарных артерий (у 97% больных) не позволяет увеличить коронарный кровоток и потребность в кислороде при физической нагрузке, а затем обеспечить адекватный кровоток и в покое. Коронарные артерии должны быть сужены не менее чем на 50 –75% для появления клинических признаков ишемии миокарда. Определенную роль играет недостаточность коллатерального кровообращения. 2.Спазм склеротически неизмененных коронарных артерий, возникающий спонтанно, в покое, в результате нарушения регуляторных нейрогуморальных механизмов, или под влиянием гиперпродукции катехоламинов при стрессах. Коронароспазм может возникнуть и на фоне атеросклероза коронарных артерий. 3.Образование в крови тромбоцитарных агрегатов при нарушении равновесия между простациклином, вырабатывающимся в интиме сосудов и обладающим антиагрегантной и коронародилятирующей активностью, и тромбоксаном, вырабатываемым тромбоцитами и являющимся мощным вазоконстриктором, и стимулятором агрегации тромбоцитов. Такая ситуация может возникнуть при изьязвлении и разрушении атеросклеротической бляшки, а также при нарушении реологических свойств крови, например, при активации САС. 4.Гиперпродукция катехоламинов при стрессах является причиной непосредственного повреждения миокарда – активируется перекисное окисление липидов, происходит активация липаз, фосфолипаз, повреждение сарколемм. Под влиянием САС активизируется свертывающая система крови и угнетается фибринолитическая активность. Усиливается работа сердца и потребность миокарда в кислороде. Развивается коронароспазм, появляются эктопические очаги возбуждения. Патогенез: В патогенезе стенокардии напряжения первостепенную играют роль изменения артериального тонуса и эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов. Под влиянием напряжения или стресса происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, в ответ на который развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, относительно предсказуем. Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата, уменьшению внутриклеточного pH, истощению энергетического запаса в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия. Преходящая ишемия миокарда клинически выражается в возникновении приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии развиваются необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда. Патоморфология: Ишемия миокарда развивается при относительно кратковременных эпизодах коронарного криза, когда возникают характерные изменения электрокардиограммы, но ферментемия (повышение активности трансаминаз, лактатдегидрогеназы и др.) отсутствует, что является одним их доказательств отсутствия некроза миокарда. Миокард дряблый и бледный, в участках ишемии иногда пестрый и отечный. В коронарной артерии нередко обнаруживается свежий тромб. Макроскопическая диагностика очагов ишемической дистрофии возможна с помощью солей тетразолия, теллурита калия. В участках ишемии, где активность окислительно-восстановительных ферментов резко ослаблена, зерна формазана и восстановленный теллур не выпадают, поэтому участки ишемии выглядят светлыми на темном фоне неизмененного миокарда. Микроскопически находят паретическое расширение капилляров, стаз эритроцитов, отек интерстициальной ткани. Возможно присоединение к этим изменениям кровоизлияний и лейкодиапедеза, скоплений лейкоцитов по периферии зоны ишемии. Мышечные волокна теряют исчерченность, лишены гликогена, они интенсивно окрашиваются эозином, фуксином, пиронином и реактивом Шиффа, что свидетельствует о некробиотических изменениях. Окрашенные акридиновым оранжевым они дают в люминесцентном микроскопе не оранжевое, а зеленое свечение, что позволяет отличить зону ишемии от интактного миокарда. Ранние электронно-микроскопические и гистохимические изменения сводятся к уменьшению числа гранул гликогена, снижению активности окислительно-восстановительных ферментов (особенно дегидрогеназ и диафораз), набуханию и деструкции митохондрий и саркоплазматической сети. Эти изменения, связанные с нарушением тканевого дыхания, усилением анаэробного гликолиза и разобщением дыхания и окислительного фосфорилирования, появляются уже через несколько минут от начала ишемии. Важная роль в первичных ишемических изменениях ультраструктур миокарда принадлежит освобождению катехоламинов и ионным сдвигам (потеря магния, калия и фосфора, накопление натрия, кальция и воды), которые определяют гидропически-деструктивные изменения ультраструктур в поздние сроки ишемии миокарда. План лечения Диетический стол №9 Показания: сахарный диабет легкой и средней тяжести: больные с нормальной или слегка избыточной массой тела не получают инсулин или получают его в небольших дозах (20-30 ЕД); Цель назначения диеты № 9: способствовать нормализации углеводного обмена и предупредить нарушения жирового обмена, определить выносливость к углеводам, т. е. какое количество углеводов пищи усваивается. Общая характеристика диеты № 9: диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже — жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков — ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты. Температура блюд обычная. состав и калорийность диетического стола № 9: углеводы — 300-350 г (в основном полисахариды); белки — 90-100 г (55% животные), жиры — 75-80 г (30% растительные), калории — 2300—2500 ккал, натрия хлорид — 12 г, свободная жидкость — 1, 5 л. Режим питания при диете № 9: 5-6 раз в день с равномерным распределением углеводов. Палатный режим. Задачи палатного режима: улучшение общего состояния, повышение его эмоционального статуса; повышение тонуса корковых нервных центров; усиление коронарного и периферического кровотока и трофического влияния на миокард; активизация внешнего дыхания; укрепление скелетной мускулатуры. Лекарственное лечение: Антиангинальные: - блокаторы медленных Са каналов (класс рекомендации - I; уровень доказательности –A;) Rp: Metoprololi 0,05 D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки Показание: — артериальная гипертензия; — ИБС: профилактика приступов стабильной стенокардии, снижение смертности и частоты повторного инфаркта миокарда после острой фазы инфаркта миокарда; — нарушения ритма сердца, включая наджелудочковую тахикардию, снижение частоты сокращения желудочков при фибрилляции предсердий и желудочковых экстрасистолах; — функциональные нарушения сердечной деятельности, сопровождающиеся тахикардией; — профилактика приступов мигрени. Противопоказание: — кардиогенный шок; — AV-блокада II-I — синоатриальная блокада; — СССУ; — выраженная брадикардия (ЧСС <50 уд./мин); — острая сердечная недостаточность или хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; — артериальная гипотензия (систолическое АД <100 мм рт.ст.); — острый инфаркт миокарда (ЧСС <45 уд/мин, интервал PQ более 0.24 с, систолическое АД <100 мм рт.ст.); — тяжелая бронхиальная астма; — тяжелые нарушения периферического кровообращения; — одновременный прием ингибиторов МАО или одновременное в/в введение верапамила; — феохромоцитома (без одновременного приема альфа-адреноблокаторов); — возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); — период лактации; — дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы; — повышенная чувствительность к метопрололу и другим бета-адреноблокаторам. Ингибиторы АПФ. (класс рекомендации - I; уровень доказательности –A) Rp: Tab. Enalaprili 0,02 D.S: По 1 таблетке 2 раз в день. Показания: - артериальная гипертензия (в т.ч. реноваскулярная), хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии). - эссенциальная гипертензия. - хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии). - профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (в составе комбинированной терапии). - профилактика коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией левого желудочка с целью уменьшения частоты развития инфаркта миокарда и снижения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии. Противопоказания: - ангионевротический отек в анамнезе. - двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки. - гиперкалиемия. - порфирия. - одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (КК <60 мл/мин). - беременность. - период лактации (грудного вскармливания). - детский и подростковый возраст до 18 лет. - повышенная чувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам АПФ Антиагрегантная терапия. Rp: Tab. Aspirini 0,5 D.S: По 1 таблетке 1 раз в день утром. Показание: — для симптоматического облегчения головной боли, зубной боли, боли в горле, боли при менструациях, боли в мышцах и суставах, боли в спине; — повышенная температура тела при простудных и других инфекционно-воспалительных заболеваниях (у взрослых и детей старше 15 лет). Противопоказание: — эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения); — геморрагический диатез; — бронхиальная астма, индуцированная приемом салицилатов и других НПВП; — сочетанное применение с метотрексатом в дозе 15 мг в неделю и более; — I и III триместры беременности и период грудного вскармливания; — повышенная чувствительность к АСК, другим НПВП или любым вспомогательным веществам препарата. Статины (класс рекомендации I, уровень доказательности A) Rp: Tab. Atorvastatini 0,02 D.S: По 1 таблетке 1 раз в день вечером. Показания: - снижение повышенного общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) взрослым пациентам с первичной гиперхолестеринемией, в том числе гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией и комбинированной (смешанной) дислипидемией, когда ответ на диету и другую немедикаментозную терапию недостаточно. Противопоказания: - повышенная чувствительность к питавастатину или к любой из вспомогательных веществ или других статинов; - печеночная недостаточность тяжелой степени, заболевания печени в активной стадии или стойкое повышение сывороточных трансаминаз неясной этиологии (более чем в 3 раза выше верхней границы нормы [ВМН]) - значение клиренса креатинина (КК) более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы; - миопатия; - одновременная терапия циклоспорином. Диуретики Rp: Dr. Indapamidi 0,0025 D.S: Одну таблетку утром натощак. Показания — артериальная гипертензия. Противопоказания к применению — почечная недостаточность (стадия анурии); — печеночная энцефалопатия или печеночная недостаточность тяжелой степени; — гипокалиемия; — непереносимость лактозы, дефицит лактазы или синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы; — беременность; — период лактации; — возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); — повышенная чувствительность к компонентам препарата; Дневник наблюдений
Заключительный эпикриз Больной ХХХ. 50 лет поступил в к/о ККБСМП с ухудшением течения ГБ. В анамнезе: ГБ длительное время. ИБС. Атеросклероз коронарных артерий: МКШ ПНА. АКШ в 2010году. Стенокардия напряжения на уровне 2 ФК. На введение контрастного вещества в АКДЦ отек Квинке. Ухудшение самочувствия около 2 недель- на фоне нестабильного повышения АД стала беспокоить слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышка. Госпитализирован в плановом порядке для дообследования. В отделении на фоне лечения состояние больного улучшилось, достигнута нормотония, проявления декомпенсации ХСН уменьшились. При выписке состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд./мин. Ритм правильный. Признаков задержки жидкости нет. Рекомендовано: Наблюдение кардиолога, терапевта поликлиники. При учащении приступов стенокардии при нагрузках обычной или меньшей интенсивности обратиться к кардиологу АККД для решения вопроса о проведении КАГ. - Диспансерный учет у эндокринолога. Контроль гликемии натощак. Диета с ограничением поваренной соли до 5 г/сут., жидкости до 1,5 литров в сутки, животных жиров, легкоусваиваемых углеводов (мучное, сладкое). В рацион питания необходимо включать ежедневно: овощи, фрукты. Снижение веса. Ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок. Двигательный режим – умеренные бытовые нагрузки. Ходьба до 5 км. в день. |