занятие. Занятие 7 Вовк. Занятие 7 Вовк Хирургические методы лечения сочетанных аномалий зубочелюстной системы
 Скачать 344.85 Kb.
|
|
Занятие 7 Вовк Хирургические методы лечения сочетанных аномалий зубочелюстной системы. Хирургическое лечение зубочелюстных аномалий состоит в перемещении верхней или нижней челюсти целиком или ее части с помощью тотальной или сегментарной остеотомии. Перемещение кости может сочетаться с костной пластикой образовавшихся при этом пустот. Наиболее известные методы остеотомий верхней челюсти были предложены В.М. Безруковым, Г.И. Семенченко, а основоположниками операций на нижней челюсти считаются Костечка, А.А. Лимберг, Даль Понт и другие. В современной практике наиболее часто на верхней челюсти применяют методику остеотомии по Ле ФорI, а на нижней челюсти – сагиттальную технику по Обвегезер - Даль Понт. Сегментарные остеотомии(перемещение только одного сектора зубнойдуги)стали встречаться реже сразвитием ортодонтии. Также сейчас часто остеотомию нижней челюстисочетают с гениопластикой с целью восстановления баланса нижней частилица. Все остеотомии проводятся через внутриротовой доступ, за исключением отдельных случаев операций на ветви нижней челюсти. Разрез производится буккально, отступя от переходной складки, затем производится отслойка слизисто-надкостничного лоскута и обнажение кости челюсти. Фиксация костных фрагментов осуществляется титановыми пластинками и винтами, которые закрепляются с тем расчетом, чтобы обеспечить полную стабильность фрагментов. Также после операции челюсти дополнительно фиксируют с помощью шинирования. Полная консолидация отломков происходит в среднем около 1,5-2 месяцев. Более подробно хотелось бы рассмотреть основные методы остеотомий челюстей. Остеотомия верхней челюсти Методика остеотомии верхней челюсти зависит от требуемого ее перемещения. Базовая горизонтальная остеотомия - основной метод, который выполняется чаще всего. Разрез проводится на уровне верхушек корней зубов верхней челюсти. Далее проводится отслойка слизисто- надкостничного лоскута, при этом отслаивается и слизистая основания грушевидного отверстия (дна носовой полости). Отслойка происходит аккуратно, строго вдоль мукогингивального соединения. Остеотомию начинают от скулового контрфорса. Продвигаются кпереди, проходя через основание грушевидного отверстия, при этом придерживая слизистую носовой полости, чтобы ее не повредить. Далее происходит сепарация носовой перегородки, и линия остеотомии продолжается так же по противоположной стороне челюсти. На последнем этапе происходит сепарация верхней челюсти от крыловидных пластинок. Метод двусторонней сагиттальной остеотомии ветви нижней челюсти по Обвегезер. Разрез начинают на передней поверхности ветви, по центру окклюзионных поверхностей зубов, далее он продолжается через середину ретромолярной ямки до точки, находящейся примерно за 5 мм до второго (в некоторыхслучаях третьего) моляра. Затем линия разреза поворачивает латерально и идет до дистальной поверхности первого моляра. Далее проводится отслойка слизисто-надкостничного лоскута, которая должна быть проведена максимально щадяще с целью сохранения кровоснабжения тканей. Остеотомия начинается горизонтальным распилом кости по медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Распил начинается от точки, расположенной немного выше и кзади от язычка и идет к передней поверхности ветви. При этом распил производится примерно на половину толщины ветви, как наиболее удобный практический ориентир для определения глубины распила. Далее выполняется вертикальный распил, проходящий по щечной поверхности, дистально от 2 моляра и расширяется от нижней границы наверх к косой линии. При наличии узкого альвеолярного гребня необходимо учитывать расположение корней 2 моляра и проводить распил таким образом, чтобы их не повредить. Затем соединяют горизонтальный и вертикальный распилы. При проведении данного вида остеотомии рекомендуется заранее удалить 3 моляры, так как они могут усложнить ход операции и увеличить риск перелома буккальной или лингвальной кортикальной пластинки.  Операция билатеральной сагиттальной остеотомии существует в различных модификациях, но наиболее часто применяется модификация по Даль Понт, при которой вертикальный распил производится до нижнего края челюсти, что упрощает дальнейшее расщепление. Послеоперационный уход Последствия операции индивидуальны для каждого пациента. Наиболее часто в послеоперационном периоде возникают отеки и кровоизлияния. Необходимо обеспечить постоянный контроль за состоянием пациента в период до 4 дней. В течение первых суток после операции проводится дренирование ран, также используются давящие марлевые повязки, холод. Системно назначается антибактериальная терапия в течении 5-7 дней. Через сутки после операции проводится туалет полости рта, также проводятся ирригации. Пациент начинает употреблять мягкую протертую пищу, как только может открывать рот на 2-3 см. Контроль за состоянием пациента продолжается и после выписки из стационара. В среднем, ортодонтическое лечение продолжается после операции около 3-4 недель. Особенности пластики укороченной уздечки языка, верхней и нижней губы. Для проведения пластики используется скальпель или лазер. Пластика уздечки с помощью лазера помогает избежать осложнений и делает операцию быстрой и безболезненной. Пластика уздечки языка проходит в несколько этапов: Подъязычная область орошается анестетиком (для этого используется спрей или ватный тампон); Далее проводится инфильтрационная анестезия (шприцом с тонкой иглой обезболивающий препарат вводится вглубь тканей); Лазером или скальпелем отсекается лишних лоскут уздечки и формируется правильное ее положение в полости рта. При лазерном вмешательстве тонкий луч лазера «запаивает» шов, делая операцию бескровной. Этот метод позволяет избежать возможных осложнений и значительно упрощает послеоперационный уход за ротовой полостью.    Особенности пластики мелкого преддверия рта; Пластика преддверия полости рта чаще всего рекомендована людям с мелким преддверием для профилактики рецессий десны (оголения корня зуба) и лечения пародонтита.  Существует несколько способов пластики преддверия полости рта, они отличаются между собой списком показаний и ценой. Цель вмешательства – изменение места прикрепления мышц и слизистой оболочки относительно десны. Правильно выполненная операция позволит привести преддверие в соответствие с анатомической нормой. Число этапов зависит от избранной методики, которой выполняется пластика преддверия полости рта. Открытый способ. Этапы Рассекается продольно-переходная складка. Делаются дополнительные надрезы, чтобы отслоить слизисто-надкостничный лоскут. Формируется преддверие нужной глубины. Накладываются швы. Существует также закрытая методика. Число всех манипуляций зависит от зоны, в которой планируется вмешательство. Этапы при необширной пластике: После обезболивания врач выполняет разрез протяженностью от клыка до клыка. В срединной зоне слизистой оболочки губы делается надрез под углом 70. Сформированные лоскуты мобилизуют. Если есть потребность, надрез делается и на надкостнице. Мышцы перемещаются в необходимое положение. Накладываются швы. Пластика преддверия полости рта проводится для устранения косметического дефекта, а также с целью лечения гингивита, пародонтита и пародонтоза, которые обусловлены мелким преддверием. Принцип компактостеотомии; Компактостеотомия – это хирургическое вмешательство, целью которого является разрежение компактной области кости челюсти. Технически процедура заключается в перфорации челюстной кости, то есть просверливании в ней множества отверстий в области перегородок между зубными лунками.  Задачи процедуры Компактостеотомия выполняется перед началом ортодонтического лечения и решает следующие задачи: Точечное ослабление конструктивной плотности альвеолярного отростка. Стимулирование восстановления и регенерации костной ткани в необходимом объёме. Повышение пластичности кости путем ее разрежения. Проведение операции рекомендовано в следующих случаях: Нарушения в развитии челюсти. Наличие прогнатической формы прикуса, когда нижняя челюсть выдвинута вперёд. Диагностирование ретрогнатии – нарушения строения зубочелюстного аппарата, когда одна из челюстей сдвинута назад. Открытый прикус, когда зубные ряды не смыкаются полностью.   Особенности удаления сверхкомплектных и отдельных зубов; Сверхкомплектные зубы чаще оказываются в зоне центральных резцов верхней челюсти. При этом они могут быть прорезанными, полупрорезанными или ретенированными. Наличие непрорезавшихся сверхкомплектных зубов обнаруживается на рентгенографическом снимке. Зачастую они располагаются в зоне корней комплектных зубов: резцов и кликов, а также между ними. Размер и форма сверхкомплектных зубов могут быть разнообразными. Однако чаще всего мы наблюдаем конусовидную и атипичную формы. Обширная коронковая часть у таких зубов наблюдается крайне редко — обычно их величина существенно меньше, чем у соседних комплектных зубов. Если у сверхкомплектного зуба оказывается широкая коронка, то, как правило, происходит слияние этого зуба с соседним комплектным.  Процедура удаления Сверхкомплектные зубы нарушают полноценное формирование окклюзиционных контактов ребенка. Поэтому при выявлении данной аномалии в строении зубочелюстной системы ее рекомендуется немедленно удалить. Исключения составляют случаи, когда сверхкомплектный зуб представляет большую, по сравнению с соседним комплектным зубом, функциональную и эстетическую ценность, однако это бывает очень редко. Удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов не представляет особой сложности. Оно проводиться под анестезией и требует препарирования мягких тканей. Другая ситуация складывается при ретенции зубов с неправильной закладкой зуба. Это требует от хирурга тщательного изучения рентгенограмм в различных проекциях и КТ-челюсти, а также особенной аккуратности при получении доступа к зубу, расположенному глубоко в тканях. В зависимости от ситуации используются седация или наркоз, во время которого с ребенком постоянно находится высококвалифицированный анестезиолог-реаниматолог. Особенности ортогнатической хирургии. В современном представлении ортогнатическая хирургия уже не является экспериментальной операцией. Несмотря на свою сложность, при умелом планировании и правильном техническом исполнении, это высоко эффективный метод лечения зубочелюстной аномалии с высоко предсказуемым функциональным и эстетическим результатом. Ортогнатическая операция — это хирургическое вмешательство на твердой костной ткани лица, челюстей и их суставных поверхностях. Основные типы операций, которые делают хирурги данного направления — это: устранение проблем со смыканием между верхними и нижними зубами. Речь об исправлении неправильного прикуса, который возник в результате нарушений анатомического строения челюстей; коррекция размеров лица во всех плоскостях; хирургическое устранение причин дыхательных нарушений во сне (ночное апноэ); решение проблем с суставным аппаратом челюстей; коррекция врожденных нарушений роста и развития костных тканей лица. Практически любая ортогнатическая проблема требует внимания сразу нескольких специалистов. Так, например, врач-ортодонт оценивает правильность прикуса, а пластический хирург контролирует эстетический результат вмешательства. Неврологи заботятся, чтобы в процессе операции не были затронуты нервные пути, иннервирующие (снабжающие) лицевые мышцы, офтальмологи и отоларингологи консультируют хирурга о сохранности мягких тканей и органов головы и т.д. Ход операции: Прежде всего, хирург подробно обсуждает с пациентом изменения, которые планируется внести, т.е. определяет задачи процедуры. Ортогнатическое лечение обычно начинают с закрепления на зубах пациента системы брекетов. Она оказывает тщательно рассчитанные усилия, корректирует наклон зубов и их расположение относительно друг друга. После того, как зубы приведены в правильное положение, все геометрические параметры челюстного аппарата пациента тщательно замеряются. Это необходимо, чтобы точно определить направление и степень смещения верхней и нижней челюстей. Далее специалист приступает к хирургической коррекции выявленных нарушений. Ортогнатические операции всегда выполняются под общей анестезией. Особенность здесь в том, что для постоянной подачи наркоза пациентам невозможно провести интубацию трахеи через рот — он и есть область вмешательства. А потому наркоз подают при помощи назальной интубации — введения трубки в трахею через нос. Кроме того, челюсти пациента фиксируют в одном положении относительно друг друга. Ортогнатические хирургические вмешательства, как правило, выполняют через разрезы на слизистой оболочке полости рта. Это обеспечивает наилучший эстетических эффект, то есть в результате ни один из послеоперационных шрамов не будет заметен постороннему взгляду. Рассечение костной ткани (остеотомия) обычно проходит в форме трех основных вариантов: - остеотомия Лефорта I — для вмешательств на верхней челюсти; - двусторонняя сагиттальная остеотомия — для коррекции нижнечелюстной кости; - гениопластика — для исправления положения кончика подбородка Кроме того, существует и ряд более редких ортогнатических хирургических методик: - остеотомия Лефорта II, при которой коррекция затрагивает не только верхнюю челюсть и ее зубы, но и среднюю часть костей лицевого черепа (область вокруг носа); - остеотомия Лефорта III — масштабная операция, при которой костная основа лица фактически собирается заново, что подразумевает ее почти полное отделение от остального черепа на некоторое время; - моноблоковая остеотомия, когда коррекция костей лица дополняется вмешательствами на лобных костях черепа; - дистракционный остеогенез подразумевает рассечение кости в точно определенном месте, а затем постепенное механическое раздвижение этого разреза.  |