скарлатина, иерсиниоз. Основные клинические симптомы
 Скачать 40.44 Kb.
|
|
Скарлатина – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом инфицирования, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже, склонностью к развитию осложнений (септических и аллергических). Основные клинические симптомы Инкубационный период 2-7 дней Начало острое с повышения температуры, появления симптомов интоксикации. Симптомы интоксикации: повышение температуры тела, головная боль, недомогание, отказ от еды, повторная рвота, нарушение сна, беспокойство, могут быть судороги, менингеальные знаки. Сыпь появляется в первые сутки от начала заболевания - Основной элемент – мелкоточечная сыпь, может быть милиарная - Локализация – лицо (за исключением носогубного треугольника – симптом Филатова), туловище, конечности (сгибательная поверхность), характерно сгущение сыпи в подмышечных областях, боковой поверхности грудной клетки, внизу живота и подчеркнутость естественных складок – симптом Пастиа - Цвет сыпи – ярко-розовый или красный - Фон кожи – гиперемированый, кожа сухая, могут быть зуд и расчесы - Сыпь подсыпает 2-3 дня, исчезает к 5-6 дню. - Со 2-й недели – шелушение отрубевидное на туловище и пластинчатое на ладонях и подошвах. Изменения в ротоглотке появляются в первые часы заболевания - Яркая отграниченная гиперемия слизистой миндалин, дужек, малого язычка, может быть энантема на слизистой мягкого неба. - Ангина (катаральная, лакунарная, фолликулярная, некротическая: в виде островков или сплошь покрывающая миндалину, может быть также распространенной) Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность тонзилярных лимфатических узлов). Изменения языка: - В начале болезни – сухой, обложен серовато-бурым налетом - К 3-5 дню болезни – очищается, ярко-красный, выраженные сосочки, “малиновый”. Изменения сердечно-сосудистой системы: - Симпатическая фаза – тахикардия, повышение АД, - К концу первой недели парасимпатическая фаза – брадикардия, снижение АД, приглушенность сердечных тонов - Может быть “инфекционное сердце” - небольшое расширение относительной сердечной тупости, систолический шум, ЭКГ – синусовая брадикардия, аритмия на срок 2-4 недели. У преобладающего большинства больных выздоровление наступает на 8-10 день болезни. Классификация По типу: Типичная Атипичная: стертая (слабая выраженность клинических проявлений), экстрабуккальная (локализация первичного очага вне ротоглотки), скарлатина без сыпи, аггравированная: геморрагическая, гипертоксическая. По тяжести: легкая; среднетяжелая; тяжелая (А - токсическая, Б – септическая, В – токсико-септическая) По течению: гладкое и негладкое Осложнения аллергические (нефрит, синовит, простой лимфаденит); септические (распространенная некротическая ангина, аденофлегмона, гнойный лимфаденит, отит, мастоидит, синуситы); ранние (до 10 дня) и поздние Признаки тяжелой формы скарлатины Токсическая форма скарлатины характеризуется выраженными симптомами интоксикации: гипертермия, нарушение сознания, неукротимая рвота, может быть менингоэнцефалит или менингоэнцефалический синдром, сосудистая, надпочечниковая недостаточность. Септическая скарлатина протекает с обширным некротическим процессом в ротоглотке и носоглотке, воспалением лимфатических узлов и окружающей клетчатки (аденофлегмона) или гнойным лимфаденитом, увеличением печени и селезенки. Температура септическая (с размахами в 1,5-2 градуса). Сыпь обильная (мелкоточечная, милиарная, геморрагическая). Характерно раннее появление бактериальных осложнений: отита, пневмонии, синусита. Для токсико-септической скарлатины характерны симптомы токсической и септической скарлатины. Диагностика Клинический метод Эпидемиологический метод Лабораторный метод: общий анализ крови, общий анализ мочи; бактериологический – посев мазка из ротоглотки на микрофлору и на токсигенную коринебактерию дифтерии. Инструментальной метод: ЭКГ Консультации: оториноларинголог, кардиолог Дифференциальная диагностика Иерсиниозная инфекция Стафилококковая инфекция Аллергические реакции Энтеровирусная инфекция Острые геморрагические лихорадки Показания для госпитализации Клинические – тяжелые и среднетяжелые формы скарлатины, скарлатина у детей раннего возраста, наличие осложнений скарлатины, отягощенный преморбидный фон Эпидемиологические – случаи скарлатины из закрытых детских учреждений, с круглосуточным пребыванием детей, из многодетных семей, из общежитий, из семей, где имеются дети до 10 лет, ранее не болевшие скарлатиной, где имеются лица, работающие в ДДУ, детских больницах, хирургических и родильных отделениях. Социальные – невозможность обеспечить лечение на дому Лечение на дому Режим – постельный на период лихорадки Диета – витаминизированная, механически щадящая, обильное питье Антибактериальная терапия: пероральные формы пенициллина (феноксеметилпенициллин, оспен, уназин, амоксициллин), макролиды (эритромицин, сумамед). Длительность курса - 10 дней или 1-кратное введение бициллина-5. Противовоспалительная терапия (НПВС) Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты) Витаминотерапия (витамины А и С) Обработка ротоглотки растворами антисептиков, отварами (настоями) трав. В первые три дня осмотр врача ежедневно, обязательное обследование на стрептококк и токсигенную коринебактерию дифтерии. Затем осмотр на 8-10 день болезни и на 18-20 день для назначения контрольных анализов крови, мочи, ЭКГ и осмотра кардиологом. Лечение тяжелых форм в стационаре Режим строго постельный Диета Антибактериальная терапия (в/венное и в/мышечное введение) – пенициллин, цефалоспорины Дезинтоксикационная терапия (в/венное капельное введение инфузатов из расчета 50 мл/кг массы, глюкозо-солевые растворы, коллоиды) Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 500-1000 ед./кг, гордокс, в/венное капельное введение) Глюкокортикостероиды (3-5 мг/кг/сутки по преднизолону, в/венное введение) Иммунокоррегирующая терапия (пентоксил, иммуноглобулин) Метаболическая терапия (витамины группы В, С, препараты калия, рибоксин) Синдромальная терапия (противосудорожная, борьба с гипертермией) Лечение осложнений Выписка из стационара осуществляется после клинического выздоровления, не ранее 10 дня от начала заболевания Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции Изоляция больного на 22 дня (при наличии осложнений период изоляции удлиняется) Экстренное извещение в Роспотребнадзор (форма №0/56-у) Текущая дезинфекция Работа с контактными, не болевшими скарлатиной: - За детьми до 8 лет, не посещающими ДДУ или школу проводится медицинское наблюдение в течение 7 дней после изоляции больного и 17 дней при оставлении больного дома (термометрия, осмотр кожи и слизистых оболочек). - Дети до 8 лет, посещающие ДДУ или школу, разобщаются с коллективом, медицинское наблюдение в течение 7 дней от момента изоляции больного и 17 дней при оставлении больного дома (проведение термометрии, осмотр кожи и слизистых оболочек). - Дети старше 8 лет: с коллективом не разобщаются, но осуществляется медицинское наблюдение в течение 7 или 17 дней (проведение термометрии, осмотр кожи и слизистых оболочек). - Контактные, переболевшие скарлатиной: с коллективом не разобщаются. - Больные другими формами стрептококковой инфекции в очаге скарлатины изолируются на 22 дня Санитарно-просветительская работа с родителями и детьми по раннему выявлению скарлатины Профилактика. Специфическая профилактика не разработана Диспансеризация: за лицами, переболевшими скарлатиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение месяца. Через 7-8 дней проводится клиническое обследование анализа крови, мочи, ЭКГ по показаниям. Через 3 недели обследование повторить. При отсутствии патологии - снимают с учета, при наличии - переводят под наблюдение соответствующего специалиста (кардиолога, нефролога). Иерсиниозы – острые инфекционные заболевания, вызываемые бактериями Yersinia pseudotuberculosis, yersinia enterocolitica и yersinia pestis . В данном разделе рассматривается псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз, характеризующиеся поражением желудочно-кишечного тракта, суставов, кожи и других органов и систем, нередко волнообразным течением с обострениями и рецидивами. Чаще регистрируется в зонах с умеренным климатом. Механизм передачи при иерсиниозах – фекально-оральный, что придает им сходство с острыми кишечными инфекциями. Пути передачи: пищевой, водный, редко контактно-бытовой. Источник инфекции при псевдотуберкулезе - дикие и домашние животные, наибольшее значение в качестве резервуара инфекции имеют мышевидные грызуны, в основном синантропные (серые и черные домашние крысы, домовые мыши). Человек не является источником инфекции, так как выделяет незначительное количество возбудителя. Источник кишечного иерсиниоза - человек и различные животные. Сезонность заболевания - зимний и весенний периоды (до 76% случаев). Восприимчивость всеобщая - дети дошкольного и младшего школьного возраста (72%), псевдотуберкулез встречается чаще в старшей возрастной группе, кишечный иерсиниоз – у детей 3-5 лет. Классификация I.Типичные формы с выделением ведущего клинического синдрома: Атипичные формы болезни(стертая, бессимптомная). II. По тяжести - легкая - среднетяжелая - тяжелая III. По течению: - острое (до 1 мес) - затяжное (1-3 мес) - хроническое (свыше 3 мес) - гладкое (без осложнений и рецидивов) - негладкое (с осложн, обострениями и рецидива). Критериями тяжести и течения заболевания являются: - высота и длительность лихорадки - выраженность симптомов интоксикации - выраженность ведущего клинического синдрома - степень вовлечения в патологический процесс органов и систем - наличие осложнений Клиника Типичные формы заболевания характеризуются цикличностью течения и сменой периодов: инкубационного, начального, разгара и реконвалесценции. Псевдотуберкулез Инкубационный период при псевдотуберкулезе колеблется от 3 до 18 дней, составляя в среднем 8-9 дней. Начальный период болезни (1-3 день) признаки токсико-аллергического синдрома и изменения в месте входных ворот возбудителя (желудочно-кишечном тракте). Период разгарахарактеризуется максимальным развитием лихорадки и других симптомов интоксикации, экзантемы, появлением признаков локальных органных поражений. Длительность периода разгара зависит от тяжести и течения болезни и колеблется от 2-12 дней. Экзантемная форма. Экзантема встречается у 65% больных и является наиболее ярким признаком заболевания. Отличительной особенностью сыпи являются эфемерность и полиморфизм, что сближает ее с высыпаниями аллергического характера. Артралгическая форма. Клиническим проявлением поражения суставов являются артралгии, которые преимущественно отмечаются в начальный период заболевания. Артралгии могут проходить самостоятельно через 3-4 дня, но могут сохраняться и длительно в течение 2-3 недель, что приводит к значительным нарушениям двигательной функции сустава. Гастроинтестинальная форма. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется гастроинтестинальными расстройствами: тошнотой, рвотой, снижение аппетита, болями в животе, метеоризмом и дисфункцией кишечника. Чаще имеет место гастроэнтерит, реже – гастроэнтероколит. Стул, как правило, бывает кашицеобразным, либо жидким, обильным до 7-10 раз в сутки, с небольшой примесью слизи. Язык в первые дни болезни густо обложен, к 3-5 дню очищается, становится ярко-красным («малиновым») с выраженными сосочками. Абдоминальная форма клинически проявляется мезоаденитом, терминальным илеитом, аппендицитом. Ведущими симптомами являются боли в животе, наиболее часто локализующиеся в правой повздошной области, доминирующие над другими признаками болезни. При пальпации определяется болезненность в илеоцекальной области, урчание толстой и слепой кишки, напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда симптомы раздражения брюшины. Форма с поражением печени. Увеличение размеров печени отмечается у большей части больных уже в первые дни болезни. У 2/3 больных наблюдается увеличение печени до 2 см и более, может сопровождаться признаками паренхиматозного гепатита: желтушностью кожи и склер, темной окраской мочи, гипербилирубинемией, гипертрансфераземией. Изменения со стороны мочевыделительной системы носят воспалительный характер и проявляются лейкоцитурией, бактериемией, микрогематурией, дисметаболическими нарушениями. Часто, особенно при среднетяжелых и тяжелых формах иерсиинозов, в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система, изменения со стороны которой отличаются большим полиморфизмом, особенно в острый период. Синдром поражения нервной системы. Наиболее характерными и постоянными являются симптомы нарушения функций вегетативной нервной системы (торможение симпатического и преобладание парасимпатического отдела), особенно выраженные при тяжелых формах заболевания. У некоторых больных отмечается межреберная и затылочная невралгии, миалгии, пояснично-крестцовый радикулит; возможно развитие серозного менингита и менингоэнцефалита. У некоторых больных отмечается мононуклеозоподобный синдром: интоксикация, поражение ротоглотки, печени, лимфатических узлов. В процесс вовлекаются шейные, подчелюстные и другие лимфатические узлы. Генерализованная форма наблюдается сравнительно редко (4-5%) ихарактеризуется сочетанием основных синдромов заболевания, выраженность которых достигает такой степени, что трудно выделить преобладание какого-то из них. Течение такой формы заболевания тяжелое, рецидивирующее и длительное. У большей части больных имеет место сочетание нескольких синдромов. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Течение псевадотуберкулезаможет быть острым, затяжным и хроническим, а также гладким и негладким (с обострениями, рецидивами, осложнениями). Кишечный иерсиниоз Инкубационный период кишечного иерсиниоза от 1-2 до 12-20 дней (в среднем 7-10 дней). У 65% больных отмечается острое начало болезни, постепенное начало иерсиниоза с нарастанием клинической симптоматики на второй неделе встречается в трети случаев. При остром начале заболевания превалирует лихорадка, симптомы общей интоксикации и поражение желудочно-кишечного тракта. Максимально высокая температура тела отмечалается в первые два дня. При кишечном иерсиниозе преобладающим является поражение желудочно-кишечного тракта (у трети детей имеет место гастроинтестинальная форма, у четверти – абдоминальная), которое проявляется болями в животе различной интенсивности, периодическими или схваткообразными, локализующимися в эпигастральной области, или вокруг пупка. Отмечается тошнота, повторная рвота, вздутие живота, и диарея, развиваюшиеся на фоне лихорадки и симптомов интоксикации. У детей раннего возраста в клинической картине заболевания преобладают энтериты, энтероколиты и гастроэнтероколиты, а у больных старшего возраста – псевдоаппендикулярный синдром и мезентериальный лимфаденит. Стул учащен до 10 и более раз в сутки, жидкий, со зловонным запахом, иногда с патологическими примесями. У больных старшего возраста кишечныйиерсиниоз протекает без диареи. Дисфункция кишечника нередко сопровождается появлением у детей тошноты, рвоты, снижения аппетита. Рвота, как правило, возникает с первых часов болезни и чаще бывает 1-2-кратной, реже – многократной. Абдоминальный синдром отмечается с первых дней болезни или через 2-3 дня. Боли носят разлитой характер, реже локализуются в повздошной ямке и в области правого подреберья. При кишечном иерсиниозе экзантема выявляется у больных, преимущественно у детей младшего школьного возраста. Сыпь полиморфна, в отличие от псевдотуберкулеза не имеет определенной локализации, может быть мелкоточечной, пятнисто-папулезной, реже розеолезной, геморрагической, может менять свой характер в течение заболевания. Особенностью кишечного иерсиниоза у детей - наличие катаральных явлений со стороны дыхательных путей, которые проявляются гиперемией зева, фарингитом, кашлем и насморком. Лимфаденопатия (шейные, паховые, подмышечные лимфоузлы) нередко сопутствует кишечному иерсиниозу, особенно у детей младшего возраста. Обычно имеет место полиадения. Поражение суставов при кишечном иерсиниозе встречается в 1,5 раза чаще, чем при псевдотуберкулезе. При среднетяжелых и тяжелых формах кишечногоиерсиниоза в острый период у детей выявляется протеинурия, пиурия, микрогематурия. Обострения иерсиниоза наблюдаются на спаде клинических проявлений (3-4 неделя), но до клинического выздоровления больного и регистрируются в два раза чаще, чем при псевдотуберкулезе. Обострения характеризуются нарастанием симптомов интоксикации, усилением или появлением сыпи, диареи, артралгий, нарастанием размеров печени. Рецидивы кишечного иерсиниоза регистрируются на 4-6-й неделе и позднее, иногда после выписки больного из стационара. Также описываются хронические формы болезни с циклическими повторениями ремиссий и обострений (1-3 раза в год), проявляющиеся снижением аппетита, болями в животе, неустойчивым стулом и потерей в массе тела. Особенностью иерсиниозной инфекции у детей в современных условиях является значительная частота поражения нервной системы, которое по данным литературы регистрируется в 1,7- 7,2 % случаев, причем чаще отмечается поражение центральной нервной системы. При этом, поражение ЦНС у больных кишечным иерсиниозом регистрируется в 2 раза чаще, чем при псевдотуберкулезе. Серозные менингиты при иерсиниозной инфекции более тяжелые и отличаются затяжным течением по сравнению с негнойными менингитами другой этиологии. Степень тяжести и длительность серозных менингитов не зависит от титра антител к иерсиниям в крови. Поражение периферической нервной системы проявляется в виде болевого полирадикулярного синдрома грудопоясничной локализации. Характерны боли в спине и нижних конечностях, симптомы натяжения, оживление сухожильных рефлексов, которые сохранялись от 1 до 3-х недель. Вторичные органные поражения (артрит, миокардит, нефрит и др.) наблюдаются только при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания. Течение иерсиниозной инфекции может быть гладким и негладким (с обострениями, рецидивами, осложнениями). Гладкое течение болезни отмечено у больных, когда со 2-3-й недели болезни начинается период обратного развития клинических симптомов, который продолжается 1-2 недели. При негладком течении наблюдается: Затяжное течение (с развитием обострений) с длительностью заболевания до 3 мес. Рецидивирующее течение с частотой рецидивов от 1 до 4 и продолжительность болезни от 3 до 6 мес. Диагностика Опорно-диагностические признаки иерсиниозной инфекции: Характерный эпиданамнез; Острое начало заболевания; Высокая и длительная лихорадка; Синдром поражения ЖКТ; Полиморфная экзантема; Увеличение размеров печени, реже селезенки; Полиорганность поражений; Лабораторная диагностика. Бактериологический метод: выделение возбудителя из кала, мочи, крови, мазка с задней стенки глотки в первые дни заболевания; возможно исследование ЦСЖ, гноя, мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до назначения антибактериальной терапии. Метод иммуноферментного анализа – выявление IgM к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica. Серологический метод – РНГА, РА (парные исследования с интервалом в 7-10 дней) служат для выявления специфических антител (диагностическим титром для РА считается 1:160, РНГА – 1:200). Серологическое исследование рекомендуется проводить на 2-й и 4-й неделе болезни. Достоверным диагностическим критерием является нарастание титра специфических антител при исследовании парных сывороток в 4 раза и более. Экспресс-методы – РКА, РЛА, РНИФ, ИФА. Гематологический метод – нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозинофилия, значительно ускоренное СОЭ. По показаниям: анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови. ЭКГ, консультация кардиолога. По показаниям: консультация нефролога, невролога, люмбальная пункция. Дифференциальная диагностика иерсиниозов представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических вариантов заболевания. Чаще приходится проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями как: скарлатина, корь, энтеровирусная инфекция, грипп и другие ОРВИ, тифо-паратифозные инфекции, кишечные инфекции различной этиологии, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз. Лечение Госпитализация больного в инфекционный стационар. Питание: стол паровой обработки, механически щадящий. Режим: постельный на весь лихорадочный период + 2-3 дня при нормальной температуре. Этиотропная терапия должна проводится всем больным, т.к. это предупреждает генерализацию инфекции, рецидивы, затяжное и хроническое течение. Этиотропная (антибактериальная) терапия является основой всего лечения. Назначается в каждом конкретном случае индивидуально, учитывая не только возраст больного, степень выраженности внекишечных проявлений, но и патогенетические особенности инфекции. При легкой форме кишечного иерсиниоза с изолированным поражением ЖКТ у взрослых и детей старшего возраста от назначения антибиотиков можно воздержаться. При ПТБ с учетом системности поражения даже при легком течении болезни желательно назначить короткий курс антибиотикотерапии или противомикробных средств с санирующим эффектом. При среднетяжелой и тяжелой формах назначение антибиотиков необходимо. Причем при тяжелом течении инфекции, когда возникает необходимость в парентеральном применении антибактериальных препаратов, целесообразно сочетать его с приемом внутрь – для санации входных ворот инфекции. Препаратами выбора являются цефалоспорины 3-го поколения, аминогликозиды, метрогил. Курс этиотропной терапии составляет от 5-10 дней, при осложненном и негладком течении – до 2-3 недель. Патогенетическая терапия должна быть направлена на борьбу с дезинтоксикацией, водно-электролитными нарушениями, гипертермией, восстановление гемодинамических показателей и ликвидацию органной патологии. При наличии симптомом, указывающих на вовлечение в патологический процесс печени назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин), мембраностабилизирующие (эссенциале, рибоксин) и желчегонные (оксафенамид, никодин, аллохол). При выраженном и длительном поражении опорно-двигательного аппарата применяют, сердечно-сосудистых нарушениях применяют – нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, ортофен, вольтарен, ибупрофен, диклофенак натрия). Принимая во внимание значимость аллергического компонента в патогенезе иерсиниоза в комплекс терапии назначают антигистаминные средства со сменой препаратов каждые 10 дней. При тяжелых формах болезни (в исключительных случаях при угрозе развития ИТШ, выраженных аутоиммунных проявлениях, тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата, сердца) коротким курсом (3-5 -7дней) назначают глюкокортикоиды из расчета 1-2 мг/кг массы тела. Показаны сорбенты (способствуют более быстрому купированию диарейного синдрома, тошноты ит.д.), пробиотики (энтерол, бифиформ, линекс). Профилактика и мероприятия в очаге Основное значение имеет предупреждение инфицирования иерсиниями овощей, корнеплодов и фруктов, для чего необходимо, предохранять продукты, употребляемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. Существенным является проведение дератизационных мероприятий в овощехранилищах, на объектах питания, водоснабжения, животноводческих предприятиях. Необходимо соблюдать сроки хранения готовых блюд, исключать из рациона по возможности сырую воду, молоко. В очаге инфекции за контактными лицами устанавливается медицинское наблюдение (термометрия, осмотр кожи и слизистых оболочек, размеры печени и селезенки) на срок максимального инкубационного периода (18 дней) и проводится бактериологическое обследование. Носители иерсиний, имеющие контакт с продуктами питания не должны допускаться к работе до прекращения бактериовыделения. Фекалии и мочу больных следует обеззараживать. За очагом иерсиниоза проводится наблюдение в течение 3 недель. |