Билет 41 Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (Пк5) (пк6) (пк8). (Пк9)
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
2.Травма грудной клетки. Пневмоторакс. Гемоторакс. Гемопневмоторакс. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Врачебная и хирургическая тактика. Маршрутизация. (ПК-5). Травмы грудной клетки Пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость, чаще всего возникает при проникающем ранении груднойклетки. Открытый П: свободное вхождение воздуха в плеварльную полость и свободный выход. Основные признаки: одышка цианоз кашель форсированное дыхание с помощью вспомогательных мышц, брадикардия а зачем тахикардия , падение АД, общее беспокойство больного. при вдохе слышно ка воздух засасывается в рану. При кашле через РАНу выдел пенистая кровь. Закрытый п: в моменттравмы воздух проник в плевральную полость а в дальнейшем не выходит и не входит. Симптоматика слабо выражена. Клапанный П: При косом направлении раневого канала воздух входит в плевральную полость при вдохе но при выдохе канал закрывается и с каждым последующим в полости плевры увеличивается объём воздуха = напряженный пневмоторакс, обуславливая сдавленивание легкого и смещение органов средостение.Прогрессирующая сердечные и легочные расстройства.При перекусит тимпанит, ауск ослабленное дыхание. Гемоторакс Скопление крови в плевр полости, развивается при ранении межреберных и др сосудов грудной клетки, а так же при повреждении сосудов лёгкого и др органов грудной полости. Скопление крови определяют по по укорочению перкуторного звука и ослабленному дыханию при ауск в нижних отделах при вертик положении,тяжесть зависит от размеров кровоизлияния. Бледность головокружение синюшная окраска губ падение АД ЧАСТЫЙ ПУЛЬС одышка. Рентгенодиагностика. Гемопневмоторакс. это одновременное наличие в плевральной полости геморрагического выпота и свободного воздуха. Гемопневмоторакс проявляется как признаками кровотечения (бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением АД), так и симптомами дыхательной недостаточности (поверхностным учащенным дыханием, цианозом, болью в грудной клетке и пр.). С целью выявления гемопневмоторакса проводится рентгенография легких и плевральная пункция. Лечение может быть как условно-консервативным (дренирование плевральной полости), так и активным, хирургическим (торакоскопия или торакотомия с ликвидацией гемопневмоторакса). Маршрутизация: в отделение реанимации или хирургии Послеоперационные кишечные свищи. Классификация. Диагностика. Лечение (ПК-5). Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища.  Диагностика. Пальцевое исследование свища. Инструментальная диагностика: УЗИ брюшной полости, КТ ОБП, Обзорная рентгенография ОБП. Рентген с ведением контраста: рентгенография пассажа бария в тонком кишечнике, ирригография, фистулография (ввод контраста в свищ). Проведение эндоскопического исследования ЭГДС, фиброколоноскопия. Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией. Хирургическое лечение - во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. Задача мальчик Д, 1 года 1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6) . Нарушение выделительной функции кишечника, абдоминальный болевой синдром, астенический, интоксикации. 2. Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). Физикальное: признаки интоксикации ОАК: повышение СОЭ. Рентгенография – признаки болезни Гирспршрунга. 3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Болезнь Гирспршрунга, подострая форма, стадия декомпенсации. На основании жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторно-инструментального исследования. 4. Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Дифференциальная диагностика с долихосигмой, объемными образованиями органов брюшной полости. 5. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Ребёнок должен быть направлен к детскому хирургу с целью уточнения диагноза. В порядке дообследования – ирригография, биопсия толстой кишки. 6. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Лечение стационарно, режим общий, диета ОВД. Лечение – консервативное: диета с введением продуктов, богатых клетчаткой, стимуляция кишечника (медикаментозная-прозерин, электростимуляция, ГБО), сифонные клизмы. Хирургическое – при стадии декомпенсации наложение колостомы. Операция: иссечение аганглионарной зоны кишечника.Перевязки, послеоперационная инфузионная, антибиотикотерапия, стимуляция кишечника, ферментотерапия, эубиотики. 7. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Санаторно-курортное лечение и физиотерапия : санаторий Красноусольский. 8. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Выздоровление. Возможно осложнение в виде спаечной непроходимости (ранней или поздней), явлений энтероколита. 43 билет 1. Опухоли и кисты средостения. Классификация, клиника, диагностика. Принципы лечения. Маршрутизация. Реабилитация.(ПК-5) (ПК-6) (ПК-8). (ПК-9). Новообразования различного гистогенеза, объединённые в одну нозологическую группу, благодаря расположению в одной анатомической области.  Клиника: кашель, одышка, боли в грудной клетке,дисфагия, проявления медиастенального компрессионного синдрома (чаще давление верхней полой Вены) нарушение сердечного ритма. Клинические проявления злокачественных опухолей средостения наиболее выражены. При достижении больших размеров могут вызывать компрессию жизненно важных органов, что сопровождается одышкой, акроцианозом, одутловатостью, расширением вен грудной стенки и шеи, тахикардией, приступами стенокардии, головной болью. Диагностика: ОАК при злокачественных формах( анемия лейкоцитоз лимфопенияповышение соэ), воспалительных и системных заболеваниях, бх,оам Обзорная рентгенограмма ОГК первую очередь Кт МРТ итд 2. Хронические запоры. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика. Хирургическая тактика. Маршрутизация. (ПК-5) (ПК-6) (ПК-8). Хронический запор (ХЗ) - стойкое или повторяющееся, продолжающееся более 3 месяцев, урежение возрастного ритма акта дефекации (для детей до 3 лет - частота стула менее 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет - менее 3 раз в неделю), сопровождающееся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула.  Этиология Одной из частых причин ХЗ является нерациональное питание: редкий, нерегулярный прием пищи, гомогенизированная, рафинированная пища, дефицит жидкости, пищевых волокон. Определенная роль в формировании ХЗ принадлежит малоподвижному образу жизни (гиподинамия). У части детей ХЗ могут быть обусловлены органическими причинами, врожденными или приобретенными. К врожденным причинам относятся пороки развития толстой и прямой кишки (болезнь Гиршспрунга, долихосигма, долихоколон, удвоение толстой кишки и др.). Приобретенные причины: полипы, опухоли, анальные трещины, геморрой и др. Функциональные нарушения маторно -эвакуаторной функции. Клинические симптомы хронических запоров у детей могут представлять большое количество разнообразных жалоб, таких как: увеличение интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой»), затруднение акта дефекации с длительным натуживанием, чувство неполного опорожнения кишечника, уплотнение каловых масс и изменение их формы (бугорчатый или фрагментированный характер по типу «овечьего»), увеличение объема каловых масс (каловый цилиндр); ноющие или приступообразные (спастического характера) боли по ходу левых отделов толстой кишки, возникающие при задержке стула; боли в области ануса до и во время дефекации, вызванные давлением объемных и плотных каловых масс на сакральные нервные корешки; проявление симптомов интоксикации в результате усиления процессов гниения в толстой кишке и образования токсинов; анорексия; отставание в физическом развитии. У большинства пациентов (особенно при длительной задержке стула) отмечается болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника и выявление утолщенных, заполненных каловыми массами участков, преимущественно в дистальных ее отделах. Хронический запор может привести к развитию серьезных осложнений, таких как энкопрез (недержание кала или каломазание), когда дети не могут контролировать акт дефекации и непроходимость кишечника в результате образования каловых камней. Диагностика: сбор анамнеза жизни и заболевания; клинический осмотр пациента, включая осмотр аноректальной области и пальцевое ректальное исследование; осмотр каловых масс; лабораторные исследования (клинические анализы кала, крови, мочи, микробиологическое и паразитологическое исследование кала, биохимический анализ крови); рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригографию); УЗИ толстой кишки; ректороманоскопию или колоноскопию (с биопсией, гистологическим и гистохимическим исследование слизистой оболочки толстой кишки при подозрении на болезнь Гиршпрунга); тонометрические исследования (сфинктерометрию, манометрию, баллонометрию, электромиографию, проктографию, видеодинамическую колонопроктодефектографию); радионуклеидные исследования (сцинтиграфию [15]); консультации специалистов (офтальмолога, невропатолога) для выявления сопутствующей патологии; нейросонографию (у детей грудного возраста); электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию; реовазографию; оценку эффективности результатов ранее проводимого лечения (если таковое было). Тактика хирурга: В зависимости от причины- если инвагинация, непроходимость- то оперативно,а если погрешности в диете и каловые камни- клизмы, диета. Не понятно какая причина - лапароскопия 3. Искусственная вентиляция легких. Показания, методы, осложнения. (ПК-5) (ПК-6). Искусственная вентиляция легких - способ обеспечения адекватного газообмена в альвеолярном пространстве, направленный на поддержание достаточной оксигенации крови и элиминация СО2  Методы интубации трахеи: Назотрахельная интуб вслепую. Назотрахельная с предварительным инкубированием через рот. Интубация с визуальным контролем через нос без предварительной интубации через рот . Ортотрахеальная интубация под контролем ларингоскопии. Интубация с помощью фиброоптической аппаратуры Осложнения: 1.необходимо помнить, что через 5–7 дней возникает угроза отита, синуситов, некроз крыльев носа. 2. Нарушение гемодинамики 3. Баротравма 4. Ателектаз 5. Стеноз трахеи Пневмония Задача: Мальчик К, 26 дней 1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6) . Ведущий синдром: рвоты и срыгивания, гипертермический, гиповолемический, олигурический, одышка 2. Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). Сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, истощение подкожно-жировой клетчатки. Симптом «песочных часов» при пальпации живота.в ОАК – гемоконцентрация, повышение СОЭ. УЗИ ОБП-утолщение мышечного слоя привратника, большое количество жидкости при длительной голодной паузе. 3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Основной: Врожденный гипертрофический пилоростеноз. Осложнение : аспирационная пневмония. На основании: жалоб, анамнеза, физикального обследования, лабораторно-инструментального обследования. 4. Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Дифференциальная диагностика: с пилоросмазмом, врожденной высокой частичной кишечной непроходимостью. 5. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). При выявлении синдром рвоты и срыгивания у детей, перед транспортировкой ребенка необходима установка назогастрального зонда в желудок для исключения осложнения в виде аспирации и асфиксии, установка периферического венозного катетера для проведения инфузионной терапии во время транспортировки. Необходимо соблюдение температурного режима ребенка во время транспортировки подручными средствами (одеяло, грелка). 6. Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Предоперационная подготовка: Режим постельный. Отмена энтерального кормления до операции, зонд в желудке для декомпрессии, проведение инфузионной терапии с коррекцией электролитных нарушений., антибактериальная терапия. Оперативное лечение: пилоромиотомия лапароскопическая по Фреде-Рамштедту. Послеоперационное лечение: дробное кормление, инфузионная терапия, антибактериальная терапия. 7. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Реабилитация: ЛФК, массаж, биопрепараты, ферментотерапия. 8. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Исход – выздоровление. Билет № 44 1. Опухоли костей Остеогенная саркома — высокоагрессивная зло.опухоль, клетки которой способны = остеоид или атипичные структуры костных балок. Опухолевые разрастания замещают норм костную структуру и распространяются в костномозговой канал, мб разрушение кортикальной пластинки. Основным критерием диагноза ОС служат структуры опухолевого остеоида в сочетании с саркоматозным клеточным составом. Саркома Юинга — высокозло опухоль в спинномозговом канале, относится к группе ПервичнНейроЭктодермОпухоли и является наиболее незрелой их них. Часто возникает в костях, реже в мягких тканях, ЦНС. Кость очень часто разрушена, и определяется периостальный компонент, присутствуют очаги некроза и геморрагии. Метастазирование сарком костей гематогенным путем в легкие, реже — кости, плевру, перикард, почки и ЦНС, очень редко — лимфогено в ЛУ, что является плохим прогностическим признаком. КЛИНИКА. Остеогенная саркома(ОС) поражает нижний метафиз бедра (53 %) или верхний метафиз большеберцовой кости (26 %). Триада симптомов: боль (над пораженным участком кости в покое – ночью, тупая, ноющая, нарастающая), отек, огр подвижности конечности (45 %). Общее сост длит время удовл, общий опухолевый симптомокомплекс (недомогание, слабость, похудение, нарушение сна, общая гипертермия) на поздних ст заб. Длительность анамнеза 3–6 мес. Опухоль распростр-ся на эпифиз и близлежащий сустав (выпот). Мб пат переломы. Саркома Юинга(СЮ) мб в любых костях, чаще — в диафизе бедра ИНТРАМЕДУЛЛЯРНО (21 %), в 12 % случаев — в малоберцовой кости, 20 % — в подвздошной кости, 13 % — в верхних конечностях и в 13 % — в аксиальном скелете и ребрах. Мб пораж неск к.. Характерно: предшествующая травма. Острое или подострое начало в виде общей гипертермии, непостоянных, перемежающихся болей в зоне опухоли, отека, нарушения функции конечности. Потом интенсивная, нарастающая боль. Мб невролог. симптоматика. О. болезненна при пальпации, быстро увел в размерах. Мягкотканый компонент, сопровождающийся локальной гиперемией, гипертермией и расширением поверхностных вен, нередко преобладает над костным. Клиника с периодами обострения и затихания. Клиническая картина весьма схожа с остеомиелитом. ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальн.данные. Осмотр: деформация или ↑ объема конечности, выбухание, припухлость тканей, гиперемию кожи и расширение подкожных вен над выбухающим образованием. Прощупываемая опухоль имеет плотную или плотноэластичную консистенцию, мало- или безболезненна, фиксирована к кости или представляет собой утолщенную кость. Rt: – в начальных стадиях схожесть – деструкция кости («изъеденная молью») без четких границ, с тенденцией к распространению по костномозговому каналу; периостит – патологический перелом, который очень часто возникает при локализации опухоли в проксимальном участке бедренной кости; – отчетливый мягкотканый компонент однородной структуры; – плеврит, который часто возникает при поражении ребер. Лечение СЮ. полихимиотерапию; – лучевую терапию опухоли в высоких дозах; – при возможности радикальное удаление опухоли (резекция или ампутация). |