Лекция № 11. Основные причины продолжающегося роста онкологической заболеваемости и смертности
 Скачать 171.17 Kb.
|
|
Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, придатков, влагалища, шейки матки почти патогномонично для рака тела матки. Болиявляются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются в нижних отделах живота и в пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Схваткообразные боли обусловлены спастическими сокращениями мускулатуры матки вследствие затрудненного оттока распадающихся опухолевых масс или обтурации внутреннего зева и цервикального канала растущей опухолью. При поражении опухолью лимфатических узлов, сдавлении (компрессии) и воспалении запирательного или седалищного нерва боли приобретают постоянный характер. При прорастании опухоли в соседние органы - симптомы нарушения функции этих органов (запоры или поносы, кровь в кале и моче, затруднен-ное мочеиспускание и др.). Диагностика. Важное значение имеет комплексное обследование больных. 1.Жалобы 2.Анамнез. - особенности менструальной и репродуктивной функции, - наличие ациклических маточных кровотечений, - особенности течения перименопаузального периода, - время наступления менопаузы; - масса тела родившихся детей, - наличие в анамнезе нарушений углеводного и жирового обмена, - наличие в анамнезе послеродовых эндокринных заболеваний, эндокринного бесплодия, сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни, - наличие в анамнезе полипоза матки, железистой или атипической гиперплазии эндометрия, миомы матки. 3.Общий осмотр. При осмотре - окраску кожных покровов, форму живота, наличие метеоризма. При пальпации и перкуссии - уточняют локализацию, величину, контуры, консистенцию, подвижность опухоли, признаки асцита. Определяют степень ожирения. 4. Гинекологический осмотр. Ректо-вагинальное исследование. Матка в начале заболевания - неизмененной, увеличенной или уменьшенной. По мере развития опухоли она увеличивается и становится округлой формы. Увеличение матки в старческом возрасте сочетается с инволюцией наружных половых органов и сенильным (старческим) кольпитом. Матка может быть дряблой, плотной, слегка болезненной, чаще - безболезненной, ограниченной в подвижности. По мере развития опухоли - инфильтрация клетчатки, которая распространяется к стенкам малого таза и смещает матку в сторону инфильтрата. Плотные увеличенные придатки характерны для метастазов рака в яичники. 5.Дополнительные методы диагностики ■ При УЗИ органов малого таза - увеличение толщины слизистой оболочки, а также участки истончения эндометрия. ■ КТ - определяют локализацию, размеры, плотность опухоли, сдавление или прорастание опухолью окружающих тканей, состояние лимфатических узлов, наличие метастазов в печени и головном мозге. ■ При цитологическом исследовании аспирата эндометрия - аспират шприцем Брауна или вакуум-аппаратом, цитощеткой. ■ Гистологическое исследование. Биоптат эндометрия - тщательное раздельного диагностического выскабливания всех стенок полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. ■ Гистеросальпингография и гистероцервикография. Рентгенологическими признаками рака тела матки являются изменение формы матки и контура ее полости, образование в матке центральных или краевых дефектов наполнения. 3 рентгенологические формы рака тела матки: экзофитная, эндофитная, смешанная. ■ Лимфография - значительную роль в выборе метода лечения и объеме оперативного вмешательства (объем лимфаденэктомии). Лечение. При лечении - хирургический, комбинированный методы, сочетанную лучевую терапию и гормональное лечение. Метод лечения рака тела матки выбирается в соответствии с характером и степенью распространения патологического процесса с учетом общего состояния больной и патогенетического варианта. Хирургическое лечениекак самостоятельный метод редко - на ранних этапах развития опухолевого процесса (I стадия) и при расположении опухоли в области дна матки (поверхностном росте), при отсутствии метастазов в лимфатические узлы. Операция проводится в объеме удаления матки, придатков, лимфоузлов с клетчаткой. Комбинированный метод= хирургический и лучевой компоненты в следующих вариантах: - операция + послеоперационное облучение; - операция + гормонотерапия проводится преимущественно у больных со II стадией; - предоперационное облучение (с целью остановить распространение метастазов) + радикальная операция = При III стадии В IV стадии - как и при раке шейки матки, лечение паллиативное. Гормонотерапия - метод выбора при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению. Применяют 12,5%-ный раствор оксипрогестерона капроната, а также нон-овлон и другие прогестины. Сочетанная лучевая терапия - внутриполостной и дистанционной гамма-терапии. Показания к сочетанной лучевой терапии: I-IV стадии рака тела матки, наличие противопоказаний к хирургическому или комбинированному методам с учетом общего состояния, отказ больной от хирургического вмешательства. Лечение в зависимости от стадии Гормональная терапияв качестве самостоятельного метода - при атипичной гиперплазии эндометрия. Как компонент комплексного лечения - при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, метастазах рака тела матки в легкие и кости. Лечение гестагенами эффективно при 1-м патогенетическом варианте развития опухоли, высоко- и умеренно дифференцированных формах рака эндометрия. Применение гестагенов противопоказано при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и тяжелом состоянии. Назначение гестагенов целесообразно: - в комплексе комбинированного лечения до операции; - в плане сочетанной лучевой терапии подключают также антиэстрогены зитазониум (тамоксифен), торемифен (фарестон). Антиэстрогены назначают для повышения чувствительности аденокарциномы к прогестагенам. Химиотерапия (метатрексат, 5-фторурацил, циклофосфан и др.) - при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, но может быть назначена также после хирургического или лучевого лечения. На фоне комплексного лечения в связи с иммуно-депрессией назначают иммуномодуляторы. Профилактика. Первичная профилактика: 1 - раннее выявление и адекватное лечение нейроэндокринно-обменных нарушений (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение), в связи с чем медицинская сестра должна проводить санитарно-просветительскую работу среди женщин о рациональном питании, режиме труда и отдыха, необходимости своевременного лечения соматической патологии. 2 - своевременное выявление, лечение, диспансеризация пациенток с фоновыми, предраковыми и гиперпластическими процессами эндометрия, в связи с чем медицинская сестра проводит беседу с женщинами о необходимости лечения выявленных заболеваний; 3 - посещение гинеколога - 1 раз в 3 мес для динамического наблюдения. 4- перед плановыми операциями на матке по поводу миомы в плане предоперационного обследования и онконастороженности обязательно тщательное диагностическое выскабливание матки (для исключения рака эндометрия). Рак яичников Рак яичников по частоте третье место в структуре онкогинекологической заболеваемости и первое место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Случаи пятилетней выживаемости при раке яичников - 15-25%. Заболеваемость увеличивается после 40 лет и продолжает нарастать до 80 лет. Высок риск развития рака яичников в период постменопаузы. Проблема опухолей яичников является одной из наиболее актуальных и трудных разделов клинической онкологии. Опухоли яичников делятся на доброкачественные, пограничные и злокачественные, а среди последних выделяют первичные и метастатические. Доброкачественные опухоли составляют важный раздел работы врачей женских консультаций и гинекологических стационаров, а их своевременное выявление и хирургическое лечение - реальное направление предупреждения рака яичников. Ранняя диагностика рака яичников остается затруднительной - в 70-75% заболевание выявляется в далеко зашедших стадиях (III и IV). Кроме того, яичники являются частой локализацией метастазов рака желудка и толстой кишки, рака молочной железы, рака тела матки и др. Рак яичников чаще обнаруживают у женщин пред- и постменопаузаль-ного периода. Помня о том, что любая доброкачественная опухоль яичников практически может подвергнуться малигнизации, видимо, целесообразно стремиться выявлять доброкачественные опухоли у молодых женщин и своевременно их удалять. Это поможет снизить заболеваемость злокачественными опухолями у женщин пожилого возраста. Факторы и группы риска развития рака яичников • Нарушения менструальной функции (раннее менархе, раннее или позднее наступление менопаузы). • Женщины, не жившие половой жизнью, не беременевшие, беременевшие, но не рожавшие. • Кровотечения в постменопаузе. • Больные, длительно находящиеся на диспансерном учете по поводу миомы матки, особенно субсерозной формы. Доброкачественные опухоли и кисты яичников. Следует отметить, что любое увеличение яичников в периоде после окончания менструальной функции (более 4 см.) следует рассматривать как повод для углубленного обследования с целью исключения опухоли. • Образования в малом тазу неясной этиологии. • Хронические воспаления придатков матки. • Ранее оперированные в пре- и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей других локализаций с оставлением, или резекцией одного или обоих яичников. • Леченые по поводу рака молочной железы. • Отягощенная наследственность. • Осложнения беременности (гестозы, инфекции), приводящие к возможным антенатальным поражениям фолликулярного аппарата яичников плода и создающие в последующем риск развития рака яичников. Женщины, имеющие 2-3 фактора риска, нуждаются в периодических осмотрах с применением ультразвукового исследования малого таза. Патогенез. Злокачественные опухоли яичников разнообразны по своему гистогенезу. Ведущей является теория дисгормональных опухолей яичников. В ней основная роль отводится гонадотропной гиперстимуляции яичников. Сочетание опухолей яичника и рака молочной железы, рака тела матки, гиперпластических процессов в эндометрии также позволяет отнести рак яичников к гормонально зависимым опухолям и подтверждает роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе рака яичников с отягощенной наследственностью. Рак яичников - первичный, - вторичный, - метастатический. За последние годы, благодаря профилактическим осмотрам, значительно снизился процент этой патологии, однако ввиду довольно злокачественного течения рака яичников он остается ведущим в ряду причин смертности от злокачественных новообразований женской половой сферы. Классификация рака яичников: 4 стадии рака яичников. Стадия I — опухоль в одном яичнике. Стадия II — опухоль в двух яичниках, матке и одну/обе маточные трубы. Стадия III — поражение яичников и параметральной тазовой брюшины, метастазы в лимфатические узлы, сальника; асцит. Стадия IV — прорастание опухоли в соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку), диссеменация опухоли по брюшине за пределами малого таза и отдаленные метастазы; асцит. Принято различать первичный, вторичный (рак в кистоме) и метастатический рак яичников. Первичный рак яичников (4-5% злокачественных опухолей яичника) - из элементов яичника без предшествующих доброкачественных образований, опухоль с самого начала носит злокачественный характер. Вторичный рак яичников (80-88%) - из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей. Чаще злокачественный рост возникает в серозных папиллярных, реже муцинозных кистомах яичников. Метастатический рак яичников (20%) - в результате метастазирования злокачественных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. При этом наблюдаются двусторонние опухоли яичников преимущественно в молодом возрасте (до 40 лет). В 70% случаев имеется асцит. Наиболее часто - метастазы опухолей ЖКТ (рак Крукенберга), молочной железы, щитовидной железы, печени, легких, желчного пузыря и др. Метастатический рак следует рассматривать как IV стадию распространения. Метастазирование рака яичников. Рак яичников - быстрым ростом, - ранним метастазированием - прорастанием в соседние органы. Метастазирует в лимфатические узлы, сальник, брюшину, внутренние органы. Рак яичников стоит на первом месте среди других новообразований по обширности метастазирования. Клиническая картина. - на ранних стадиях протекает бессимптомно или имеются симптомы, не характерные для рака яичников (диспепсия, чувство расширения в животе, тошнота, диарея чередуется с запором), далее отмечается нарушение менструальной функции в виде метроррагий. Заболевание протекает агрессивно, с ранним метастазированием. Клиническая картина рака яичников - разнообразна. Симптомы заболевания зависят от типа и характера опухоли, от распространенности процесса. Часто жалобы - не сразу, а лишь при перекруте опухоли или сдавлении ею соседних органов, асците. - ухудшение общего состояния, слабость, головокружение, похудание, быстрая утомляемость, потливость, постоянные ноющие боли в низу живота, иногда — маточные кровотечения. Клинические симптомы появляются на запущенных распространенных стадиях процесса, когда пациенты отмечают: - быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, ухудшение общего состояния, затруднение дыхания (за счет появления выпота в брюшной полости и плевре). - При больших опухолях с некрозом могут быть повышены СОЭ без лейкоцитоза, субфебрильная температура тела (иногда фебрильная - до 38 °С). - Из-за механического действия опухоли на окружающие органы появляются тупые ноющие боли в низу живота, реже в подложечной области или в подреберье. Боли бывают постоянными, но могут и прекращаться на определенный срок, возникает чувство распирания живота. - При перекруте ножки опухоли боли возникают внезапно и носят острый характер. Довольно часто одним из первых признаков - увеличение размеров живота за счет как опухолевого образования в малом тазу, так и за счет асцита. При раке, сопровождающемся ранним появлением асцита - имеется диссеминация имплантатов по брюшине и органам брюшной полости. При перкуссии живота - притупление в отлогих местах. Нередко имеющиеся симптомы недооцениваются больными и врачами. Так, накопление жидкости в брюшной полости часто принимаются за проявление сердечной или печеночной недостаточности, метастазы в пупок за пупочную грыжу, боли в животе за острый аппендицит и т.д. При запущенных формах рака яичников (III-IV стадия) верхняя половина малого таза частично/полностью заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в размере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупке, надключичной области, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления. При далеко зашедшем процессе нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений, уменьшается количество выделяемой мочи, возникает запор. Бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса и раннее метастазирование приводят к поздней диагностике рака яичников.!!! Диагностика Диагностика в начальных стадиях также затруднена, и опухоль зачастую выявляется лишь при гинекологическом осмотре. Уточняется диагноз с помощью дополнительных методов – УЗИ ОМТ, рентгенологический, эндоскопия и др. методы. - Тщательное исследование органов малого таза и брюшной полости с обязательной подготовкой толстой кишки перед осмотром, применение ректовагинального исследования помогают в более своевременной диагностике. - Любое скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и плевральных полостях (гидроторакс) косвенно указывают на опасность рака яичников и вызывают необходимость пункции и цитологического исследования. - Любые определяемые образования в области придатков следует трактовать как опухоль, пока это предположение не будет отвергнуто. - методов уточняющей диагностики (компьютерная, ядерно-магнитная томография, пункция дугласова пространства с последующим цитологическим исследованием, диагностическая лапароскопия). - Большую роль играют иммунологические методы диагностики рака яичников (определение в сыворотке крови антигена СА-125, специфичного для рака яичников). - С целью исключения метастатического поражения яичников необходимо эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта (фиброгастроскопия, фиброколоноскопия), тщательное обследование молочных желез. |