Билет 41 Особенности онкологии детского возраста. Организация выявления опухолей, методы диагностики, тактика педиатра. Принципы лечения. Маршрутизация. (Пк5) (пк6) (пк8). (Пк9)
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
ЗАДАЧА Мальчик, 16 лет, обратился 01.09.20 в приёмное отделение городской больницы с жалобами на постоянные боли в животе, многократную рвоту, слабость, вялость, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Из анамнеза известно, что ребёнок заболел остро, 30.08.20, когда впервые появились боли в животе постоянного характера, после дня рождения друга, где ребёнок допустил погрешности в диете. Была 3-кратная рвота, не принесшая облегчения, и повышение температуры тела до 37,8. Самостоятельно принимал пенталгин, смекту, но-шпу – без значимого эффекта. По ночам спит плохо, просыпается от болей. На фоне безуспешности самостоятельного лечения обратился за медицинской помощью 31.08.20, был осмотрен хирургом, лейкоцитоз – 15*109/л, отпущен домой с диагнозом «Острый гастродуоденит. Острый панкреатит.» и рекомендациями дообследования и лечения у гастроэнтеролога по месту жительства; назначена симптоматическая терапия. На фоне назначенной терапии спазмолитиками, ферментными препаратами и соблюдения диеты динамика отрицательная. Повторно обратился за медицинской помощью, доставлен СМП в ГКБ. Объективно: состояние ребёнка тяжелое, вялый, сознание ясное, положение вынужденное, лёжа, при двиджениях щадит живот. Кожные покровы сухие, тёплые, чистые, бледные. Видимые слизистые чистые, розовые, суховаты. Язык сухой, густо обложен белым налётом. Зев спокоен, миндалины увеличены, налётов нет. Дыхание с участием крыльев носа, самостоятельное, через естественные дыхательные пути, симметрично проводится по всем лёгочным полям, аускультативно жёсткое; хрипов не выслушивается. ЧДД= 26 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный; ЧСС= 118. Живот вздут, напряжён во всех отделах, резко болезненный при пальпации во всех отделах. Отчётливо определяются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартоломью-Михельсона, Ситковского. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул самостоятельный, размягчен, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное. ОАК: Лейкоциты - 26*109/л; Эритроциты – 4,3*1012/л; Hb – 115 г/л; Ht – 42%; СОЭ – 35 мм/ч; Лейкоформула: юные – 55, палочкоядерные – 26, сегментоядерные – 1, лимфоциты – 15, эозинофилы – 2, моноциты - 1. ОАМ: Светло-жёлтая, прозрачная, Удельный вес – 1025, pH – 6,0; Белок – 0,12%; Эпителий плоский – 2-2-1 в п.з., Лейкоциты – 3-4-2 в п.з. БХАК: Общий белок – 58 г/л; АлАТ – 54 ЕД/л; АсАТ – 60 ЕД/л; K+ - 3,0 ммоль/л; Cl- – 98 ммоль/л; Na+ – 127 ммоль/л. УЗИ ОБП: Повышенный пневматоз кишечника. Во всех отделах брюшной полости большое количество жидкости со взвесью. Печень гиперэхогенна, толщина правой доли 190мм, левой – 135мм. Внепечёночные желчные пути прослеживаются на всём протяжении, без уплотнений и акустической тени. Селезёнка 190*120 мм, неоднородной гиперэхогенной структуры. Почки структурные, расположены типично, признаков расширения чашечно-лоханочной системы нет. Мочевой пузырь не наполнен, остаточной мочи нет. Поджелудочная железа не визуализируется (перекрыта газами). 1.Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром. (ПК-6). Болевой - ведущий, перитонеальный, интоксикационный 2.Оцените результаты дополнительных методов исследования. (ПК-5). Лейкоцитоз, соэ высокий, смещение лейкоформулы влево, узи – наличие экссудата 3.Проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6). Гастродуоденит, панкреатит, холецистит 4.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз в соответствии с современной классификацией. (ПК-6). Острый аппендицит, ап. Перитонит, атипичное расположение отростка 5.Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо провести данному ребенку? Консультация каких специалистов необходима? (ПК-5). повторная консультация хирурга , Диагностическая лапаротомия 6.Этиология и патогенез основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка. Перитонит – причина - воспаление в брюшной полости, недостаточная санация. При гнойном перитоните грамотрицательные и анаэробные бактерии, включая флору кишечника, поступают в брюшную полость. Эндотоксины, произведенные грамотрицательными бактериями, приводят к выбросу цитокинов, которые вызывают клеточные и гуморальные каскады, заканчивающиеся клеточным повреждением 7.Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании, исход? (ПК-5). Перфорация, абсцесс Пилефлебит, сепсис. Благоприятный прогноз 8. Алгоритм лечения: тактика участкового педиатра, хирурга ЦРБ, РДКБ, выбор метода лечения. (ПК-5). (ПК-6). Отправляем в РДКБ. Лечение — только в условиях стационара,аппендэктомия, антибиотики широкого спектра действия или препараты фторхинолонового ряда до 30 мин до опперации. Инфузионно-детоксикационная терапия осуществляется в объеме, соответствующем тяжести состояния пациента 9.План диспансерного наблюдения и реабилитации. (ПК-9). Реабилитация - Эффективное купирование боли, гидратация. Наблюдение у педиатра после выписки из стационара После операции по поводу острого аппендицита рекомендовано наблюдение детского хирурга в течение 1 месяца. Девочкам, оперированным по поводу аппендицита, осложненного воспалением в малом тазу, рекомендовано наблюдение детского гинеколога 10.Санаторно-курортное лечение в санаториях Башкортостана при данной патологии. (ПК-9) санаторий-яктыкуль (грязь, климат, лечебные ванны) Билет № 46 1. Опухоли почек у детей. Нефробластома. Нейроэпителиальные опухоли. Виды, частота, клиника, диагностика. Принципы лечения, прогноз. Маршрутизация. Опухоль Вильмса – это высокозлокачественное новообразование, поражающее паренхиму почек. Развивается у детей раннего возраста. Клиника: На начальных стадиях: слабость, вялость, ухудшение аппетита, снижение веса, незначительное повышение температуры. В анализе периферической крови определяются повышение СОЭ и умеренная анемия. Достаточно крупные неоплазии прощупываются через переднюю брюшную стенку. Возможна асимметрия живота. При больших новообразованиях могут возникать явления кишечной непроходимости. Наблюдаются затруднения дыхания, обусловленные сдавлением органов грудной клетки. При пальпации определяется безболезненный подвижный (на 1 и 2 стадии) либо неподвижный (на 3 и 4 стадиях), плотный, обычно гладкий узел. Диагностика Диагноз выставляют врачи-онкоурологи. Назначают анализ периферической крови, общий анализ мочи, анализ крови на онкомаркеры и функциональные почечные пробы. Проводят экскреторную урографию для оценки состояния чашечно-лоханочной системы. Выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки, позволяющую выявлять смещение средостения, повышение уровня диафрагмы и вторичные очаги в легких. Больных направляют на УЗИ забрюшинного пространства, УЗИ брюшной полости, КТ забрюшинного пространства, КТ почек, МРТ почек и другие исследования. Лечение опухоли Вильмса Лечение комбинированное, включает в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. Пациентам в возрасте до года операцию проводят без предшествующей химиотерапии. Детям старше 1 года назначают предоперационную химиотерапию в течение 1-2 месяцев. В ходе оперативного вмешательства осуществляют ревизию обеих почек. В настоящее время предпочтение обычно отдают органосохраняющим операциям в сочетании с предоперационной полихимиотерапией, послеоперационной химио- и радиотерапией. Иссекают парааортальные и брыжеечные лимфатические узлы. Проводят гистологическое исследование ткани опухоли и лимфатических узлов для уточнения диагноза и более точной оценки распространенности процесса. При неоперабельных новообразованиях назначают паллиативное лечение: химиотерапию, лучевую терапию, симптоматическую терапию. Нейроэпителиальные опухоли. Виды: 1. Астроцитарные : - Астроцитома. - Астробластома. 2. Олигодендроглиальные: - Олигодендроглиома. - Олигодендроглиобластома. 3. Эпендимарные: - Эпендимома. - Эпендимобластома. 4.Cосудистого сплетения -Хориодпапиллома. -Хориоидкарцинома 5.Нейрональные: - Ганглионеврома. - Ганглинейробластома. 6. Низкодифференцированные и эмбриональные: - Медуллобластома. - Нейробластома. - Глиобластома. Нейроэпителиальные опухоли возникают из глиального компонента мозга. Большая часть опухолей представлена астроцитомами и олигодендроглиомами. Существуют смешанные типы. Эпендимомы сравнительно редки и, как правило, встречаются чаще у детей. Все опухоли ЦНС имеют злокачественное клиническое поведение. Они характеризуются общемозговой (головная боль, рвота, судороги) и очаговой симптоматикой (атаксия, нистагм), зависящей от локализации опухоли. Большинство опухолей являются глиомами. Незрелые глиомы могут метастазировать по ликвору в пределах ЦНС. Жалобы и анамнез: Жалобы на головную боль, сонливость, тошноту, рвоту, увеличение размеров черепа, нарушение зрения, судороги, вынужденное положение головы, отставание в физическом и психическом развитии. Физикальные обследование: осмотр общего состояния (выявление симптомов).  Лечение хирургическое с подключением лучевой терапии. Немедикаментозное лечение: -режим постельный. -диета по тяжести состояния пациента: стол №11, стол №1Б, стол №5П (с исключением острых, жирных, жареных блюд, в то же время, обогащенная белком). Медикаментозное лечение (по показаниям, в зависимости от степени тяжести заболевания): -Противосудорожная (карбамазепин, депакин, конвулекс, фенобарбитал), -Противоотечная (маннитол, дексаметазон, фуросемид, альбумин человека), -анальгезирующая терапия (парацетамол, ибуфен,кетопрофен, трамадол, морфин), -заместительная терапия (эритроцитарная взвесь, тромбоконцентрат, плазма свежезамороженная, альбумин человека 10% и 20%). 2. Травма коленного сустава. Гемартрозы. Диагностика. Врачебная тактика. Виды операций. Повреждения коленного сустава представляют собой достаточно разнородную группу травм, в которую входят переломы надколенника, надрывы и разрывы связок, гемартроз и разрывы менисков. Причиной повреждений обычно становится падение или прямой удар. Гемартроз Гемартроз возникает при всех повреждениях коленного сустава. Однако в качестве основного этот диагноз выставляется при наиболее легких травмах, когда кровь изливается в сустав из синовиальной оболочки или фиброзной части капсулы, частично поврежденных в результате удара, скручивания или падения. Ребенок жалуется на боль. Сустав увеличивается в объеме, его контуры сглаживаются, выявляется баллотирование надколенника. При значительном скоплении крови наблюдается выбухание по обеим переднебоковым поверхностям сустава. Возможно ощущение распирания. В отдельных случаях отмечается повышение температуры. Детский травматолог проводит тщательный осмотр для исключения других, более тяжелых повреждений. Выполняется рентгенография коленного сустава. При необходимости ребенка направляют на МРТ, КТ или артроскопию. Программа лечения включает в себя пункции, наложение гипсовой лонгеты и УВЧ. Осмотр проводят через каждые 1-2 дня, при повторном скоплении крови снова делают пункцию. Как правило, требуется не более 1-2, реже 3 пункции. Гипс обычно снимают через 6-7 дней. Повреждения менисков Обычно травма возникает при резком вращении голени кнутри (разрыв наружного мениска) или кнаружи (разрыв внутреннего мениска). В первые 2-3 недели после травмы сустав отечен, в нем определяется жидкость. Ребенка беспокоит разлитая боль, но четко указать точку максимальной болезненности он не может. В этом периоде повреждения мениска очень трудно диагностировать из-за общих признаков неспецифического посттравматического воспаления. Единственным достоверным способом подтвердить диагноз является артроскопия, однако, это достаточно серьезное вмешательство, поэтому детей на такое исследование направляют только при наличии яркой клинической картины (большом количестве крови в суставе, сильной боли, затруднении опоры на ногу). Лечение на этом этапе заключается в наложении лонгеты и пункциях сустава. Переломы надколенника При повреждениях без смещения выполняется пункция коленного сустава, накладывается гипс. При расхождении отломков показано хирургическое лечение – шов надколенника. Операция проводится в стационаре, затем ребенку накладывают гипс и назначают физиолечение. Сустав регулярно осматривают, при необходимости удаляют скопившуюся кровь. УВЧ назначают со второго дня. Занятия ЛФК начинают после снятия гипса. Вывих надколенника При повреждении связки рекомендуется ее сшивание для предупреждения повторных вывихов. Операция проводится чрескожно с использованием артроскопа. Иглу вкалывают через кожу, под контролем артроскопа вводят в полость сустава, а затем направляют обратно, подводя под кожей к месту вкола. Обычно для восстановления целостности связки достаточно 2-3 швов. Затем накладывают гипс. В послеоперационном периоде колено регулярно осматривают, при скоплении крови выполняют пункции. Назначают УВЧ. После снятия гипса приступают к занятиям ЛФК. При разрыве мениска и повреждении суставного хряща применяются такие виды операции: 1. Другая артротомия колена; 2. Артроскопия колена (во время операции могут быть использованы фиксаторы для шва для мениска, набор для мозаичной хондропластики, COR); 3. Пересечение суставной капсулы, связки или хряща колена; 4. Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости; 5. Другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава колена; 3. Доброкачественные и злокачественные опухоли легких. Клиника. Маршрутизация. Доброкачественные опухоли легких Аденома бронха – железистая опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки бронхов. Рост аденомы со временем вызывает атрофию, а иногда изъязвление слизистой оболочки бронха. Аденомы имеют склонность к малигнизации. Гамартомы – наиболее частые периферические доброкачественные опухоли легких (60-65%) с локализацией в передних сегментах. Растут гамартомы либо внутрилегочно (в толщу легочной ткани), либо субплеврально, поверхностно. Обычно гамартомы имеют округлую форму с гладкой поверхностью, четко отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы. Гамартомы отличаются медленным ростом и бессимптомным течением. Папиллома – опухоль, состоящая из соединительнотканной стромы с множественными сосочковидными выростами, снаружи покрытыми метаплазированным или кубическим эпителием. Папилломы развиваются преимущественно в крупных бронхах, растут эндобронхиально, иногда обтурируя просвет бронха целиком. Фиброма легких – опухоль d – 2-3 см, исходящая из соединительной ткани. Фибромы легких одинаково часто поражают оба легких и могут достигать гигантского размера в половину грудной клетки. Фибромы могут локализоваться центрально (в крупных бронхах) и на периферических участках легкого. Мелкоклеточный рак – самый агрессивный и опасный, имеет склонность к быстрому росту и метастазированию, его возникновение в основном обусловлено курением. Немелкоклеточный (крупноклеточный) рак характеризуется более благоприятным течением: аденокарцинома – рост опухоли медленный, однако быстро метастазирует; плоскоклеточный рак – ему присущи медленный рост и более низкая частота появления ранних метастазов; недифференцированный рак – характеризуется более злокачественным течением среди всех подвидов. Симптомы рака легкого у ребенка Общие симптомы: -слабость; -снижение работоспособности; -быстрая утомляемость; -повышенное потоотделение; -беспричинные подъемы температуры тела (температура тела может держаться постоянно длительное время на невысоких цифрах (около 37° С) с периодическим подъемом до 38° С и выше); -снижение массы тела; -снижение аппетита. Симптомы со стороны органов дыхания: -кашель – мучительный, надсадный, сухой или с выделением мокроты; кровохарканье – от прожилок крови в мокроте до значительного легочного кровотечения; -одышка – нарастает по мере прогрессирования процесса в легких; -боль, тяжесть в грудной клетке; боль может отдавать в шею, плечо, руку, спину, усиливаться при кашле. Диагностика рака легкого у ребенка Общий анализ крови – увеличение СОЭ Рентгенография органов грудной клетки – позволяет выявить изменения в легких. Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть состояние бронхов изнутри с помощью специального прибора (бронхоскоп), вводимого в бронхи. Во время исследования можно обнаружить опухоль и взять ее биопсию. Биопсия – получение небольшого кусочка пораженной ткани для исследования ее клеточного состава. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – метод применяется для обнаружения как самой опухоли, так и метастазов (новые очаги опухоли). В организм человека вводят специальный препарат, меченный позитрон-излучающими радиоизотопами. Препарат имеет свойство накапливаться в очагах опухоли (в первичном очаге и метастазах). С помощью специального аппарата (сканера) отслеживают накопление препарата в разных участках организма. Анализ крови на онкомаркеры Возможна также консультация детского пульмонолога, педиатра. Лечение рака легкого у ребенка Хирургическое лечение (удаление легкого или его части, в которой расположена опухоль). Химиотерапия – использования противопухолевых препаратов, направленных на прекращение размножения клеток опухоли. Лучевая терапия – облучение опухоли для уменьшения ее размеров и торможения дальнейшего роста. Комбинация вышеперечисленных методов. Терапия, направленная на уменьшение симптомов заболевания: бронхолитические средства (расширяющие бронх) – направлены на борьбу с одышкой; муколитические средства (разжижают мокроту) – при наличии вязкой мокроты в бронхах; противокашлевые препараты (средства, подавляющие кашель) – назначаются при сильном сухом кашле; обезболивающие средства – при сильной боли в грудной клетке; кровоостанавливабщие препараты – при выраженном кровохарканье, развитии легочного кровотечения; антибиотики – при присоединении инфекционного процесса (пневмония – воспаление легких). |