Билет 41 Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (Пк5) (пк6) (пк8). (Пк9)
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Осложнения Ранние: Бронхит, Пневмония, Ателектаз лёгкого (или участка легкого), Пневмоторакс, Эмфизема средостения, Кровотечение Отдаленны: Бронхоэктазы, Абсцесс лёгкого Маршрутизация эндоскопическое отделение РДКБ Сан кур: ГАУЗ РБ Детский пульмонологический санаторий г. Ишимбай 2.Разрыв уретры. Клиника, диагностика. Врачебная и хирургическая тактика. Маршрутизация. Диспансерное наблюдение. Реабилитация. Санаторно-курортное лечение. Повреждения уретры среди травм мочеполовых органов занимают 1 место по частоте. Травмы уретры у женщин бывают редко. Повреждения уретры бывают закрытые и открытые. Висячий отдел уретры повреждается редко. Наиболее часто травмируется задний отдел уретры (перепончатая и простатическая части). Травма этого отдела чаще всего возникает при переломах костей таза. Различают непроникающие (повреждения слизистой и фиброзной оболочек) и проникающие (делятся на неполные (разрывы передней задней или боковых стенок) и полные) повреждения уретры. Клиника. боль в промежности, задержка мочеиспускания, болезненные позывы на мочеиспускание и уретроррагия (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания). Диагностика. При осмотре можно обнаружить гематому промежности (отёк мошонки и промежности), а при пальцевом исследовании прямой кишки выявляется затек мочи в парауретральную клетчатку. Над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь. С помощью ретроградной уретрографии (контраст вместе с антибиотиками), устанавливается степень повреждения уретры. Лечение оперативное, может заключаться в наложении эпицистостомы (катетер) и дренировании урогематомы. Первичный шов уретры. Последний может быть осуществлен путем иссечения краев поврежденной уретры, проведения трансуретрально трубки, на которой производится сшивание концов уретры – производится в первые сутки после травмы. В послеоперационном периоде требуется длительное бужирование уретры. Маршрутизация 3.Особенности анестезии у детей. Выбор метода и принципы обезболивания. Профилактика осложнений наркоза.(ПК-5). Особенности ребенка • Полная координация акта глотания достигается только к 4-5 месяцам, до этого высокий риск рефлюкса • Большее значение соотношения площади поверхности тела к весу • Ограниченные возможности компенсаторной реакции на стресс • Низкие возможности мышечного термогенеза в первые месяцы жизни Особенности грудной клетки у детей раннего возраста - Горизонтальное расположение ребер -Податливость ребер и хрящей -Более частые ателектазы -ниже остаточная емкость легких - меньше число альвеол -Альвеолярная вентилляция/ОЕЛ: взрослые = 1.5:1; грудные дети = (выше ЧДД) Анестезия у детей раннего возраста: - Внезапные гемодинамические изменения - Непредвиденные реакции - Не выявленные врожденные заболевания У детей до года чаще развиваются осложнения: - оксигенации - вентиляции - проходимости дыхательных путей Анестезия у детей раннего возраста. Некоторые задачи: -Предотвращение парадоксальной воздушной эмболии и перераздувания кишечника и легких -Инфузионная терапия с использованием объем лимитирующих аппаратов -Минимизация температурного «стресса» -Использование «flow-through Предотвратить ретинопатию новорожденных: Избегать высокого значения FiO2 Поддорживать СО2, в нормальных пределах Премедикация: Предоперационная седация и устранение тревожного состояния Потенциирование и дополнение к анестезии и послеоперационной аналгезии. Исключаются опиаты и седативные препараты -Мидазолам 0,5 мг/кг - Кетамин 5 мг/кг Анестезия • Индукция (АМН, пропофол, мидозалам) • Анестезия ингаляционная масочная (севофлюран (фторотан) + закись азота) • Комбинированная + регионарная анестезия периферические блокады -Аппликационная анестезия -Регионарная анестезия Использование регионарной анестезии в амбулаторной хирургии -Снижение расхода седативных препаратов и галогенсодержащих анестетиков • Снижение частоты побочных эффектов • Возможность быстрой активизации (минимум влияния). Время пробуждения в 2 раза короче. Продленная анестезия в послеоперационном периоде • Принцип «мультимодальности» Мониторинг • ЭКГ • Пульсоксиметрия с определением ЧСС • Сатурация кислорода в крови Послеоперационный период • От 3-х до 8 часов (в присутствии родителей) • Побочные эффекты операции и анестезии ТОШНОТА -22-65% рвота - 20-35% (рекомендации (ондасетрон, пандосотрон, преднизолон) голодания в течение 6-8 часов) - антиомотики • Послеоперационное обезболивание Парацетамол, Трамадол, (Залдиар), НПВС 4. Задача. Мальчик, 10 лет, обратилась 01.09.19 в приёмное отделение городской больницы с жалобами на боли в низу живота, подъём температуры тела до субфебрильных цифр. 1. Болевой (ведущий), интоксикации, абдоминальный синдром. 2. В ОАК: СОЭ повышена, лейкоцитоз со сдвигом влево. В ОАМ: норма 3. Дифференциальный диагноз проводим с : Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита. Абдоминальный синдром болезни Шенлейна-Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна-Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов. Почечная колика, особенно при поражении правой почки может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевых путей дает возможность установить правильный диагноз. УЗИ в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. 4. Диагноз: Периаппендикулярный абсцесс. 5. Диагностическая лапароскопия –позволяет установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, а при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болей в животе. Консультация: детского хирурга и уролога. 6. Этиология. Алиментарный фактор: пища, богатая животным белком, способствует нарушения эвакуаторной функции кишечника, что следует считать предрасполагающим фактором в развитии заболевания. Глистная инвазия. Основной путь инфицирования стенки отростка энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты редко. Механическая теория: происходит активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни, гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка Патогенез. Благодаря тому, что при окклюзии продолжает выделяться слизь, в полости аппендикса быстро нарастает давление содержимого. Стенки отростка растягиваются под давлением слизи, выпота и газов, поэтому нарушается сперва венозное, а потом и артериальное кровоснабжение (ишемия). При недостатке крови в стенках аппендикса образуются комфортные условия для расселения патогенной флоры. Микроорганизмы вырабатывают массу токсинов, которые становятся причиной нарушения эпителиальной ткани отростка и образованием язв на слизистой. Бороться с деятельностью бактерий начинают клетки иммунной системы – лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и другие. Они продуцируют интерлейкины, адгезивные молекулы и прочие медиаторы воспаления. Контактируя друг с другом, а также с клетками эпителиальной ткани, они ограничивают воспалительный очаг. В результате процесс не генерализируется, и организм не выдает общей реакции на существующую проблему. Интерлейкины выделяются в огромных количествах, что приводит к постепенному деструктивному процессу в стенке аппендикса. 7. Осложнения: Перфорация, Пилефлебит, перитонит, сепсис и др рецидивы. Перитонит – острое воспаление брюшины. Оно может привести к летальному исходу. Нагноительный процесс в аппендиксе может привести к абсцессу. 8.Тактика врача-педиатра: консервативная терапия неэффективна. Больного ребенка необходимо показать детскому хирургу поликлиники (при наличии такого специалиста в поликлинике). Если такой возможности нет, ребенка необходимо направить в специализированный детский хирургический стационар. Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом. Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато как можно быстрее. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока). 9. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов I – II поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Возможно использование только цефалоспоринов III поколения. Обязательно в схему антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4 – 5 суток. Обезболивание после традиционной аппендэктомии требуется на протяжении 2 – 3 суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции. Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2 – 3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету. На 4 – 5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование, клинический анализ крови и мочи. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картины периферической крови и мочи после снятия швов (на 7-е сутки после традиционной аппендэктомии и на 4 – 5-е после лапароскопической) ребенок может быть выписан. Посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой дается освобождение на 1 месяц. 10. Санаторно-курортное лечение Павловский детский санаторий РБ. (лечебные ванны, климат, грязь, физио). Билет №49 1.Инородные тела пищевода и желудочно-кишечного тракта, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Маршрутизация. Чаще всего застревание инородного тела происходит в пищеводе. У младенцев и маленьких детей функция ротоглотки несовершенна, и они часто случайно могут проглотить мелкие, круглые продукты , которые могут застрять. Кроме того, младенцы и маленькие дети часто случайно или из-за любопытства глотают большое количество несъедобных предметов (например, монеты, батарейки), и некоторые из этих предметов могут застрять в пищеводе. В частности вызывает беспокойство застревание круглых плоских батареек, так как они могут вызвать ожоги пищевода, перфорацию и трахео-пищеводный свищ. Инородные тела в пищеводе обычно застревают в таких местах, где существуют физиологические и патологические сужения просвета. Сужение просвета может быть вызвано сфинктерами (нижним пищеводным сфинктером, верхним пищеводным сфинктером), наружными сосудистыми структурами (например, дугой аорты, аберрантной подключичной артерией), перепонки, кольца, стриктуры, доброкачественные опухоли, раковые опухоли, ахалазия, диффузный спазм пищевода, предшествующей операции и эозинофильный эзофагит Клиника -Обструкция может быть частичной (например, пациент может глотать жидкости или хотя бы выделения полости рта) или полной. Частичная обструкция является менее угрожающей, если предмет не имеет острых краев и не проник в стенку органа, что может привести к перфорации. Полная обструкция плохо переносится клинически, и даже гладкий, но плотно застрявший предмет, может вызвать некроз вследствие сдавления и риск перфорации пищевода, если предмет находится в пищеводе больше 24 часов. -Острая дисфагия . У пациентов с полной обструкцией пищевода наблюдается гиперсаливация и они не в состоянии проглатывать содержимое полости рта. Другие симптомы включают в себя чувство загрудинной тяжести, регургитацию, одинофагию, окровавленную слюну, рвотные позывы и удушье. Гипервентиляция во время тревожности и дискомфорта часто ведет к появлению респираторного дистресса, но на основании диспноэ и стридорозного дыхания или визинга, можно предположить, что инородное тело скорее всего в дыхательных путях, а не в пищеводе. -В части случаев инородные тела повреждают стенку пищевода, но не застревают в нем. В таких ситуациях пациенты могут ощущать наличие инородного тела даже при его отсутствии. Осложнения застревания инородного тела в пищеводе - непроходимость и перфорация. Батарейки являются объектами, вызывающими особое беспокойство, так как могут быстро привести к развитию колликвационного некроза и перфорации. Диагностика и лечение -Многие пациенты излагают четкий анамнез поглощенного предмета; и тем, у которых присутствуют симптомы полной обструкции, показана срочная терапевтическая эндоскопия. Пациенты с минимальным проявлением симптомов, у которых сохранено глотание, могут не иметь застревания инородных тел, могут наблюдаться до разрешения симптоматики. Другие пациенты могут нуждаться в методах визуализации.. -Некоторые инородные тела могут быть обнаружены с помощью обычного рентгена (предпочтительно в 2 проекциях). Подходит для обнаружения металлических инородных объектов и крупных костей, а также для выявления признаков перфорации (например, свободного воздуха в средостении или брюшине). -эндоскопическая оценка обычно требуется пациентам с подозрением на проглатывание инородного тела, у которых имеются характерные симптомы, несмотря на отрицательные результаты, полученные с помощью методов визуализации. -некоторые инородные тела проходят спонтанно в желудок, после чего они обычно проходят полностью через желудочно-кишечный тракт и изгоняются. Пациентов без симптомов обструкции высокой степени и без проглатывания острых предметов, плоских круглых или кнопочных батареек, как правило, можно безопасно наблюдать до 24 часов в ожидании выхода инородного тела из кишечника, на что будет указывать облегчение симптомов. Лечением выбора является эндоскопическое продвижение пищевого комка в желудок или удаление инородного тела. Перед эндоскопическим продвижением выполняется попытка обвести эндоскоп вокруг пищевого комка и осмотреть пищевод дистальнее комка (например, при сужении просвета или обструкции), а затем завершается путем легкого надавливания на середину пищевого комка. Неотложное эндоскопическое удаление необходимо при наличии остроконечных предметов, круглых плоских или кнопочных батареек, а также при признаках непроходимости с выраженной симптоматикой. Маршрутизация хирург стационар 2.Острая эмфизема средостения. Клиника, диагностика. Диспансеризация. Реабилитация. Пневмомедиастинум – присутствие в мягких тканях средостения воздуха или газа, поступающего из трахеи, бронхов, лёгких, брюшной полости, пищевода при их повреждении. Сопровождается загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди. Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности. Причины пневмомедиастинума -Эмфизема средостения легко возникает при нарушении целостности стенки полого органа или разрыве альвеол. Газ проникает в медиастинальное пространство из-за его тесного сообщения с лёгочной паренхимой, клетчаткой шеи, забрюшинного пространства. Кроме того, атмосферный воздух может поступать извне при повреждении грудной стенки. Этиология Повреждения механического характера. Эндогенные факторы. (Прободение полых органов, возникающее при дивертикулах, язвенных и онкологических процесса Клиника Боль колющего или сжимающего характера локализуется за грудиной, иррадиирует в шею, плечевой пояс, изредка – в живот, поясницу. Пациенты часто не придают значения слабо выраженному болевому синдрому при малом спонтанном пневмомедиастинуме, и заболевание может стать случайной находкой при профилактическом осмотре. Значительное скопление воздуха в медиастинальной клетчатке вызывает одышку. Специфическим признаком пневмомедиастинума является подкожная эмфизема. Шея, верхняя половина груди, лицо пациента приобретают одутловатость. Может нарушаться глотание. Голос становится сиплым или гнусавым. Иногда процесс распространяется на нижние отделы грудной клетки и живот. При нарастающем поступлении воздуха в медиастинальные ткани учащается дыхание и сердцебиение, понижается артериальное давление. Больной принимает вынужденное положение сидя, испытывает чувство страха. Диагностика -обследуются торакальными хирургами или травматологами. -При опросе уточняется наличие респираторных и онкологических заболеваний, ушибов грудной клетки, травм и других факторов, способствующих появлению медиастинальной эмфиземы. –Осмотр- припухлость шеи, лица. При выраженной подкожной эмфиземе кожа приобретает синюшный оттенок, яремные вены выбухают. -Физикальное исследование-крепитация при пальпации яремной ямки, шеи, надключичных областей. Из-за эмфиземы средостения перкуторно не определяются границы сердечной тупости. -При аускультации тоны сердца глухие. Характерно наличие синхронного с сердечными тонами медиастинального хруста (симптом Хаммана), усиливающегося в положении на левом боку. -Лучевая диагностика. -рентгенография грудной клетки в двух проекциях- полосы газа, подчёркнута медиастинальная плевра, чётко очерчены контуры средостения. Анализ рентгенограмм в динамике позволяет выявить нарастание эмфиземы. В неясных случаях показана КТ грудной полости. - По показаниям: фибробронхоскопия, эзофагогастроскопия, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Если первичное заболевание диагностировать не удаётся, пневмомедиастинум расценивается как спонтанный. |