Билет 41 Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (Пк5) (пк6) (пк8). (Пк9)
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
4. Задача. Мальчик, 9 лет. Жалобы на боли в животе, в области послеоперационной раны, слабость, вялость. 1.Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром. (ПК-6). Болевой ведущий,абломинальный, интоксикацонный, киш непроходимочти 2.Оцените результаты дополнительных методов исследования. (ПК-5). Лейкоциты - 16*109/, СОЭ – 28 мм/ч л высокие (воспаление), лейкофоамула сдвиг вправо 3.Проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6). Послеоперационные осложнения аппендэктомии инфильтат, абсцесс, спаечная болезнь 4.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной классификацией. (ПК-6). Перитонит, паралитическая кишечная непроходимость 5.Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо провести данному ребенку? Консультация каких специалистов необходима? (ПК-5). Диагностическая лапароскопия 6.Этиология и патогенез данного заболевания. (ПК-6). паралитическая кишечная непроходимость – причина перитонит. Нарушение иннервации происходит при воспалении и травме раздражаются и повреждаются аутохтонные сплетения кишечной стенки Перитонит – причина - воспаление в брюшной полости, недостаточная санация. При гнойном перитоните грамотрицательные и анаэробные бактерии, включая флору кишечника, поступают в брюшную полость. Эндотоксины, произведенные грамотрицательными бактериями, приводят к выбросу цитокинов, которые вызывают клеточные и гуморальные каскады, заканчивающиеся клеточным повреждением 7.Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход? (ПК-5). Перфорация, абсцесс Пилефлебит, сепсис. Благоприятный прогноз 8. Алгоритм лечения: тактика участкового педиатра, хирурга ЦРБ, РДКБ, выбор метода лечения. (ПК-5). (ПК-6). Отправляем в РДКБ. Участковый направляет к детскому хирургу. Лечение — только в условиях стационара,строгий постельный режим, покой, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда в сочетании с метронидазолом. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациента 9.План диспансерного наблюдения и реабилитации. (ПК-9). 10.Санаторно-курортное лечение в санаториях Башкортостана при данной патологии. (ПК-9) санаторий-яктыкуль (грязь, климат, лечебные ванны) Билет №47 1.Тератомы, дермоидные кЁ цуёисты. Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опухоли могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела плода (волосы, ногти) , а иногда и сам плод. Может озлакачествлятся. Этиология – нарушение закладки эктодермы, когда от её основной массы отделяется часть. Клиника и диагностика. Локализация - в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы, располагающиеся между копчиком и прямой кишкой. Границы опухоли не всегда четкие. При наличии больших тератом возможно распространение опухоли в тазовую область, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря с расстройством акта дефекации и мочеиспускания. При пальпации можно обнаружить участки неравномерной плотности, кистозные образования и участки более плотных включений. Кожа над образованием, как правило, не изменена, но иногда наблюдаются рост волос, пигментация, кожные рудименты, расширенные сосуды. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в опухоли в ряде случаев наличие участков кальцификации или костные включения. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает уточнить расположение образования. Течение опухоли может сопровождаться инфицированием тератомы с развитием довольно тяжелого воспалительного процесса, разрывом стенки опухоли, изъязвлением или некрозом кожи, иногда с массивным кровотечением, которое без неотложной операции может привести ребенка к гибели. Наиболее тяжелым осложнением течения тератомы является ее озлокачествление с развитием метастазирования. Признаками озлокачествления являются быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребенка. Объективным и достоверным признаком озлокачествления может служить положительная проба Абелева — Татаринова. В крови определяется эмбриональный белок а-фетопротеин. Диагноз – осмотр, РГ. Лечение только хирургическое до 6-месячного возраста, пока тератома не озлокачествилась. Дермоидные кисты (этиология как у тератомы). Относятся к фиброэпителиальным образованиям, или органоидным тератомам. Локализация - верхний или внутренний край глазницы, волосистая часть головы, височная область, область рукоятки грудины и дно полости рта. Клиника и диагностика. Дермоидные кисты — это плотные образования округлой формы, с четкими границами, не спаянные с кожей. Если дермоид располагается на костной части, то образует плоскую ямку с возвышенным краем. В области дна рта он находится часто между подбородочно-язычными мышцами. Величина дермоидов колеблется от 0,5 до 4 см. Дермоид часто приходится дифференцировать от атеромы. Основное отличие: атерома всегда спаяна с кожей и более мягкая. Лечение дермоидов только хирургическое. Образование иссекают полностью в пределах здоровых тканей. Лечение можно осуществить Маршрутизация: Детское хирургическое отделение РДКБ. 2.Фимоз, парафимоз. Фимоз – врожденное или приобретенное сужение наружного отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена. Врожденное сужение крайней плоти чаще наблюдается у новорожденных как физиологическое явление до 3 лет. Физиологический фимоз проходит самопроизвольно и не нуждается в дополнительной коррекции. Физиологический фимоз имеет все те же осложнения, что и , приобретенный ( воспаление крайней плоти и головки полового члена или затруднения мочеиспускания, что потребуют раннего оперативного лечения). Причины , приобретенный: 1.Воспаление крайней плоти и головки полового члена (баланопостит) - отёк крайней плоти и временное уменьшение диаметра её наружного отверстия. 2.Травма - рубец (не способной растягиваться) крайней плоти. 3.В детском возрасте в период активного роста головки и крайней плоти может возникнуть временное или постоянное несоответствие диаметра головки и наружного отверстия крайней плоти. 4.Недостаточность соединительной ткани в организме, что имеет генетическую предрасположенность. 5.Синехии - спайки между головкой полового члена и крайней плотью препятствуют освобождению головки полового члена, являются вариантом нормы у детей до 3-х лет. Очень часто под кожицей просвечивается физиологическая смазка или смегма - это творожистая масса, которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов и часто служит причиной воспалительных процессов. Синехии рекомендуется разводить. Клиника. Определяется сужение крайней плоти, и невозможно обнажить головку полового члена, за счёт формирования рубцового фимоза. Иногда болезненность, дискомфорт при мочеиспускании, под напором мочи раздувается "шарик" на конце полового члена. Бывает, что больному трудно мочиться, приходится тужиться. При этом моча выделяется тонкой струйкой. Гипертрофический фимоз, данное заболевание характеризуется избыточной крайней плотью, её утолщением и потерей эластичности, что затрудняет полное выведение головки полового члена. Осложнение. Частые атаки острого баланопостита (воспаление) приводят к утолщению кожи крайней плоти и прогрессированию рубцового процесса- ущемление головки полового члена – (парафимоз) -резко нарушается кровообращение головки полового члена, проявляющееся резкой болью и посинением. При прогрессировании состояния возможен некроз головки. Затрудняет мочеиспускание- повышается давление в мочевых путях- нарушение мочеиспускания - пиелонефрит, гидронефроз и почечная недостаточность. Постоянное натуживание увеличивает давление и в брюшной полости, из-за чего может появиться грыжа или выпадение прямой кишки. Лечение. Круговое иссечение крайней плоти к разъединение спаек между головкой полового члена и крайней плотью. Баланопостит – промывание хлоргексидином 2-5дней – наблюдение. Ванночки с ромашкой +левомицетиновая мазь на головку ПЧ – 5-7 дней. Парафимоз( ущемление) - немедленное вправление головки под местным наркозом. В поздние сроки – рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти. 3.Послеоперационная эвентрация кишечника Виды: подкожная, полная фиксированная, полная нефиксированная. Причины. Тактика лечения. Эвентрация — это выход внутренних органов через отсутствующий или поврежденный участок брюшной стенки. Проявляется видимым дефектом тканей, выпадением сквозь него абдоминальных органов, локальной и разлитой болезненностью брюшной полости, диспепсией, нарастающей интоксикацией. Диагностируется с помощью физикального осмотра, УЗИ внутренних органов, электроэнтерографии, торакальной рентгенографии. Причины Хир. раневая инфекция. Как осложнение послеоперационного перитонита или возникает на фоне раневых гранулем, сером, гематом, тканевой реакции на шовный материал. Причина расхождения шва- замедление регенерационных процессов, гнойное расплавление тканей с их прорезыванием шовным материалом. - Неправильная предоперационная подготовка, недооценка тяжести состояния пациента, нарушении правил асептики и антисептики. Неполная санация, нерациональное дренирование брюшной полости, неправильное ушивании(редкий/тугой шов). - Повышение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, парез кишечника, метеоризм, рвота, тяжелая икота. -Истощенное состояние пациента. Регенерация тканей замедляется при интоксикациях, низком уровне сывороточного белка, фибрина, нарушении коллагенообразования, атрофии брюшных мышц. -Крайне редко эвентрация является врожденной аномалией. Недоразвитие передней брюшной стенки (гастрошизис), внутриутробный разрыв амниотической оболочки эмбриональной грыжи пупочного канатика. Классификация Подкожная эвентрация (I степ.) Расхождение брюшины, апоневроза, брюшных мышц, однако внутренности удерживаются кожным швом. Возникает на 8-10 сутки после операции. умеренные тупые боли в области шва. Отмечается асимметрия живота и локальная болезненность брюшной стенки. Частичная эвентрация (II степень). Фиксированная. На 9-11 сутки после вмешательства расходятся все слои брюшной стенки. Дно дефекта сформировано внутренними органами, фиксированными к краям раны и брюшине. фебрильная лихорадка, учащение пульса, резкое снижение артериального давления, повышенная потливость, ознобы. Нефиксированные: Полная эвентрация (III степень). Признаки спаечного процесса отсутствуют. После расхождения швов хирургической раны ее свободно заполняют большой сальник, петли тонкого кишечника. Промокание повязки серозным или геморрагическим отделяемым, что говорит о том, что глубокие слои уже разошлись и герметичность брюшной полости нарушена. Истинная эвентрация (IV степень). Внутренности через раневое отверстие выходят за пределы брюшной полости. Наблюдаются частые осложнения и высокая летальность. Полная и истинная- резкое ухудшение состояния. В ране просматриваются внутренние органы. Лечение При неполной постлапаротомической эвентрации допустима консервативная терапия: больного переводят на постельный режим, регулируют функционирование кишечника, назначают антибиотики, инфузионную терапию. При I степени выпадения накладывают плотный бандаж, при II дополнительно санируют рану. Реконструктивную пластику при подкожной эвентрации производят через 2-3 месяца. Вторичные швы для устранения дефекта тканей при частичном выпадении органов накладывают на 6-8 день. При полной и истинной эвентрации вмешательство (устранение эвентрации) выполняют в экстренном порядке с учетом наличия или отсутствия гнойно-воспалительных процессов в послеоперационной ране и брюшной полости: При асептической эвентрации- орошение выпавших органов антибактериальными препаратами с послойным глухим ушиванием брюшной стенки через все слои специальными хирургическими швами. Для уменьшения натяжения и профилактики прорезывания применяют разгрузочную фиксацию с помощью пуговиц, марлевого жгута, трубок из резины. При эвентрации в гнойную рану. Рекомендовано очищение раны от гноя, ее промывание антисептическим раствором, пластика с использованием разгрузочных резиновых трубок. При отсутствии кишечного пареза и перитонита возможна мазевая тампонада раны, накладывание асептической повязки и гипсовой лонгеты, ушивание дефекта после эпителизации. При рецидивной эвентрации. Наиболее эффективна установка аллотрансплантата. С учетом иммунологической активности материалов предпочтительны синтетические эксплантаты, использование твердой мозговой оболочки. Аналогичный подход используется при натяжении краев раны, значительном послеоперационном дефекте абдоминальной стенки. В послеоперационном периоде осуществляется уход за раной, для улучшения регенераторных процессов назначаются антибиотики, иммуностимуляторы, витаминотерапия. Проводится профилактика кишечной непроходимости и перитонита, дезинтоксикационная и противошоковая терапия с введением коллоидных и кристаллоидных растворов для коррекции метаболических нарушений. 4. Задача. Мальчик, 9 лет, 01.09.19 пожаловался на повышение температуры тела до фебрильных цифр, боли в низу живота, размягчение стула, боли при дефекации. 1. Болевой, интоксикационный, абдоминальный 2. ОАК: признаки воспалительного процесса ( лейкоциты и соэ повышены, сдвиг ЛФ влево) ОАМ: без пат изменений Бх: без пат изменений Узи опб: без пат изменений органов; свободная жидкость в брюшной полости, инфильтрат в малом тазу 3. Дифференциальная диагностика. Проводится со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. заболеваниями, при которых в правой подвздошно–паховой области или в малом тазу определяется опухолевидное образование. - Развилось быстро после операции. 4. Аппендикулярный инфильтрат (культи червеобразного отростка) 5. КТ, диагностическая лапароскопия. Консультация хирурга. 6. Неполное удаление червеобразного отростка. Возможно, ненадежное лигирование сосудов. Не соблюдены все рекомендации послеоперационном периоде (не делали физио), рана не зажила. 7. Флегмона культи червеобразного отростка, перетонит. 8. Направить к хирургу, консервативная аб терапия, если состояние не улучшается хир операция, дренирование. 9. Наблюдать больного в стационаре до двух недель. Исключить физ нагрузки, покой. 10. Павловский детский санаторий РБ. (лечебные ванны, климат, грязь, физио). Билет №48 1.Инородные тела дыхательных путей. Клиника, осложнения Диагностика. Лечение. Маршрутизация. Реабилитация Чаще страдают дети первых пяти лет. Причины аспирация инородных тел, нарушение культуры питания и ухода за ребенком, дисфагия, снижение кашлевого рефлекса. Локализация: Трахея 3%, Левый главный бронх 37%, Гортань 2%,Правый главный бронх 58% Клиника ребёнок беспокоен, напуган, внезапная асфиксия, нарастающая гипоксия и цианоз кожных покровов слизистых, «беспричинный приступ кашля;», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникший на фоне приема пищи; -при инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах – экспираторная; -шумное дыхание, свистящее дыхание, остановка дыхания, потеря сознания. -возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей; Диагностика Анамнез: Факт аспирации, Асфиксия, Одышка, Приступообразный кашель, Шумное дыхание, дистанционные хрипы, Подъём температуры Механизм вентиляционных нарушений: 1. Частичная обтурация,2. Вентильная обтурация (эмфизема),3. Полная обтурация (ателектаз) Полное нарушение проходимости бронха инородным телом сопровождается прекращением поступления воздуха в соответствующую часть легкого на вдохе и его выхода на выдохе. Возникает безвоздушная легочная ткань с уменьшением ее в объеме — ателектаз легкого или его части, при котором альвеолы не содержат воздуха и спадаются. Баллотирующие инородные тела трахеи способны вызывать вентильный механизм то в одном, то в другом легком с развитием перемежающейся эмфиземы или ателектазы легких. Физикальные данные: Аускультация, Ослабление дыхания, Хрипы, Перкуссия, Притупление лёгочного звука (ателектаз), Коробочный оттенок лёгочного звука (эмфизема) Косвенные рентгенологические признаки рентгеннегативных инородных тел: Эмфизема или ателектаз, Смещение средостения, Уплощение или высокое стояние купола диафрагмы, Расширение межрёберных промежутков Лечение Ребенка берут на левую руку с опущенной вниз головкой, средним и большим пальцем поддерживая рот приоткрытым; делают 5 достаточно сильных хлопков по спине между лопатками открытой ладонью. Если положительного эффекта нет, ребенка переворачивают лицом вверх, руку кладут на расстояние ширины пальца выше основания мечевидного отростка и делают до 5 резких толчков в эту точку. У детей старше 2-3 лет удалить инородное тело можно, используя прием Геймлиха: толчки в подложечную область. Эндоскопическое (бронхоскопия, удаление инородного тела), Оперативное (бронхотомия). Эндоскоп Фриделя. Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его. Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. ИТ вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показания: фиксированные или вколоченные ИТ, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении). Видеобронхоскопия устанавливает наличие деформации устьев бронхов, степень эндобронхита, состояние слизистой (цвет, выраженность складок и сосудистого рисунка), характер и локализацию мокроты |