Билет 41 Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (Пк5) (пк6) (пк8). (Пк9)
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Билет 41 1. Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (ПК-5) (ПК-6) (ПК-8). (ПК-9). Особенности: Преобладают опухоли мезенхимального гистогенеза и редко встреч эпителиальные опухоли. Злокачественные опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых. В детском возрасте встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию (реверсии). Треть заболевания составляет лейкемии и лейкозы. Наиболее распространённые опухоли встречаются до 3 лет и имеют врожденный характер (нефробластома, нейробластома, ретинобластома итд) Если у взрослых 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, то для детей несколько большее значение имеют генетические факторы. Из факторов окружающей среды наиболее значимыми являются:Солнечная радиация (избыток ультрафиолета),Ионизирующие излучения (медицинское облучение, облучение радоном помещений, облучение вследствие чернобыльской аварии),Курение (в том числе пассивное)Химические агенты (канцерогены, содержащиеся в воде, пище, воздухе),Питание (копченые и жареные продукты, отсутствие должного количества клетчатки, витаминов, микроэлементов),Медикаменты. Лекарства с доказанной канцерогенной активностью исключены из медицинской практики., Вирусные инфекции. Сегодня существует большое количество работ, доказывающих роль вирусов в развитии многих опухолей. Наиболее известными являются вирус Эпштейн-Барра, вирус герпеса, вирус гепатита B) Диагностика: Для диагностики в детской онкологии используют весь спектр современных клинико-диагностических и лабораторных методов исследования: Клинико-анамнестические данные, включая пробандные исследования наследственности. Данные медицинской визуализации (МРТ, УЗИ, РТК или КТ, широкий спектр рентгенографических методов, радиоизотопные исследования) Лабораторные исследования (биохимические, гистологические и цитологические исследования, оптическая, лазерная и электронная микроскопия, иммунофлуоресцентный и иммунохимический анализ) Молекулярно-биологические исследования ДНК и РНК (цитогенетический анализ, Саузерн-блоттинг, ПЦР и некоторые другие) Лечение: Включает в себя хирургию, лучевую терапию и химиотерапию. Но лечение детей имеют свои особенности. Так, на первом месте у них стоит химиотерапия ,максимально щадящей и максимально эффективной. Лучевая терапия у детей должна иметь строгое обоснование, т.к. может иметь последствия для нормального роста и развития облучаемых органов. Хирургическое лечение сегодня обычно дополняет химиотерапию и лишь при нейробластомах предшествует ей. Достаточно широко используются новые малотравматичные хирургические методики (эмболизация сосудов опухоли, изолированная перфузия сосудов и др.), а также некоторые другие методы: криотерапия, гипертермия, лазеротерапия. Отдельный вид вмешательств – трансплантация стволовых клеток, имеющая свой перечень условий, показаний и противопоказаний, а также гемокомпонентная терапия. Маршрутизация: При подозрении или выявлении у детей онкологических заболеваний врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют детей на консультацию к врачу-детскому онкологу детского онкологического кабинета медицинской организации. В случае выявления у детей онкологических заболеваний врач-детский онколог детского онкологического кабинета уведомляет организационно-методический отдел онкологического диспансера о постановке детей на учет. 2. Повреждения мочевого пузыря. Механизм травмы. Клиника, диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. Маршрутизация. Реабилитация. Санаторно-курортное лечение. (ПК-5) (ПК-6) (ПК-8). (ПК-9). Различают закрытые (тупые, при целости кожных покровов) и открытые (проникающие) травмы мочевого пузыря. При закрытой травме повреждение может ограничиться ушибом, в более тяжёлых случаях — привести к разрыву органа. внутрибрюшинными (проникающими в брюшную полость), внебрюшинными и смешанными. Внутрибрюшинные разрывы чаще встречаются у детей, они происходят в области верхушки при наполнении. Внебрюшинные характерны для взрослых и происходят из-за переломов костей таза. Механизм: Механизм внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря — это сильное сдавление, в результате которого резко возрастает внутрипузырное давление и происходит разрыв в самом слабом месте — куполе мочевого пузыря. Механизм внебрюшинного разрыва — непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают. Другие причины: Падение с высоты на твердый предмет. Резкое сотрясение тела при прыжке (на фоне переполненного мочевого пузыря). Удар в область живота (чаще вследствие дорожно-транспортного происшествия). Огнестрельное или ножевое ранение. Медицинские манипуляции: катетеризация мочевого пузыря (введение тонкой пластиковой или металлической трубочки в мочевой пузырь с целью выведения мочи); бужирование мочеиспускательного канала (расширение мочеиспускательного канала с помощью металлических стержней); хирургические операции на органах малого таза при переломах его костей. Заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря, способствуют появлению травмы мочевого пузыря — сужению мочеиспускательного канала (стриктура уретры). Клиническая картина : 1.внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря у детей не всегда ярко выражена. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены. 2.При внебрюшинной травме мочевого пузыря повреждение локализуется в области его шейки и треугольника, то есть в зоне наибольшей чувствительной иннервации, ввиду этого у пострадавших отмечаются боли в животе, над лобком, болезненные и безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда выделяются малые порции мочи, окрашенной кровью. 3.При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал обычно бывает длинным и извилистым, что затрудняет диагностику. Диагностика: Анамнез Осмотр Катетеризация МЧП рентгенологическое обследование, которое определяет характер повреждения. Восходящую цистографию (контраст попадает через катетер,который вводят вмочеиспускательный канал)считают основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря.Для предотвращения возможных осложнений, связанных с попаданием контрастирующего вещества в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать с добавлением антибиотиков в контрастирующее вещество.Цистография позволяет не только распознать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Перед введением контрастирующего вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и, кроме того, помогает выявлять сопутствующие переломы костей таза. Лечение: При подозрении на травму мочевого пузыря показана срочная госпитализация. Лечение зависит от характера повреждений мочевого пузыря, сочетанных травм других органов. При ушибе лечение консервативное: назначают постельный режим, кровоостанавливающие, обезболивающие, антибактериальные и противовоспалительные средства. Лечение полного разрыва всегда хирургическое. При шоке до оперативного вмешательства проводят противошоковые мероприятия. Цель операции — осмотреть и ушить дефекты органа, отвести мочу, осушить и создать отток жидкости из брюшной полости. Маршрутизация: экстренно в отделение хирургии или реанимации 3. Перитониты у детей. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы лечения. (ПК-6). 3. Перитониты у детей. Перитонит - воспаление брюшины. Классификация: По этиологии: Первичный (спонтанная гематогенная трансфокация в брюшинный покров или транссудат специфическая моноинфекция из др органов: асцит-перитонит,туберкулезный перитонит идр) Вторичный (вызванный воспалительной деструкцией и перфорацией органов брюшной полости, послеоперационный перитонит, посттравматический пер И так далее) По характеру содержимого: Гнойный Фибринозно-гнойный Фибринозный Серозно-фибринозный Серозный Каловый Желчный Геморрагический Сочетание По распространённости: Местный: отграниченный и неотграниченный Распространённый 2 и более области брюшной полости По стадиям клинического течения Реактивная фаза (до 24 часов) Токсическая фаза (24-72 часов) Терминальная фаза (более 72 часов) Клиника. Первичный пельвиоперитонит у девочек 1.Токсическая форма 5%: острое и бурной начало, сильная боль в животе в основном в нижних отделах, темп повышается до 38-39. М б рвота многократной. Может присоединиться жидкий стул, возникающий при усиленной перистальтике за счет воспаления в брюшной полости. При осмотре:резкая болезненнность и чёткая ригидность во всех отделах брюшной стенки,симп ЩеткинаБ полож, умеренный парез кишечника. Удаётся иногда обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. 2. Локализованная форма: клин картина стёрта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или только в правой подвздошной области. Темп 37,5-38. Однако более острое внезапное начало заб, наличие ОРВИ в момент или ОРВИ накануне перенесенное, позволяет заподозрить первичный ампулярный пельвиоперитонит. Диагностика: анамнез,осмотр, клинико-лаб диагностика (лейкоцитоз), лапароскопия Лечение: лапороскопический метод лечения(аспирация содержимого бп вводят раствор антисептиков) всем больным назначают антибактериальную терапию пенициллинами или цефалоспоринами в течение 7-10 дней Аппендикулярный перитонит: Клиника: в анамнезе боль рвота повышение температуры тела, в дальнейшем может стихать, но гипертермия держится. Общее состояние тоже может несколько улучшиться. После светлого промежутка наступает ухудшение сост : усиливается боль в животе, появляется рвота, прогрессивно ухудшается общее состояние. Диагностика: подробный анамнез При осмотре: живот вздут, резко болезнен во всех отделах, защитное мышечное напряжение и симп ЩБ, наиболее выражен в правой подвздошной области. Иногда м б тенезмы, при ректальном обследовании - резкая болезненность и написание стенки прямой кишки. Лечение: Предоперационная подготовка для уменьшения нарушения гемодинамика, кислотно-основного состояния и водно-эл обмена Оперативное лечение: устранение первичного очага(аппендэктомия), санация и дренирование брюшной полости. Задача (мальчик 2 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами в право половине груд кл) 1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6) . Ведущий синдром – дыхательная недостаточность. болевой 2. Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). Артериальное давление – 80/55 мм рт. ст., пульс 114 ударов в мин. На рентгенограмме определяется наличие горизонтального уровня жидкости и воздуха над ним, легкое коллабировано. Средостения смещено в противоположную сторону. Справа синус не прослеживается. 3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). На основании жалобы – боль в грудной клетке справа(после травмы). В дыхании правая половина грудной клетки отстает. Перкуторно - коробочный звук, в нижних отделах притупление, средостение смещено влево. Дыхание проводится только на верхушке правого легкого. Диагноз: пневмогемоторакс 4. Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Дифференциальная диагностика с инфицированными кистами легких и пневмотораксом при деструктивной пневмонии. 5. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Ребёнок в экстренном порядке должен быть госпитализирован в хирургическое или реанимационное отделение 6. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Необходимо обезболивание раствором промедола внутримышечно, а в области перелома ребер – новокаиновая блокада. Под наркозом проводится пункция и дренирование плевральной полости. Назначается антибактериальное лечение, инфузионная терапия, переливание крови и кровезаменителей. 7. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). После выписки из стационара рекомендуется санаторно-курортное лечение в детском санатории Мечетлино. 8. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Выздоровление. Билет 42 1. Гемангиомы, пигментные опухоли. Виды, клиника, осложнения. Врачебная и хирургическая тактика. (ПК-5) (ПК-6) (ПК-8). (ПК-9). Гемангиома у детей – доброкачественное сосудистое образование, возникающее вследствие эмбрионального нарушения развития кровеносных сосудов. На основании морфологических признаков различают простую (капиллярную), кавернозную, комбинированную и смешанную гемангиому у детей. Простая гемангиома происходит из капилляров; располагается на поверхности кожи; имеет четкие границы, плоскую, бугристо-узловую, бугристо-уплощенную поверхность; красный или багрово-синюшный цвет. Простая гемангиома у детей бледнеет при надавливании на пятно, а затем вновь восстанавливает свой цвет. Пещеристая или кавернозная гемангиома у детей расположена подкожно в виде бугристого узлового образования. Она имеет мягко-эластическую консистенцию и состоит из полостей-каверн, заполненных кровью. Сверху пещеристая гемангиома покрыта неизмененной или синюшного оттенка кожей. При надавливании на узел, вследствие оттока крови, гемангиома бледнеет и спадается; при натуживании, кашле и плаче ребенка – напрягается и увеличивается в размерах (эректильный симптом, обусловленный притоком крови в кавернозные полости). Комбинированная гемангиома у детей обладает признаками простой и кавернозной опухоли, имеет кожную и подкожную части. Клинические проявления зависят от преобладания капиллярного или пещеристого компонента. Смешанная гемангиома у детей имеет сложное строение и содержит элементы сосудистой и других тканей (соединительной, нервной, лимфоидной). К гемангиомам смешанного типа относятся ангиофибромы, ангионевромы, гемлимфангиомы и др. Их цвет, консистенция и внешний вид зависят от входящих в состав сосудистой опухоли тканей. Клиника: Основной симптом заболевания — наличие сосудистого образования на коже. Если опухоль расположена на поверхности кожного покрова, то она будет красного цвета. Если гемангиома расположена под кожей, то цвет кожного покрова не меняется, иногда возможно синеватое окрашивание.Большинство гемангиом возникают вскоре после рождения, в основном в первые недели жизни ребёнка, растут, но со временем постепенно инволюционируют. Осложнения: Изъязвление в зоне губ, естественных складок и под подгузниками,так как в этих местах постоянно влажная среда.Гемангиомы заживают вторичным натяжением, с присоединением воспалительного процесса, образованием атрофического или гипертрофического рубца. При изъязвлении могут быть разрушены хрящи носа, ушей, возникает деформация губ, что приводит к появлению значительных косметических и функциональных нарушений Кровотечение из гемангиомы является вторым по частоте осложнением, которое возникает вследствие травмирования или на фоне появления раневого дефекта (изъязвления) Если опухоли располагаются в зонах сложной анатомической локализации, то при быстром росте они могут нарушить работу близлежащего органа Лечение: Если гемангиома не исчезает самостоятельно, а, наоборот, проявляет тенденцию к росту, назначают лечение. В состав консервативной терапии входят такие препараты: Бета-адреноблокаторы. Вещества, которые содержатся в препаратах этой группы, способствуют сужению кровеносных сосудов и подавляют фактор роста их эндотелия. Бета-адреноблокаторы используют как местно, в виде примочек, капель или геля, так и системно, в виде таблеток для приема внутрь. Стероидные гормоны. Препараты угнетают процесс образования новых сосудов. Их принимают не только перорально: возможно введение стероидов непосредственно в опухоль. Интерфероны. Препараты этой группы подавляют фактор роста эндотелия и вызывают некроз сосудистого новообразования. Интерфероны применяют, если терапия бета-адреноблокаторами и стероидами не дала результата. Детям назначают их только в крайних случаях, так как интерфероны имеют много побочных эффектов. Хирургический способ лечения гемангиомы сейчас применяется реже, чем раньше, но до сих пор не утратил актуальности. К нему прибегают в случае неэффективности консервативной терапии. В случае простых поверхностных опухолей выполняют криодеструкцию жидким азотом. При кавернозных и комбинированных гемангиомах выполняют СВЧ-криодеструкцию. Наиболее безопасным и эффективным способом радикального лечения сосудистых опухолей у детей является чрескожная лазерная коагуляция. Пигментный опухоли Невусы- ограниченные пороки развития кожи, возникающие в период эмбрионального развития. Виды: Пограничный образуется в эпидермисе невкусных клеток, Смешанный негус состоит из гнёзд невусных клеток с распространением их в дерму. Внутридермальные невусы содержат гигантские Клетки. Определяются сальные железы и волосяные фолликулы. Юношеская меланома Голубой невус небольшой мягкий одиночный узелок округлой формы голубого или синюшного цвета. Летников - плоские или слегка возвышающиеся над уровнем кожи образование коричневого цвета. Клиника: просто имеется образование на коже Осложнения: меланома - злокачественное перерождение невуса Лечение: в основном хирургическое направленное на иссечение пятна в пределах здоровых тканей с послед гист исследованием. При доброкач негусах - дермабразия (шлифование кожи) снимает пигментный слой клеток , пигментные клетки гибнут. |