Лекция № 11. Основные причины продолжающегося роста онкологической заболеваемости и смертности
 Скачать 171.17 Kb.
|
|
После лечения первичной опухоли - регионарная пахово-бедренная (или подвздошная) лимфаденэктомия. • IV стадия - комплексное лечение. Паллиативная лучевая терапия по индивидуальной программе, химиотерапия (блеомицин, циклофосфамид, оливомицин, фторурацил). Лучевая терапия - основной метод лечения рака влагалища. Лечение проводят в онкологическом стационаре, где и определяют характер и дозу лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость пациенток раком влагалища, лечившихся лучевым методом, составляет 34,8%. Профилактика. Первичная профилактика рака влагалища: - профилактику и своевременное лечение опущений и выпадений влагалища, патологических процессов, связанных с ношением пессариев. - санитарно-просветительская работа по предохранению от ИППП, значительно снижает риск инфицирования папилломавирусной и герпетической инфекциями, служащими факторами риска развития рака влагалища. - регулярное проведение профилактических осмотров, - своевременное выявление, лечение и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями влагалища. - Госпитализация и обследование больных с подозрением на раковые заболевания в специализированных онкологических учреждениях повышают выявляемость первичного рака влагалища на ранних стадиях. Профилактикой вторичного метастатического рака влагалища: - своевременное выявление и адекватное лечение рака шейки и тела матки, саркомы матки, рака яичников. РАК ШЕЙКИ МАТКИ Рак шейки матки является наиболее распространенным злокачественным заболеванием женской половой сферы, диагностируется с частотой 8-10 случаев на 100 тыс. женщин. Рак шейки матки чаще наблюдается: - в перименопаузальном периоде (32,9%), в возрасте 30-39 лет - реже; пик заболеваемости - возраст 40-60 лет, при преинвазивном раке - на 25-40 лет. Факторы риска развития рака шейки матки ■ Родовая травма, воспаление и травма после абортов (что приводит к деформации, нарушению трафики и иннервации тканей), ранняя половая жизнь, беспорядочные половые связи, частая смена половых партнеров, фактор смегмы у сексуального партнера (считается, что смегма накапливается под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества); вирусные инфекции (ВПГ, тип 2, ВПЧ). ■ Профессиональные вредности (табачное производство, горнорудная и угольная промышленность, нефтеперерабатывающие заводы). ■ Наследственность (считают, что риск возникновения заболевания увеличивается в 1,6 раза у женщин с такой предрасположенностью). ■ Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. По морфологическому строению различают плоскоклеточный рак шейки матки (85-90%), железистый (10-15%) и смешанный (20%). По степени дифференцировки: высокодифференцированную, умеренно дифференцированную, низкодифференцированную формы. Различают экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака шейки матки. При экзофитной форме шейка матки напоминает кочан цветной капусты, при дотрагивании до этого образования появляются кровянистые выделения. При эндофитной форме шейка - форма бочонка, вследствие прорастания опухоли в толщу шейки матки; может изъязвляться. При смешанной форме - две клинические картины комбинируются. Метастазирует рак шейки матки по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы малого таза, клетчатку малого таза. Реже метастазы распространяются гематогенным путем. Классификация рака шейки матки по стадиям (рис. 22.29-22.33).  Рис. 22.29. Экзофитная форма рака шейки матки  Рис. 22.30. Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки  Рис. 22.31. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и стенку влагалища  Рис. 22.32. Эндофитная форма рака шейки матки с распространением на параметрий и придатки  Рис. 22.33. Эндофитная форма рака шейки матки с переходом на тело матки и стенку влагалища Классификация рака шейки матки: Стадия 0 — раковые клетки обнаруживаются локально, в одном месте. Стадия I — поражена только шейка матки. Стадия II — имеется инфильтрация параметрия, или верхней части влагалища, или опухоль переходит на тело матки. Стадия III — инфильтрация переходит на стенки малого таза с поражением регионарных лимфатических узлов. Стадия IV — переход опухоли на мочевой пузырь, или прямую кишку, или же имеются метастазы в отдаленные органы (печень, легкие, кости и т.д.), Клиническая картина. Основные симптомы: - ациклические (контактные) кровянистые выделения, - бели (частично с прожилками крови), при распространении опухоли – боли, - нарушение функции тазовых органов, - ухудшение общего самочувствия. Тупые ноющие (чаще ночные) боли в нижних отделах живота, быстрая утомляемость, раздражительность характерны для пре- и микроинвазивного рака шейки матки. При прогрессировании процесса - угрожающие жизни кровотечения. При распространении процесса на мочевой пузырь и прямую кишку появляются упорный цистит, запор; при сдавлении мочеточников раковым инфильтратом - нарушения пассажа мочи, гидро- и пионефроз. Метастазы рака шейки матки и их диагностика. Метастазирование рака шейки матки - по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным. Наиболее часто рак шейки матки метастазирует в легкие, печень, кости, почки и другие органы. Диагностика. Диагностика должна основываться на: - анамнезе, - объективных данных, - данных кольпоскопии, - цистоскопии, - гистологии; - проводится проба Шиллера. При осуществлении независимых вмешательств сестринского процесса медицинская сестра должна подготовить акушеру-гинекологу необходимый инструментарий, стерильный материал для осмотра шейки матки в зеркалах, для проведения ректовагинального, ректоабдоминального исследований; При зависимых сестринских вмешательствах медицинская сестра по указанию врача готовит все необходимое для проведения простой и расширенной кольпоскопии и при необходимости - биопсии шейки матки. При осмотре шейки матки в зеркалах при экзофитной форме рака шейки матки - бугристые образования красноватого цвета с участками некроза серого цвета. Опухоль напоминает цветную капусту. Для эндофитной формы - увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева. При раке шеечного канала на поверхности шейки матки особых видимых глазом изменений нет. При распространении процесса на влагалище - сглаживание складок, белесоватость стенок. При ректовагинальном и ректоабдоминальном исследовании-уточняют степень распространения процесса на параметральную клетчатку, стенки влагалища, малого таза. При кольпоскопии -штопорообразные сосуды, расположенные по периферии красноватых просовитых разрастаний с кровоизлияниями. При пробе Шиллера - устанавливают границы патологически измененных участков шейки матки, негативные к раствору Люголя. Расширенная кольпоскопия - подозрительные участки для биопсии шейки матки, гистологического исследования полученной ткани. Биопсию - проводить широко, клиновидно иссекая скальпелем патологически измененный участок шейки матки в пределах здоровой ткани. Для лечения рака шейки матки - хирургический, - комбинированный - сочетанный лучевой методы лечения. Выбор метода определяется степенью распространенности процесса и общим состоянием больной. при стадии 0 - круговая диатермоэксцизия шейки матки + тщательным гистологическим исследованием всей удаленной ткани. Лечение инвазивного рака ■ I стадия- комбинированное лечение в 2 вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству - сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение). ■ II стадия- в большинстве случаев сочетанный лучевой метод; - хирургическое лечение больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет провести радикальное оперативное вмешательство. ■ III стадия– только лучевая терапия + с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением. ■ IV стадия– полиативное симптоматическое лечение, направленное на улучшение состояния и ликвидацию экстремальных ситуаций (непроходимость кишечника и т.д.). При раке шейки матки может возникнуть обильное кровотечение, медицинская сестра должна уметь оказать неотложную помощь, которая заключается в общепринятых мерах, а также до прихода врача медсестра должна уметь затампонировать влагалище стерильным тампоном, который вводится после введения зеркал во влагалище стерильным анатомическим пинцетом. Тампон может находиться во влагалище в течение 6— 8 часов. Прогноз. 5-летнее выживание больных - микрокарциномой - 80-90%, - рак шейки матки I стадии - 75-80%, - рак шейки матки II стадии - 60%, - рак шейки матки III стадии -35-40%. Лечение больных раком шейки матки при беременности отличается рядом особенностей, поскольку последняя стимулирует рост клеток злокачественного роста. Преинвазивный рак в I триместре беременности - прерыванию с обязательным выскабливанием шеечного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III триместрах - возможно сохранение беременности до срока родов с динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем. При 1б и II стадиях рака в I и II триместрах - расширенную экстирпацию матки с придатками с последующей лучевой терапией; При 1б и II стадиях рака в III триместре беременности - лечению рака шейки матки предшествует кесарево сечение. Больным раком III стадии в I и II триместрах - прерывание беременности или ампутацию тела матки с последующей лучевой терапией, Больным раком III стадии в III триместре беременности - кесарево сечение, ампутацию тела матки, сочетанную лучевую терапию. После проведения хирургического лечения без использования адъювантной химиотерапии → наблюдать за больной не реже 1 раза в 3 мес с проведением клинического, ультразвукового и иммунологического (определение уровня онкомаркеров в сыворотке крови) исследования. Профилактика ■ Проведение медицинской сестрой и всем медицинским персоналом мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития рака шейки матки. ■ Профосмотры женщин, начиная с начала половой жизни, включая цитологический скрининг и кольпоскопию. ■ Профилактика родового травматизма. ■ Санитарно-просветительская работа о вреде аборта, современных методах контрацепции, ИППП (ВПГ, ВПЧ и др.). ■ Вакцинация женщин до начала половой жизни рекомбинантной вакциной гардасил. Вакцинация способна предотвратить большинство случаев рака шейки матки, вызываемых ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов. ■ Соблюдение санитарных норм на вредных производствах. РАК ТЕЛА МАТКИ Рак тела матки обычно встречается в более старшем возрасте, после 50 лет. Пик заболеваемости раком тела матки приходится на 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте заболеваемость раком тела матки остается высокой. В группу риска развития рака матки входят женщины с: 1 - нейрообменными нарушениями: - диэнцефальным синдромом, - ожирением, - сахарным диабетом, - гипертонической болезнью и др.; 2 - гормонально-зависимыми нарушениями функции женских половых органов: - ановуляцией, - гиперэстрогенией, - бесплодием; - гормонально-активными опухолями яичников, секретирующими эстрогены, которые в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия; - отказом от лактации, кратковременной лактацией; - отсутствием половой жизни; - отсутствием беременностей и родов, или малорожавшие; - отягощенной наследственностью; - поздним наступлением менархе, - поздним наступлением менопаузы (в возрасте старше 50-52 лет); - применяющим для лечения эстрогенные препараты без дополнительного назначения гестагенов.  Рис. 22.34. Экзофитная форма рака эндометрия  Рис. 22.35. Рак эндометрия с глубокой инвазией в миометрий Классификация рака тела матки: Стадия 0 — единичные атипические клетки, найденные в эндометрии при гистологическом исследовании. Стадия I — опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия II — распространение опухоли на шейку матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку и влагалище, но не за пределы малого таза. Метастазы нет/или в придатках матки и (или) в регионарных лимфатических узлах таза или во влагалище. Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание в мочевой пузырь и прямую кишку или отдаленные метастазы. Метастазирование рака тела матки Рак тела матки распространяется по лимфатическим путям, реже - гематогенно и имплантационно. У 10-12% больных в опухолевый процесс вовлекаются трубы и яичники. Часто метастазы - стенки влагалища, легкие и брюшина. Отдаленные метастазы - в пахово-бедренных или поясничных лимфатических узлах, в печени и костях. Метастазирование рака эндометрия учитывается при определении объема предстоящей операции. 2 патогенетических варианта развития рака тела матки. Первый - у 60-70% больных раком тела матка, сочетание эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бесплодие). 2-й вариант - у 30-40% больных, нет эндокринно-обменных расстройств и симптомов гиперэстрогении. Рак матки развивается на фоне атрофии эндометрия, гипоэстрогении, фиброза стромы яичника. У таких больных выявлены нарушения в адаптационном гомеостазе, приводящие к иммунодепрессии. Опухоль при 2-м варианте, как правило, низкодифференцированная, обладает большой автономностью развития, высокой способностью к метастазированию, низкой чувствительностью к гестагенам, эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте. К фоновым заболеваниям тела маткиотносятся: - железистая гиперплазия эндометрия, - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, - полипы эндометрия. К предраку тела матки относятся: - рецидивирующая гиперплазия эндометрия, - атипическая гиперплазия эндометрия. Клиническая картина. На ранних стадиях - бессимптомно. Основными симптомами: кровянистые выделения из половых путей, бели боли нарушение функции соседних органов, Иногда жалобы на зуд наружных половых органов, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание. Наиболее частым признаком рака тела матки - кровянистые выделения из половых путей (преимущественно меноррагии или менометроррагии). - кровянистые выделения, возникающие в менопаузе/постменопаузе. - сначала кровянистые выделения периодически повторяются после физического напряжения, дефекации, влагалищного исследования, полового акта (контактные кровотечения), - позднее приобретают постоянный сукровичный характер, возможно маточное кровотечение. Бели при раке тела матки - обильные, жидкие водянистые (лимфорея), серозные, гнойные, позже цвета «мясных помоев» или с примесью крови, с резким неприятным запахом. |