педиатрия. 3 Основные патологические синдромы(аллергическая реакция, анафил. Основные патологические синдромы(аллергическая реакция, анафилактический шок, крапивница, отек Квинке) у детей
 Скачать 20.85 Kb.
|
|
Лекция №3 Тема: основные патологические синдромы(«аллергическая реакция», «анафилактический шок», «крапивница», «отек Квинке») у детей. Острые аллергические заболевания обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частые аллергены: - пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мёд, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.); - лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.); - пыльца растений; - бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных); - вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых. Острые аллергические заболевания, как правило, обусловлены реакциями гиперчувствительности немедленного типа, состоящими из нескольких стадий: - контакт с аллергеном (не опасные сами по себе вещества, например пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и др.); - синтез специфического IgE (иммуноглобулина Е); - фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация); - повторный контакт с тем же аллергеном; - связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток; - высвобождение медиаторов из активированных тучных клеток (гиста-мина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.); - действие медиаторов на ткани и органы, приводящее к быстрому развитию внешних проявлений аллергической реакции (ранняя фаза); - через 6—8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов другими клетками, привлечёнными к месту действия аллергена. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аллергический ринит манифестирует обильной ринореей, назальной блокадой вследствие отёка слизистой оболочки, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и, нередко, аносмией. Аллергический конъюнктивит характеризуется гиперемией и отёчностью конъюнктив, отёком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда светобоязнью. В значительном числе случаев отмечают сочетание аллергического ринита и конъюнктивита(риноконъюнктивит). Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов (возвышающихся над поверхностью кожи) с чёткими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом. Генерализованная крапивница характеризуется поражением всей кожи, нередко наблюдают сливание описанных выше элементов. Отёк Квинке (ангионевротический отёк) проявляется локальным отёком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щёк, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отёк слизистой оболочки ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отёке Квинке, локализующемся в области гортани, возможно развитие угрожающего жизни состояния. В этом случае наблюдаются кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей. Лечение До начала терапии необходимо прекратить контакт пациента с причинными аллергенами и выполнить следующие действия. - Остановить парентеральное введение ЛС. - Удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого. - К месту инъекции ЛС или ужаления насекомого приложить лёд либо грелку с холодной водой на 15 мин. - по показаниям симптоматическая терапия - при бронхоспазме сальбутамол, через небулайзер - при сохраняющейся гипотонии вазопрессоры только после восстановления ОЦК(допамин 400мг на 500мл 5% глюкозы в\в капельно) - госпитализация - противоаллергическая терапия (антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды) - обколоть место иньекции, укуса в 5ти точках и инфильтрировать 0,5% р-р 0,1 мл адреналина с 5 мл 0,9% р-ра NaCl Глюкокортикоиды: парентерально преднизолон детям 2— 12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела в/в струйно. Для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, пе-рорально: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг. - При наличии или подозрении на отёк гортани или анафилактический шок немедленно ввести в/м (допустимо п/к введение) 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина. Симптоматическая терапия - При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение В2-ад-реномиметиков (сальбутамол через небулайзер по 2,5—5 мг, ингаляции аэрозоля 200 мкг). - При цианозе, диспноэ, наличии сухих хрипов в лёгких показана также кислородотерапия. Помимо медикаментозной терапии, необходимо проводить контроль ЧСС и АД, быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы острой аллергической реакции. При аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализованной крапивнице госпитализация показана в случае, если амбулаторное лечение оказалось неэффективным и состояние больного ухудшилось. Анафилактический шок Анафилактический шок — наиболее тяжёлая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном и характеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частыми причинами анафилактического шока служат: - ЛС: антибиотики, НПВС и др.; - пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.; - вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых; - аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты). При воздействии аллергена развивается IgE-опосредованная системная реакция гиперчувствительности, при которой одновременно активируется значительное количество эффекторных клеток. В результате выброса ими медиаторов аллергии (ранняя фаза) развивается коллапс, повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и её сгущению. В результате этого ОЦК снижается, сердце вовлекается в патологический процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически активных веществ из других клеток, привлечённых к месту действия аллергена. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику между анафилактическим шоком и системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых ЛС) не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий. Отличительной чертой анафилактического шока служит частое наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отёка или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями. Прочие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы анафилактического шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи, причём быстрота развёртывания симптоматики напрямую связана с тяжестью течения шока. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. При лёгком течении больные жалуются на головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД. Для тяжёлого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на аллерген: постепенно все симптомы анафилактического шока стихают, но спустя 2—24 ч усиливаются вновь. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ - Оценивают состояние сознания (состояние оглушённости, потеря со знания). - Осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком). - Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эритемы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита. - Производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахикардия). - Осматривают ротоглотку (отёк языка, мягкого нёба), оценивают наличие затрудненного глотания. - Оценивают проходимость дыхательных путей по наличию стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ. - Измеряют АД. Снижение АД на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока. При тяжёлом течении АД не определяется. - Помимо перечисленных мероприятий, в обязательном порядке уточняют наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища. Лечение Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В зависимости от этиологии, данный этап состоит из следующих действий. - Останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин). - Удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком способе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого. - К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин. - Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Противошоковые мероприятия - Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного. - Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается введение через одежду (допустимо подкожное введение). При необходимости повторные инъекции делают каждые 5—20 мин, контролируя АД. - Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчёта 20 мл на 1 кг массы тела - для детей. Противоаллергическая терапия. Парентеральные глюкокортикоиды: пред-низолон в дозе детям 2-12 мес — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчёта 1-2 мг/кг массы тела в/в струйно. Симптоматическая терапия - При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД >90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4—10 мкг/кг/мин, но не более 15—20 мкг/кг/хмин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту. - При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин. - При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное введение сальбутамола. - В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведениеИВЛ. - Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД). - Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Анафилактический шок — абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии. |