Билет 41 Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (Пк5) (пк6) (пк8). (Пк9)
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Лечение Выявление любого количества воздуха в тканях средостения является показанием для госпитализации больного в хирургический стационар. -Небольшой (до 2-2,5 литров) пневмомедиастинум самостоятельно разрешается в течение недели. Ограничение физической нагрузки и оксигенотерапия ускоряют выздоровление. - Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики. Назначаются анальгетики, противокашлевые препараты. -При массивном скоплении газа, признаках компрессии жизненно важных органов выполняется эвакуация воздуха хирургическим путём. В области яремной вырезки грудины производится медиастинотомия, устанавливается дренаж, по которому аспирируется воздух. Одновременно осуществляется лечение травмы или первичного процесса. 3. Особенности интенсивной терапии, анестезиологического пособия, послеоперационного ведения новорожденных с врожденными пороками развития. Первичная стабилизация состояния и предоперационная подготовка в условиях родильного дома: • Санация верхних дыхательных путей (каждые 15-20 минут) до интубации трахеи. • Положение Фовлера (головной конец реанимационного места должен быть приподнят на 45°). • Зондирование пищевода желудочным зондом 10F, постоянная аспирация содержимого пищевода. • Интубация трахеи, санация ВДП и ТБД каждые 20-30 минут. • Респираторная поддержка: СРАР +4-5 см Н2О с минимально необходимым содержанием кислорода в дыхательной смеси. • Проведение ИВЛ при данном состоянии крайне нежелательно, особенно при сочетании атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищем, так как имеется высокий риск нарастания дыхательной недостаточности на фоне поступления дыхательной смеси в желудочно-кишечный тракт. • Оптимальным вариантом сосудистого доступа является катетеризация магистральной вены через периферический доступ (постановка глубокой венозной лини). При отсутствии технических возможностей катетеризации магистральной вены через периферический доступ альтернативным вариантом сосудистого доступа является катетеризация периферической вены «катетером на игле». Катетеризация подключичной вены по методу Сельдингера и пупочной вен исключена, так как эти вены расположены в зоне хирургического вмешательства. • Инфузионная терапия осуществляется из расчета физиологической потребности, в качестве базового раствора используются 5-10% растворы глюкозы. • В условиях стационара III уровня в предоперационном периоде назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия, при этом препаратами выбора для стартовой терапии являются ампициллин и гентамицин. • Поддержание оптимального температурного режима. Послеоперационный период 1. Санация трахеобронхиального дерева по мере необходимости. 2. Санация ротоголотки (санационный катетер вводится на глубину не более 7 см от губ). В первый день после операции санация проводится каждые 30 минут, на вторые сутки — каждые 60 минут, в последующие дни — по показаниям. 3. Дренаж из заднего средостения помещается на два сантиметра под воду, активная аспирация не проводится. Появление обилия слюны по дренажу — признак несостоятельности анастомоза. 4. Анальгезия (фентанил, 1-3 мкг/кг/час). 5. Применение миорелаксантов в течение 3-5 дней, если анастомоз создавался с натяжением. 6. Экстубация после перевода на самостоятельное дыхание (второй-пятый день после операции). 7. Полное парентеральное питание в течение первых 7-10 дней после операции, затем переход на энтеральное питание. На седьмые-восьмые сутки жизни после операции возможно проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастом с целью определения проходимости и ширины пищевода в зоне формирования анастомоза. Анестезиологическое пособие – общая анестезия, ингаляционный с интубацией. Правило трех катетеров! 4. Задача. Девочка, 4 лет, обратилась 01.09.19 в приёмное отделение городской больницы с жалобами на боли в низу живота, подъём температуры тела до фебрильных цифр. 1.Болевой (Ведущий), интоксикационный 2. ОАК: признаки воспаления ( сдвиг лейкоформулы влево, ускоренна СОЭ) ОАМ: слизь, бактерии. повышены лейкоциты, воспаление БХ крови: без пат изменений 3. Острый аппендицит, перитонит, пищевые токсикоинфекции  4. Пельвиоперитонит 5. УЗИ омт, пункция заднего свода влагалища, консультация хирурга, детского гинеколога 6. Пельвиоперитонит(воспаление брюшины малого таза) — развивается вторично при поражении матки, маточных труб и яичников.Путь проникновения через маточные трубы Этиология: патогенная и условнопатогенная микрофлора -серозно-фиброзный, -гнойный( отграничение процесса происходит гораздо медленнее, сопровождается затеканием гноя в дугласово пространство и образованием дуглас-абсцессов) Патогенез. Воспалительная реакция в острой стадии характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лейкодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере стихания острой воспалительной реакции происходит отграничение воспалительного процесса спайками между органами малого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря-мокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённого перитонита. 7. параметрит - воспаление околоматочной (параметральной) клетчатки. пиосальпинкс - скопление гной экссудата в просвете маточной трубы, вызв воспалит изменениями в ней, тубоовариальное образование - воспалит инфильтрат, в кот вовлечены яичник и маточная труба, Разлитой перетонит 8. Участковый направляет к детскому хирургу. Лечение — только в условиях стационара,строгий постельный режим, покой, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациентки. При образовании дуглас-абсцесса - опорожнение путем пункции или кольпотомии с послед введением в полость антибиотиков. Прогноз благоприятный. 9. Пациент наблюдается в стационаре. 10. санаторий-яктыкуль (грязь, климат, лечебные ванны) БИЛЕТ 50 1. Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Врачебная и хирургическая тактика на этапах. Маршрутизация. Реабилитация. Химические ожоги — наиболее частая патология пищевода у детей. Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет. которые по недосмотру взрослых все новое пробуют на вкус. Этиология и патогенез Раньше большинство тяжелых ожогов было обусловлено каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор), растворов щелочей и кристаллического перманганата калия. Такие химические агенты, как синтетические моющие средства, растворы йода, канцелярский клей, не приводят к глубокому поражению пищевода. Глубина и степень тяжести ожога пищевода зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. Кислоты, отнимая воду от тканей, вызывают денатурацию белка, в связи с чем образуются кислые водонерастворимые альбуминаты в виде струпа, т.е. поражение идет по типу коагуляционного некроза. Струп предохраняет лежащие глубже слои от последующего действия кислоты. Кроме того, кислоты разрушают клеточные мембраны слизистой оболочки пищеварительной системы и мембраны сосудистой стенки, что приводит к всасыванию кислот в кровеносное русло и развитию метаболического ацидоза, который вызывает гемолиз эритроцитов. Возникают гемоглобинурический нефроз и токсический гепатит, которые приводят к острой почечно- печеночной недостаточности. При отравлении щелочами местное повреждение бывает более тяжелым, чем при поражении кислотами. Щелочи быстро и глубоко проникают в ткани. Они омыляют жиры и разрыхляют ткани. При взаимодействии с тканевыми белками образуются хорошо растворимые в воде щелочные альбуминаты с образованием мягкого и рыхлого струпа — колликвационного некроза. Щелочь может вызвать глубокое поражение, вплоть до трансмурального некроза с развитием перфораций, околопищеводной флегмоны и медиастинита. Классификация На основании патоморфологических изменений можно выделить три степени ожога пищевода. • I (легкая) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отеком и гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отек спадает на 3-4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы 2 (средняя) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1.5-3 нед путем полной эпителизации или образования нежных рубцов. не суживающих просвет пищевода. III (тяжелая) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда и мышечной стенки пищевода с образованием грубых. долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода. Клиническая картина В первые часы после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У больных повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение, так как больно проглатывать даже слюну. При ожоге глотки, надгортанника и входа в гортань, а также при ожоге дыхательных путей летучими веществами или при аспирации прижигающей жидкости развивается дыхательная недостаточность, обусловленная отеком гортани. В этих случаях возникают стридорозное дыхание и одышка смешанного типа. В остром периоде могут проявиться признаки экзотоксического отравления, выражающиеся в сердечно-сосудистой недостаточности, угнетении сознания, гематурии и острой почечной недостаточности. В случае экзотоксикоза ребенок должен быть госпитализирован в отделение токсикологии. С 5-6-го дня у больных с тяжелыми ожогами пищевода состояние улучшается: температура тела снижается, слюнотечение и дисфагия исчезают, становится возможным полноценное питание через рот. При ожогах 1-2 степени клиническое улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах 3 степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4-6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приеме сначала твердой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запушенных случаях ребенок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение. ДИАГНОСТИКА Наиболее достоверную информацию о характере поражения верхних отделов ЖКТ может дать только диагностическая фиброэндоскопия. Диагностическую ФЭГДС следует обязательно выполнять всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки ее проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую ФЭГДС можно выполнить в первые сутки после травмы. Это исследование позволяет исключить тс случаи, когда вовсе отсутствует или имеется ожог пищевода I степени, не требующий специального лечения. При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приема прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризуемые гиперемией и отеком слизистой оболочки, от ожогов II-III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. Точно дифференцировать II степень ожога от 3 в этот период по эндоскопической картине невозможно. Дифференциация становится возможной через 3 нед с момента ожога во время второй диагностической ФЭГДС. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налетов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к стенозу пищевода. Лечение В качестве первой помощи ребенку необходимо промыть желудок через ЗОНД большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжелого ожога желудка. Кристаллы перманганата калия, способные плотно фиксироваться в ротоглотке, удаляют механически тампоном с раствором аскорбиновой кислоты. В первые часы после происшествия ребенку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При признаках отравления проводят инфузионную терапию. При дыхательной недостаточности, связанной с отеком гортани, проводят новокаиновую блокаду, внутривенно вводят гидрокортизон. 10% раствор кальция хлорида. 20-40% раствор декстрозы, назначают ингаляции кислорода и умеренную седативную терапию. При прогрессировании дыхательной недостаточности проводят продленную назотрахеальную интубацию термопластическими трубками, обычно позволяющими избежать трахеостомии. При длительной лихорадке и развитии пневмонии назначают парентерально антибактериальные препараты. В первые 5-6 дней после приема прижигающего вещества при выраженной дисфагии проводят парентеральное питание или ребенок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, алгелдрат + магния гидроксид. На 5-8-й день дисфагия обычно уменьшается, и ребенка переводят на нормальную, соответствующую возрасту пишу. До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвратить формирование рубцового сужения, кроме раннего профилактического бужирования. Рубцовые сужения пищевода Рубцовые сужения пищевода бывают, как правило, результатом нелеченых или неадекватно леченых химических ожогов пищевода III степени, т.е. при неправильном профилактическом бужировании. Этиология и патогенез Рубцовые сужения пищевода возникают вследствие химического ожога пищевода щелочью или концентрированными кислотами (серная, азотная, соляная). Травма пищевода такими агрессивными средствами вызывает ожог пищевода III степени с поражением мышечной оболочки. В этих случаях заживление ожога пищевода происходит с формированием грубой рубцовой ткани и стеноза пищевода. В ряде случаев даже правильно проводимое профилактическое бужирование при таких ожогах пищевода не позволяет избежать рубцового стеноза пищевода. Клиническая картина Картина нарушенной проходимости пищевода складывается из дисфагии и потери массы тела. При полной непроходимости пищевода ребенок не может глотать лаже слюну, при этом быстро развивается истощение. Диагностика Диагностика стеноза пищевода основана на рентгеноскопии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию и диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе. Дифференциальную диагностику следует проводить с гастроэзофагеальным рефлюксом, пептическим стенозом и опухолью пищевода. Лечение Начинают лечение с наложения гастростомы, которая необходима для полноценного питания больного и дальнейших исследований, определяющих выбор метода лечения. Через 2 нед после сформирования гастростомы через пищевод проводят нить. Д ля этого берут обычную катушечную нить № 50 длиной 1,5 м, которую ребенок проглатывает, запивая большим количеством воды. Конец нити выходит через гастростому вместе с водой. Тонкую нить заменяют толстой, и оральный конец выводят наружу через носоглотку и носовой ход. Концы нити связывают. У некоторых больных провести нить через рот не удается. В таких случаях пытаются сделать это с помощью эзофагоскопа или фиброгастроскопа, который вводят через желудочный свищ. После этого проводят комплекс исследований, позволяющих уточнить основные характеристики стеноза. Чрезвычайно важно определить протяженность сужения. Для этого проводят встречное контрастирование орального и аборального отделов пищевода. В дистальный отдел вводят катетер через гастростому, фиксируя его за нить. Контрастирование орального конца пищевода производят у старших детей путем дачи бариевой взвеси через рот, у младших — через катетер. Для уточнения изменений со стороны аборального отдела пищевода проводят ретроградную эзофагоскопию через гастростому гастрофиброскопом. Эти исследования в сопоставлении с данными прямой эзофагоскопии позволяют точно определить протяженность стеноза, характер изменений слизистой оболочки выше и ниже места сужения. Выбор метода лечения определяют с учетом протяженности стеноза, этиологии и длительности его существования и эффективности предшествующего лечения. При стенозах давностью до года, независимо от их протяженности, лечение начинают с бужирования за нить. Бужирование проводят эластическими бужами из пластмассы. Для этого в тонком конце бужа делают отверстие, в которое проводят нить и завязывают ее с созданием небольшой петли. Бужирование осуществляют следующим образом. Нить, проведенную через нос, заменяют другой. К новой нити, проведенной через рот, привязыват за петлю буж; потягивая за конец нити, выходящей из гастростомы, проводят буж до появления петли. Бужирование начинают с минимального бужа, проходящего через сужение, и производят 2 paisia в неделю, наращивая его размеры. При бужировании за нить больной быстро начинает глотать пищу и переходит на общий стол. Трубку из гастростомического отверстия удаляют, и оно суживается вокруг нити. При бужироваиии за нить буж из желудочного свища выводить не следует, чтобы гастростомическое отверстие оставалось сомкнутым. После достижения свободного прохождения бужа возрастного диаметра больной может быть выписан для дальнейшего лечения бужированием за нить в амбулаторных условиях. Амбулаторное бужирование проводят по тем же принципам, что и при свежих ожогах пищевода III степени. Нить удаляют не ранее чем через 6—8 мес; контрольное бужирование продолжают через рот 1— 2 раза в месяц в течение года. Если самопроизвольного заживления желудочного свища не происходит, его закрывают оперативным путем. |