История болезни госпитальная педиатрия. история болезни госпитальная педиатрия. Жалобы Жалобы на наличие крови в моче, боль в животе ноющего характера, боли разлитые, не интенсивные, без точной локализации. Анамнез заболевания
 Скачать 31.34 Kb.
|
|
Жалобы Жалобы на наличие крови в моче, боль в животе ноющего характера, боли разлитые, не интенсивные, без точной локализации. Анамнез заболевания В апреле 2019 года перенес геморрагический васкулит с кожно-суставным синдромом 2 степени активности (через 10 дней после перенесенной ангины). Тогда и появились жалобы на боли и отёчность голеностопных суставов, сыпь на разгибательной поверхности, в вечернее время подъем температуры до 37,5оС. Обратились к участковому врачу по месту жительства (на данный момент проживал в Мурманской области), был госпитализирован в детское отделение. Проведена соответствующая терапия (антикоагулянты – гепарин п/к, антиагрегантные средства - дипиридамол, антигистаминные препараты - супрастин) выписан через 10 дней с положительной динамикой – купирование кожно-суставных проявлений. Дома препараты не принимал, диетотерапия не поводилась. Ухудшение через 14 дней в виде появления болей в животе, не локализованного характера, рецидива кожного синдрома аналогично предыдущему. Госпитализирован в то же отделение, проведена терапия по предыдущее схеме: фрагмин 1000 ЕД х 2 раза в день 14 дней, курантил 25 мг х 4 раза в день – 14 дней, супрастин ½ таб х 3 раза в день – 14 дней. Назначена диета №5 Г. Данные явления купированы, выписан домой на 14 сутки. Переехал в Курскую область, при контроле мочи в плановом порядке стали отмечаться явления гематурии от 10-15 до большого кол. в поле зрения (в течение 3-х мес. рецидивировали и самостоятельно купировались) при контроле в разных лабораториях). Наблюдался участковым педиатром, поставлен диагноз: дисметаболической нефропатии, осмотрен нефрологом ОДКБ, рекомендована срочная госпитализация в отделение нефрологии. Мать от госпитализации отказалась, ночью 10 апреля 2020 года появился абдоминальный синдром, в связи с чем, машиной СМП доставлен в отделение нефрологии ОДКБ. Анамнез жизни Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины; роды срочные. Вес при рождении 3450 г., длина 52 см, окружность головы 36см., окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 3 мес. Переболела ветряной оспой в 4 года. Данные объективного исследования Состояние средней степени тяжести. В сознание, ориентируется в пространстве. Положение тела активное. Рост 138 см, вес 35 кг. Температура тела 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1-2 степени, рыхлые, лакуны расширены. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет, тургор тканей нормальный. Температура тела 36,5оС. Лимфотические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита удовлетворительно. тонус мышц сохранен. Мышечный тонус нормальны. Нарушений развития костного скелета, осанки нет. Наличие патологических искривлений не отмечается. Изменения конфигурации сустава и болезненности нет. Утолщения концевых фаланг в виде «Барабанных палочек» нет. Система органов дыхания Дыхание свободное, через нос. Одышки нет. Грудная клетка обычной формы. Тип дыхания брюшной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудной клетки болезненности нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии легочной звук ясный, легочный над симметричными участками грудной клетки. Высота стояния верхушек легких 2 см справа и 2,5 см слева. Нижние границы легких: по среднеключичной линии справа VII ребра; слева IX ребра; По лопаточной линии: справа IX ребра; слева X ребро; При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-20 в минуту. Бронхофония сохранена. Крепитация и шум трения плевры отсутствует. Сердечно-сосудистая система Патологической пульсации артерий и вен шеи не выявлено. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от сердечно-ключичной линии. Сердечного толчка нет. Границы относительной сердечной тупости: левая- по левой сердечно-ключичной линии, правая- у правого края грудины, верхняя- 3 ребро. Аускультативно-тоны сердца чистые, ритм правильный. Шум трения перикарда не прослушивается. Артериальное давление- 106/68 мм.рт.ст. Пульс на лучевых артериях: ЧСС 70 в мин, ритмичный, среднего напряжения, нормального характера, синхронный на обеих руках. Пульс на бедренной артерии и на артериях тыла стопы пальпируется. Система органов пищеварения Язык чистый, розового цвета. Глотка розовая. Слюнные железы развиты удовлетворительно, не пальпируется. Запаха из-за рта нет. Губы розовые, влажные. Высыпаний, изъявлений, трещин, пузырей нет. Слизистые оболочки полости рта бледные, чистые. Живот обычной формы. Мягкий, при пальпации умеренно болезненный над всей поверхностью. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника аускультативно определяется. Глубокая пальпация живота затруднена из-за болезненности над всей поверхностью. Стул оформленный, черного цвета. Печень и желчевыводящие пути. Печень у края реберной дуги. Границы по Курлову: правая среднеключичная линия 8 см, правая срединная линия 7 см, левая реберная дуга 6 см. Пузырные симптомы отрицательные. При пальпации в точках Шоффара, Яновера, Мейо-Робсона, Дежардена, Кача болезненности нет. Селезенка пальпируется в левой подреберной области. Система органов мочеобразования и выделения Почки не увеличены, безболезненны при пальпации. Мочевой пузырь на 2 см выступает над лоном. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Половые органы сформированы по мужскому типу. Вторичных половых признаков нет. Нервная система Поведение адекватное. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Судорог нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Реакция зрачков на свет и конвергенцию сохранена. Сон удовлетворительный. Предварительный диагноз D69.0 Аллергическая пурпура. Смешанная форма (абдоминальный почечный синдром), среднетяжелая степень, хроническое рецидивирующее течение. Диагноз поставлен на основании жалоб на гематурию, боль в животе ноющего характера, разлитые, не интенсивные, не имеющие точной локализации. На основании данных анамнеза заболевания: В апреле 2019 года перенес геморрагический васкулит с кожно-суставным синдромом 2 степени активности (через 10 дней после перенесенной ангины). Тогда и появились жалобы на боли и отёчность голеностопных суставов, сыпь на разгибательной поверхности, в вечернее время подъем температуры до 37,5оС. После терапии симптомы купировались, но потом возникли вновь. С сентября появились явления гематурии, был поставлен диагноз дисметаболической нефропатии, рекомендована госпитализация, от которой родители ребенка отказались. После появления абдоминального синдрома ребенок был госпитализирован. На основании данных объективного осмотра: живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный по всей поверхности. Мочится свободно, безболезненно. Стул оформленный, черного цвета. План обследования 1) ОАК; 2) ОАМ; 3) Биохимический анализ крови; 4) Реакция кала на скрытую кровь; 5) Время свертывания крови по Ли-Уайту, время кровотечения по Дьюку; 6) Коагулограмма; 7) Антистрептолизин; 8) Иммунограмма; 9) Ат к H.pylory; 10) Кал на яйца глист, соскоб на энтеробиоз; 11) Проба по Зимницкому; 12) УЗИ почек и органов брюшной полости; Результаты лабораторных исследований:
Клинический диагноз D69.0 Аллергическая пурпура. Смешанная форма (абдоминальный почечный синдром), среднетяжелая степень, хроническое рецидивирующее течение. Диагноз поставлен на основании жалоб на гематурию, боль в животе ноющего характера, разлитые, не интенсивные, не имеющие точной локализации. На основании данных анамнеза заболевания: В апреле 2019 года перенес геморрагический васкулит с кожно-суставным синдромом 2 степени активности (через 10 дней после перенесенной ангины). Тогда и появились жалобы на боли и отёчность голеностопных суставов, сыпь на разгибательной поверхности, в вечернее время подъем температуры до 37,5оС. После терапии симптомы купировались, но потом возникли вновь. С сентября появились явления гематурии, был поставлен диагноз дисметаболической нефропатии, рекомендована госпитализация, от которой родители ребенка отказались. После появления абдоминального синдрома ребенок был госпитализирован. На основании данных объективного осмотра: живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный по всей поверхности. Мочится свободно, безболезненно. Стул оформленный, черного цвета. Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику нужно проводить с заболеваниями для которых свойственна геморрагическая пурпура: инфекциями (инфекционный эндокардит, менингококцемия), другими ревматическими заболеваниями, хроническим активным гепатитом, опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями. Наличие мелкой (петехиальной) сыпи может вызвать подозрение на тромбоцитопеническую пурпуру, но для болезни Шенлейна-Геноха характерна типичная локализация сыпи (на ягодицах, нижних конечностях), но при этом не бывает тромбоцитопении. Абдоминальный синдром при гемморрагическом васкулите нужно отличать от заболеваний, которые протекают картиной острого живота, в том числе острого аппендицита, прободной язвы желудка, иерсиниоза, кишечной непроходимостью, неспецифического язвенного колита. Для болезни Шенлейна-Геноха характерно схваткообразные боли, на высоте которых которых появляются кровавая рвота и мелена, и сопутствующие изменения кожи, суставной синдром. При преобладании желудочно-кишечных симптомов клиническая картина может напоминать картину острога живота, нужно помнить о геморрагическом васкулите и искать сопутствующие высыпания, нефрит или артрит. При тяжелом поражении почек может возникнуть предположение об остром гломерулонефрите. Если больной страдает хроническим заболеванием почек, нужно выяснить не было ли у него геморрагического васкулита. Почечные формы нужно дифференцировать с IgA-нефропатией, протекающей с рецидивами макрогематурии. Лечение 1) Немедикаментозное лечение: Диета №7: неспецифическая гипоаллергенная диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. Лечебная физкультура проводиться с индивидуальными возможностями больного. В период обострения следует ограничить двигательный режим ребенка, исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце. 2) Медикаментозное лечение: Антикоагулянты прямого действия и антиагреганты. Применяют нефракционированный гепарин (D) в дозе 100-250 ЕД/кг/сут под контролем АЧТВ. Дипиридамол (D) в дозе 5 мг/кг/сут, разделить на 2-3 приема в течение 4-8 недель с постепенной отменой. Глюкокортикостероиды: применяют при тяжелом течении заболевания с поражением ЖКТ и кровотечением. Назначают преднизолон (А) per os в дозе 0,7-1,5 мг/кг/сут в течение 45-60 дней с последующим снижением дозы до поддерживающий-0,2-0,3 мг/кг/сут. Дневник 26.02.2021: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистой оболочки бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. АД 115/65 мм.рт.сл. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный над всей поверхностью. Стул оформленный, черного цвета. Мочеиспускание не нарушено. Назначена антикоагулянтная терапия и лечение ГКС. 1.03.2021: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистой оболочки бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 18 в мин. АД 110/70 мм.рт.сл. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный над всей поверхностью. Стул оформленный, черного цвета. Мочеиспускание не нарушено. Назначена антикоагулянтная терапия и лечение ГКС. 15.03.2021: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистой оболочки бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. АД 115/65 мм.рт.сл. Живот при пальпации мягкий, без болезненный. Стул оформленный, без особенностей. Мочеиспускание не нарушено. Назначенное лечение подобранно правильно, динамика положительная. Эпикриз Основной диагноз: D69.0 Аллергическая пурпура. Смешанная форма (абдоминальный почечный синдром), среднетяжелая степень, хроническое рецидивирующее течение. Мальчик 8 лет поступил в отделение ОДКБ с жалобами на наличие крови в моче, боли в животе ноющего характера, разлитые, не интенсивные, без точной локализации. Из анамнеза болезни известно, что в апреле 2019 года перенес геморрагический васкулит с кожно-суставным синдромом, 2 степени активности (через 10 дней после перенесенной ангины). Тогда и появились жалобы на боли и отёчность голеностопных суставов, сыпь на разгибательной поверхности, в вечернее время подъем температуры до 37,5оС. После терапии симптомы купировались, но потом возникли вновь. С сентября появились явления гематурии, был поставлен диагноз дисметаболической нефропатии, рекомендована госпитализация, от которой родители ребенка отказались. После появления абдоминального синдрома ребенок был госпитализирован. Проведена соответствующая терапия (антикоагулянты – гепарин п/к, антиагрегантные средства - дипиридамол, антигистаминные препараты - супрастин) выписан через 10 дней с положительной динамикой – купирование кожно-суставных проявлений. Дома препараты не принимал, диетотерапия не поводилась. Ухудшение через 14 дней в виде появления болей в животе, не локализованного характера, рецидива кожного синдрома аналогично предыдущему. Госпитализирован в то же отделение, проведена терапия по предыдущее схеме: фрагмин 1000 ЕД х 2 раза в день 14 дней, курантил 25 мг х 4 раза в день – 14 дней, супрастин ½ таб х 3 раза в день – 14 дней. Назначена диета №5 Г. Данные явления купированы, выписан домой на 14 сутки. Переехал в Курскую область, при контроле мочи в плановом порядке стали отмечаться явления гематурии от 10-15 до большого кол. в поле зрения (в течение 3-х мес. рецидивировали и самостоятельно купировались? при контроле в разных лабораториях). Наблюдался участковым педиатром, поставлен диагноз: дисметаболической нефропатии, осмотрен нефрологом ОДКБ, рекомендована срочная госпитализация в отделение нефрологии. Мать от госпитализации отказалась, ночью 10 апреля 2020 года появился абдоминальный синдром, в связи с чем, машиной СМП доставлен в отделение нефрологии ОДКБ. Из анамнеза жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины; роды срочные. Вес при рождении 3450 г., длина 52 см, окружность головы 36см., окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 3 мес. Переболела ветряной оспой в 4 года. Результаты лабораторных исследований: 1) ОАК-умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилией. 2) ОАМ-гиперстенурия, гематурия, протеинурия. 3) Реакция кала на скрытую кровь- положительная. Признаки гиперкоагуляции, повышенный антистрептилизин-О. Было назначено лечение: 1) Немедикаментозное лечение: Диета №7: неспецифическая гипоаллергенная диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза. Лечебная физкультура проводиться с индивидуальными возможностями больного. В период обострения следует ограничить двигательный режим ребенка, исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце. 2) Медикаментозное лечение: Антикоагулянты прямого действия и антиагреганты. Применяют нефракционированный гепарин (D) в дозе 100-250 ЕД/кг/сут под контролем АЧТВ. Дипиридамол (D) в дозе 5 мг/кг/сут, разделить на 2-3 приема в течение 4-8 недель с постепенной отменой. Глюкокортикостероиды: применяют при тяжелом течении заболевания с поражением ЖКТ и кровотечением. Назначают преднизолон (А) per os в дозе 0,7-1,5 мг/кг/сут в течение 45-60 дней с последующим снижением дозы до поддерживающий-0,2-0,3 мг/кг/сут. |