Лекция № 11. Основные причины продолжающегося роста онкологической заболеваемости и смертности
 Скачать 171.17 Kb.
|
|
Сестринский процесс при злокачественных заболеваниях женских половых органов. Предраковые состояния Этиологию злокачественных заболеваний женских половых органов. Классификацию злокачественных заболеваний женских половых органов. Методы обследования, дифференциальная диагностика, принципы лечения, профилактика злокачественных заболеваний женских половых органов Требования к студентам: - составлять план сестринских вмешательств при обследовании пациентов со злокачественными заболеваниями женских половых органов ; - проводить сестринский процесс по уходу за пациентами, получающие консервативный и хирургический принцип лечения; - брать мазки на онкоцитологию; - составлять рекомендации по профилактике злокачественных заболеваний женских половых органов В Российской Федерации продолжается рост онкологической заболеваемости и смертности. Онкологическая заболеваемость на 95% представлена раком шейки матки, эндометрия, яичников. Основные причины продолжающегося роста онкологической заболеваемости и смертности: - поздняя диагностика злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях; - увеличение числа запущенных форм; - недостаточное использование современных методов ранней диагностики; - нет систематических профосмотров, - нет систематического диспансерного наблюдения за больными с хроническими, фоновыми и предраковыми заболеваниями; - недостаточная онкологической настороженностью медицинского персонала. Наблюдаемый в последние десятилетия рост частоты опухолей связан с аномалиями развития или возникновением опухолей из имеющихся в организме недифференцированных эмбриональных элементов, сохранивших потенциальную способность к росту. Частота малигнизации опухолей составляет примерно 15% как у взрослых, так и у детей. Опухоли встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности. Своевременная диагностика и лечение фоновых и предопухолевых заболеваний является профилактикой онкологических болезней женской половой сферы. Медицинская сестра должна: знать: понятие доброкачественной опухоли; этиологию доброкачественных опухолей; классификацию доброкачественных опухолей; характеристику доброкачественных и злокачественных опухолей; дополнительные методы обследования в онко-гинекологии; клинику доброкачественных опухолей; методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и ухода при доброкачественных заболеваниях; уметь: выявлять у пациентки нарушенные потребности, связанные с онкологическим заболеванием; определять действительные проблемы в связи с имеющимися жалобами; потенциальные проблемы, связанные с прогрессированием заболевания и его возможными осложнениями; наметить план сестринского процесса, для решения которого должна осуществлять независимые и зависимые вмешательства; провести беседу о ее состоянии, методах обследования, лечения, вселить уверенность в благоприятном исходе лечения; провести пальпаторное самообследование молочных желез; провести осмотр шейки матки и взять мазки на онко-гинекологию на фантоме; подготовить женщину к УЗИ; оформить направления на онкогинекологическое и гистологическое обследования; быть: грамотным, чутким, внимательным и заботливым специалистом, оказывающим помощь женщинам; настоящим помощником для врача при выполнении назначений, проведении дополнительных методов исследования. овладеть ОК, ПК: ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность; О К 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития; ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности; ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями; ПК 2 .1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств; ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса; ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию. Опухоли представляют собой патологическое избыточное разрастание тканей, в которых клетки меняют свое качество и форму. Особенность новообразований - способность клеток размножаться даже после прекращения воздействия факторов, вызвавших их рост. Злокачественные опухоли: - быстрый рост; - прорастают в соседние ткани и органы; - разрушают ткани; - образуют метастазы (распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам в ближайшие и отдаленные органы и ткани). Диагностика опухолей опирается как на обычные методы клинического обследования, так и на современные дополнительные методы исследования. К ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитоядерная томография (МРТ), эндо-скопические исследования, определение опухолевых маркеров: альфа-фетопротеин (АФ), хорионический гонадотропин (XT), СА-125. Окончательный диагноз ставится в результате гистологического исследования серийных срезов. Биопсия является более точным методом диагностики в сомнительных случаях. При диагностике злокачественных новообразований очень важно установить не только характер, но и стадию заболевания. ОПУХОЛИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Злокачественные опухоли вульвы Из злокачественных опухолей женских половых органов чаще всего встречаются рак шейки и тела матки и рак яичников, реже — рак вульвы и влагалища. РАК ВУЛЬВЫ Заболевают в основном женщины 60-69 лет, ранее страдавших лейкоплакией или краурозом, или сочетанием этих патологий. Чаще рак вульвы поражает большие половые губы, периуретральную область и заднюю спайку, в последнюю очередь вовлекается мочеиспускательный канал. Клиническая картина. Если опухолям вульвы не предшествовали нейродистрофические процессы, то на ранних стадиях заболевания симптомы выражены незначительно и проявляются белями, болями, зудом, жжением, а затем развитием небольшой язвы. По мере прогрессирования заболевания выраженность этих симптомов увеличивается. При инфильтрации подлежащих тканей появляются боли в области промежности, рези и жжение при мочеиспускании, особенно при инфильтрации наружного отверстия мочеиспускательного канала. Образование значительного массива опухоли → обильных зловонных выделений с примесью крови, кровотечению. При развитии рака на фоне дистрофических изменений ведущим симптомом является зуд - приступообразный, усиливается ночью. При осмотре НПО: изменения кожи и слизистой оболочки соответствуют клиническим проявлениям крауроза и лейкоплакии вульвы. Очаги лейкоплакии уплощаются, грубеют, возникает уплотнение подлежащего пласта кожи, на поверхности лейкоплакии организуется язва с плотными краями. Отмечается частое и быстрое метастазирование, что связано с развитой лимфатической сетью наружных половых органов. Сначала поражаются паховые, а затем подвздошные и поясничные лимфатические узлы. Отмечено поражение последних с противоположной стороны в связи с обилием анастомозов между внутри- и внеорганными лимфатическими сосудами. Диагностика. При осмотре НПО: размеры первичного очага, фон, на котором развивалась злокачественная опухоль, локализацию процесса, характер роста опухоли, состояние подлежащих тканей. Влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследования цель - исключить метастатический характер опухоли - установить степень распространенности процесса. - определить состояние лимфатических узлов в паховой, бедренной и подвздошной областях. - вульвоскопия, - цитологическое исследование отпечатков с опухоли, - гистологическое исследование материалов биопсии, - ультразвуковая томография паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов, по показаниям: - цистоскопия, - экскреторная урография, - рентгенография грудной клетки, - цитологическое исследование пунктатов из лимфатических узлов. Диагноз ставится после биопсии, цитологического и гистологического исследований. Лечение. Лечение рака вульвы и влагалища в начальной стадии комбинированное - удаление вульвы и паховых лимфатических узлов с проведением лучевой терапии. При обширном поражении применяется сочетанная лучевая терапия. преинвазивный рак НПО - вульвэктомия или криодеструкция у молодых женщин. микроинвазивный рак - простая вульвэктомия. • При I стадии (опухоль диаметром до 2 см, ограниченная наружными половыми органами, регионарные метастазы не определяются) лечение хирургическое (радикальную вульвэктомию). При отсутствии противопоказаний операцию дополняют пахово-бедренной лимфаденэктомией. При локализации опухоли в области клитора, наличии пальпируемых лимфатических узлов, но неподозрительных на метастазы, производят радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению назначают лучевую терапию. • При II стадии (опухоль диаметром более 2 см, ограниченная наружными половыми органами, регионарные метастазы не определяются) производят радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию. После операции - облучение зоны вульвэктомии. При наличии противопоказаний к комбинированному лечению проводят сочетанное лучевое лечение по радикальной программе. В области регионарных паховых лимфатических узлов проводится дистанционная гамма-терапия. • При III стадии (ограниченное местное распространение и регионарные смещаемые метастазы) - радикальную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфаденэктомию, + по показаниям подвздошной лимфаденэктомией с последующим дистанционным облучением зоны вульвэктомии. При противопоказаниях к комбинированному лечению - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе. При значительном местном или местно-регионарном распространении опухоли перед операцией проводят дистанционное облучение НПО, внутриполостную гамма-терапию c последующей радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэктомией, дополняемой по показаниям подвздошной лимфаденэктомией. После операции - облучение зоны вульвэктомии. При противопоказаниях к комбинированному лечению - сочетанная лучевая терапия по радикальной программе. • При IV стадии (распространение опухоли на верхнюю часть мочеиспускательного канала и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза с наличием или отсутствием регионарного метастазирования) - лучевая терапия по индивидуальной программе + полихимиотерапия (фторурацил, винкристин, блеомицин, метотрексат). Профилактика. Рак НПО редко на фоне здоровых тканей. Предшествуют и сопутствуют дисплазия и/или преинвазивный рак. Первичная профилактика рака НПО: - выявление во время профилактических осмотров 1 раз в полгода фоновых дистрофических процессов, - уточнение гистологического строения измененных тканей, - адекватное лечение фоновых процессов, - выявление и хирургическое лечение дисплазии, преинвазивного рака НПО. РАК ВЛАГАЛИЩА Рак влагалища поражает женщин любого возраста, но чаще в 50-60 лет. Группа риска - женщин в возрасте 50-60 лет, имеющих следующие критерии: - хронические раздражения в связи с ношением пессариев; - хронические раздражения, связанные с выпадением матки и влагалища; - инволютивные и дистрофические процессы; - инфицирование ВПГ-2, ПВИ; - прием диэтилстильбэстрола матерью до 8 нед беременности; - рак шейки матки и облучение в анамнезе. Рак влагалища: - первичный – редко!, 1-2% - метастатический (при локализации первичной опухоли в другом органе). – чаще!! Если одновременно находят плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то его относят к раку шейки матки. При поражении раковой опухолью наружных половых органов и влагалища ставят диагноз рака наружных половых органов. Классификация рака влагалища по системе TNM • Т - первичная опухоль. - Tis - преинвазивная карцинома. - Т0 - первичная опухоль не определяется (удалена при биопсии). - Т1 - опухоль ограничена стенкой влагалища. - Т2 - опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза. - Т3 - опухоль распространяется на стенки таза. - Т4 - опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или прямой кишки, и/или распространяется за пределы малого таза. • N - регионарные лимфатические узлы. - N0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются. - N - метастазы в смещаемых регионарных лимфатических узлах с одной стороны. - N2 - метастазы в смещаемых лимфатических узлах с обеих сторон. - N3 - метастазы в несмещаемых лимфатических узлах. • М - отдаленные метастазы. - М0 - нет признаков отдаленных метастазов. - М1 - имеются отдаленные метастазы. Группировка по стадиям: • Стадия I - T1N0M0. • Стадия II - T2N0M0. • Стадия III - Т3К0М0 или T1-3N1M0. • Стадия IVa - Т4М0_3М0. • Стадия IV6 - T1_4N0_3M1. Метастазирование рака влагалища. Распространение опухоли идет по продолжению на соседние участки тканей/органов и лимфогенным путем. При поражении нижней трети влагалища: - первым этапом метастазирования:поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы, При поражении средней и верхней его трети - наружные подвздошные лимфатические узлы. Метастазы в отдаленных органах встречаются при далеко зашедшей стадии опухолевого процесса. Чаще всего метастазы наблюдаются в шейке матки, теле матки, яичниках. Клиническая картина. На ранних стадиях заболевания рак влагалища - бессимптомно. При клинически развитых формах - бели, сукровичные спонтанные или контактные выделения из половых путей. По мере роста опухоли и ее распада + боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов: учащается мочеиспускание, затрудняется акт дефекации, Позднее: развивается белый и синий отек нижней конечности. Диагностика. Осмотр влагалища - плотное бугристое образование с инфильтрацией окружающих тканей, имеющее форму узла или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном. Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим исследованием кусочка ткани = решающее значение в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, заподозрить которые можно при кольпоскопии. Для уточнения степени распространения процесса: - цистоскопию, - экскреторную урографию, - радиоизотопную ренографию, - ректороманоскопию, - радиоизотопную лимфографию, - рентгенографию грудной клетки. Для исключения метастической опухоли: - раздельное выскабливание канала шейки матки и полости матки, - обследование молочных желез, яичников и других органов. Лечение. - хирургический метод, сочетанный с лучевой терапией, комплексный метод. Выбор зависит от: - стадии распространения, - локализации поражения влагалища, - степени вовлечения в процесс окружающих органов - общего состояния больной. Сn in situ - криодеструкция, терапия СО2-лазером; - хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей слизистой оболочки влагалища; - 5% 5-фторурациловая мазь по 5 г ежедневно в течение 10-14 сут. При неполном регрессе через 3 мес повторный курс № 5. При неэффективности - операция или эндовагинальная гамма-терапия. • I стадия - внутриполостная лучевая терапия, как при раке шейки матки. • II стадия - сочетанная лучевая терапия (внутриполостное облучение первичного очага и дистанционная гамма-терапия на область регионарных лимфатических узлов). • III стадия - сочетанная лучевая терапия. |